CASE REPORTCASE REPORTCASE REPORTCASE REPORTCASE REPORTCASE REPORT

1. CME SẢN PHỤ KHOA
TMMC
CHỦ ĐỀ: KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI
Ths. BS Nguyễn Thị Chiêu Đoan

2. TỔNG QUAN
• Mổ lấy thai (MLT) là một trong những loại phẫu thuật được
thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới.
• Tỷ lệ MLT có xu hướng gia tăng trên toàn cầu, chiếm khoảng
21% tổng số trường hợp sinh.
• Một trong những biến chứng dài hạn của MLT là sự khiếm
khuyết không hồi phục trong cơ tử cung, thường được gọi là
khuyết sẹo MLT.

3. Định nghĩa
Yếu tố nguy cơ
Phân loại
Chẩn đoán
Điều trị

4. ĐỊNH NGHĨA VÀ DANH PHÁP
ĐỊNH NGHĨA:
Một chỗ khuyết trong cơ tử cung với bề dày ít nhất 2 mm tại
vị trí sẹo MLT được đánh giá qua siêu âm đường âm đạo.
•Mất liên tục cơ TC tại vị trí sẹo MLT
•Tam giác echo trống thành trước cơ TC => “Hốc” (niche)
•Khuyết sẹo mổ lấy thai được định nghĩa là ngách sẹo sâu
ít nhất 2mm tại vị trí sẹo mổ lấy thai.
•Biến chứng Sản khoa - Phụ khoa
DANH PHÁP:
Từ tháng 11/2021 đến tháng 05/2022, các tác giả đã thực hiện một
nghiên cứu eDelphi với mục đích đạt được sự đồng thuận và thống nhất
về tiêu chuẩn chẩn đoán và danh pháp cho tình trạng này.
Thuật ngữ được lựa chọn để mô tả một hốc gây triệu chứng lâm sàng là
BỆNH LÝ SẸO MỔ LẤY THAI (𝗖𝗲𝘀𝗮𝗿𝗲𝗮𝗻 𝗦𝗰𝗮𝗿 𝗗𝗶𝘀𝗼𝗿𝗱𝗲𝗿 - 𝗖𝗦𝗗𝗶)

5. YẾU TỐ NGUY CƠ
• Kỹ thuật khâu cơ TC
• Thành lập đoạn dưới / vị trí rạch cơ TC
• Sự lành vết thương
• Yếu tố khác: BMI, đái tháo đường

6. KĨ THUẬT KHÂU CƠ
Allornuvor và cs, 2013:
Kĩ thuật khâu gây thiếu máu và dùng chỉ khâu tan chậm nhất có thể là
yếu tố quan trọng gây hở sẹo mổ lấy thai cũ
Yazicioglu (2006):
Phân tích 2 KT khâu (98 BN) :
• Toàn bộ bề dày, cả niêm mạc
• Toàn bộ bề dày, chừa niêm mạc
KQ: KT lấy luôn niêm mạc ít bị hở khuyết
Khâu cơ TC một lớp có thể không bảo đảm sự khép tốt 2 mép vết rạch
Yazicioglu F. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 124:32–36

7. ĐOẠN DƯỚI TỬ CUNG
Hayakawa (2006)
Bất thường sẹo tăng 2 lần ở TC gập sau:
• Điểm gập TC nằm ngang mức lỗ trong
• Đoạn dưới TC nằm dưới tác động chịu lực căng
• Căng dãn và giảm tưới máu mô
chậm lành sẹo
Nguy cơ tạo hốc sẹo tăng:
• Ngôi thai xuống sâu đoạn dưới TC
• Cổ TC ≥ 5cm
• GĐ hoạt động ≥ 5giờ
Hayakawa H. et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85:429 – 434

8. SỰ HÌNH THÀNH HỐC
Thurmond (2004):
1.Cơ tử cung quanh sẹo co bóp kém => tích tụ máu cũ
2. Mạch máu dưới lớp cơ dãn nở nhiều, nội mạc mỏng
 Tụ máu kinh nhanh
 Hình ảnh hốc dịch
Thurmond AS, et al. J Ultrasound Med 1999; 18: 13–16.

9. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC
Tuổi mẹ
Đa thai
Số lần sinh
Nhau tiền đạo
Đường mổ
Máu mất trong mổ
Tiểu cầu/ HGB/ HCT
Trọng lượng thai
Phương pháp vô cảm
Thời gian mở bụng
Thurmond AS, et al. J Ultrasound Med 1999; 18: 13–16.

10. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC
Tuổi mẹ
Đa thai
Số lần sinh
Nhau tiền đạo
Đường mổ
Máu mất trong mổ
Tiểu cầu/ HGB/ HCT
Trọng lượng thai
Phương pháp vô cảm
Thời gian mở bụng

11. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tối thiểu 3 chu kỳ kinh sau mổ lấy thai trước
khi được chẩn đoán
93.5%
Chưa mãn kinh 100%
Than phiền về các triệu chứng của hốc sau
khi mổ lấy thai hoặc các triệu chứng trên nặng
hơn sau MLT
80.6%
Bệnh nhân có thể được chữa khỏi các triệu
chứng (không có nghĩa tất cả các trường hợp
có triệu chứng đều cần điều trị)
87.1%
Khuyết sẹo mổ lấy thai chẩn đoán dựa trên triệu chứng khi
thỏa các tiêu chuẩn sau

13. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Có thể chẩn đoán CSDi khi bệnh nhân có ít nhất 1 triệu chứng
chính hoặc 2 triệu chứng phụ kết hợp với siêu âm đường âm
đạo phát hiện một hốc trong sẹo MLT với bề dày > 2mm.
Các triệu chứng chính: ra máu
lượng ít sau kỳ kinh, đau khi xuất
huyết tử cung bất thường, những
vấn đề kỹ thuật khi đặt catheter để
chuyển phôi, vô sinh thứ phát
không thể giải thích kết hợp với
dịch trong lòng tử cung.
Các triệu chứng phụ: đau khi giao hợp,
tiết dịch âm đạo bất thường, đau vùng
chậu mạn tính, khó chịu khi quan hệ tình
dục, ra máu bất thường kèm có mùi hôi,
vô sinh thứ phát không thể giải thích, vô
sinh thứ phát ngay cả sau khi điều trị hỗ
trợ sinh sản, tự ti, khó chịu khi tham gia
các hoạt động giải trí

14. CHẨN ĐOÁN TRÊN SIÊU ÂM
Chẩn đoán siêu âm:
4 dấu hiệu chính:
• Có hốc echo trống dạng
tam giác hay dạng vòm
• Đỉnh hướng về sẹo mổ
lấy thai đoạn eo thành
trước tử cung
• Phần đáy còn lại có thể
thấy hiện tượng tụ dịch
• Co kéo sẹo MLT

15. CẬN LÂM SÀNG KHÁC
• Trên cơ sở lí luận, siêu âm bơm buồng có độ nhạy, độ
đặc hiệu chẩn đoán hở sẹo mổ lấy thai tốt hơn và đây là
xét nghiệm được khuyến cáo thực hiện trước khi phẫu
thuật cho bệnh nhân.
• Trường hợp nghi ngờ hở sẹo mổ lấy thai, siêu âm bơm
buồng được được lựa chọn để đánh giá cho bệnh nhân trừ
những trường hợp bệnh nhân không chấp nhận hoặc có
chống chỉ định.

16. CẬN LÂM SÀNG KHÁC
• Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là
một phương pháp hữu dụng giúp chẩn đoán và xác định
bản chất hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai.
• MRI giúp phác họa hình dáng và đánh giá kích thước hốc
tốt hơn, giúp phân biệt được bướu hay tụ máu, dịch bên
trong túi bịt. Điều này đặc biệt hữu ích khi lên kế hoạch
điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân

17. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Các chuyên gia cũng cho rằng trước khi chẩn đoán xác định
CSDi, cần loại trừ một số tình trạng:
• loạn sản cổ tử cung
• nhiễm trùng âm đạo hoặc tử cung
• các bệnh lý buồng tử cung khác
• các vòng kinh không phóng noãn
• các nguyên nhân khác gây ra hiện tượng ra máu sau kỳ
kinh nguyệt như dụng cụ tử cung/ sử dụng thuốc tránh thai
liên tục

18. PHÂN LOẠI
Hệ thống phân loại đầu tiên được Gubbini đề
xuất vào năm 2011
Sự phân loại này dựa trên phép đo độ sâu,
đáy của khuyết và tính toán diện tích hình tam
giác của khuyết.
Loại 1: <15mm2
Loại 2: 16-25mm2
Loại 3: >25mm2
Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. (2011)
Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility:
prospective study. J Minim Invasive Gynecol. 18(2):234-7.

19. PHÂN ĐỘ
Phân độ mức độ khiếm
khuyết sẹo mổ lấy thai
được xác định bằng tỷ lệ
độ dày cơ tử cung ở mức
sẹo mổ lấy thai với độ dày
toàn bộ cơ tử cung hoặc
dựa vào độ dày cơ tử
cung còn lại.

20. PHÂN ĐỘ
Độ dày cơ tử cung còn lại được đo từ đỉnh của khiếm khuyết
đến mép ngoài cơ tử cung (a) và phần trăm cơ tử cung còn lại
được tính bằng tỷ lệ bề dày cơ tử cung còn lại với toàn bộ bề
dày cơ tử cung (b)

21. BIẾN CHỨNG
• Chảy máu bất thường từ tử cung
• Thống kinh và đau vùng chậu
• Vô sinh thứ phát

22. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Theo dõi không xử trí
Điều trị thuốc
Phẫu thuật

23. ĐIỀU TRỊ
Theo dõi
Bệnh nhân không có triệu chứng và không có kế
hoạch sinh con trong tương lai

24. ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội tiết giáp cải thiện triệu chứng xuất huyết
tử cung bất thường và thống kinh.
Theo báo cáo của Tahara (2006) và Zhang (2016) có
thể giúp dự phòng chảy máu tái diễn ở >80% phụ nữ
bằng 3 chu kỳ thuốc ngừa thai phối hợp 21 viên.
Tuy nhiên, nghiên cứu của Chen cho thấy LNG-IUS có
hiệu quả ở 88,3% trường hợp.

25. ĐIỀU TRỊ
• Nội soi ổ bụng: bệnh nhân hở khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu
chứng+ phần cơ tử cung còn lại < 3 mm, nhất là những bệnh nhân
có biến chứng vô sinh thứ phát có nguyện vọng có thai trở lại.
• Nội soi buồng tử cung: bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy
thai có chủ yếu các triệu chứng đau bụng, ra máu bất thường tử
cung và phần cơ tử cung còn lại > 3 mm.
• Chỉ định phẫu thuật phục hồi sẹo khi: Ra máu bất thường sau
hành kinh được chẩn đoán và điều trị nội không hiệu quả BN còn
muốn có thai.

26. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI Ổ BỤNG

27. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG
Nghiên cứu của Tsuij và cộng sự năm 2020, đánh giá khả
năng mang thai sau điều trị nội soi buồng tử cung.
Kết quả: 38 bệnh nhân được điều trị có 27 ca có thai (chiếm
71%). 17 trường hợp có thai trong vòng 1 năm và 6 trường
hợp sau 1 năm, 4 trường hợp bị sẩy thai tự nhiên. Cân nặng
sơ sinh trung bình 3,076 ± 435 g, một trường hợp mổ lấy thai
35 tuần do nhau tiền đạo, 4 trường hợp mổ lấy thai lúc 36
tuần, 8 trường hợp mổ lấy thai 37 tuần, 10 trường hợp mổ lấy
thai 38 tuần.

28. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG
Cả mép trên và mép
dưới của sẹo mổ cũ
được cắt bỏ để máu
thoát ra dễ hơn và
phần đáy được đốt
điện. Một số tác giả đề
cập chỉ cắt bỏ mép
dưới và đạt kết quả
tương tự.
Chưa có biến chứng
của nội soi buông như
thủng tử cung hay tổn
thương bang quang
được báo cáo.

29. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
Được báo cáo lần đầu vào 2005 vởi Klemm.
Một số bệnh nhân được PTNS để tách bàng quang sau đó
sẹo mổ cũ được sửa chữa bằng đường âm đạo. Cuối cùng
khâu tử cung bằng chỉ 1 lớp hoặc 2 lớp. Hầu hết các tác giả
đề cập sử dụng khâu 2 lớp.
RMT tăng mạnh từ < 3 mm đến 5.6 ± 2 mm; 6.1 ± 1.43 mm và
8.95 ± 2.5mm
Tỷ lệ mang thai khoảng 39.2%

30. ĐIỀU TRỊ

31. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Klein Meuleman SJM, Murji A, van den Bosch T, et al. Definition and
Criteria for Diagnosing Cesarean Scar Disorder. JAMA Netw Open.
2023;6(3):e235321,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10061236/
2) Jordans, I.P.M., de Leeuw, R.A., Stegwee, S.I., et al. (2019),
Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a
modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 107-115
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29536581/
3) van der Voet, LF, Bij de Vaate, et al. (2014), Long-term complications
of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study
on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding, BJOG;
121: 236– 244, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24373597
4) Ahmadi, Firoozeh & Akhbari, Farnaz & Niknejad, Fatemeh. (2014).
Various Types of Niche Imaging by Sonohysterography: A Pictorial
Review. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology,. 8. 311-315,

32. THANK YOU