La Terapia di supporto nella glicogenosi tipo 2

1. La terapia di supporto
nella glicogenosi tipo 2

2. Terapia di supporto
Nutrizione
Esercizio fisico
Terapia cardiaca
Assistenza ventilatoria
Supporto psicologico
Prevenzione e trattamento comorbilità
La glicogenosi tipo 2 è una malattia sistemica che
richiede un approccio multidisciplinare

3. Nutrizione
SCOPO:
- mantenere un adeguato introito calorico
Consentire un’adeguata crescita
Evitare l’eccessiva perdita di peso, un basso BMI è
stato correlato ad un peggiore outcome [Kobayashi H et al
2010]
Evitare l’eccessivo aumento ponderale (potrebbe
peggiorare la funzione muscolare e respiratoria)
- sopperire all’aumentato catabolismo proteico

4. A livello metabolico
Nelle cellule muscolari il glicogeno si accumula nei
lisosomi e si ha un eccessivo consumo proteico,
verosimilmente come fonte alternativa di energia.
La proteolisi con conseguente deplezione proteica
contribuisce al danno muscolare.

5. Raccomandazioni dietetiche
Consensus internazionale:
“Provide adequate nutrition (high protein
consisting of 20-25% protein) with attention to
vitamins and minerals” [Kishnani PS et al. 2006]
Il razionale è quello di fornire aminoacidi come
substrato per la sintesi proteica.
Alcuni studi dimostrano che le diete ricche in proteine
sono in grado di rallentare la progressione della
malattia [Slonim AE et al 2007, Ravaglia S et al 2006]

6. dalla maggior parte degli autori:
25-30% proteine
30-35% carboidrati
35-40% grassi
Solo il 25% dei pazienti
ha avuto benefici.
Scarsa compliance??
Dieta proposta

7. L-Alanina, yes or not?
La L-Alanina è un aminoacido utilizzato nella
gluconeogenesi.
Alcuni autori hanno proposto il suo utilizzo al dosaggio
di 2 g x 3/die allo scopo di ridurre il catabolismo degli
aa ramificati
In alcuni pazienti il trattamento con L-alanina ha
consentito un aumento della massa magra, senza
evidenza di miglioramento nelle performance [Mundy HR
et al 2006].
La nostra esperienza: i pazienti non riferiscono alcuna
differenza soggettiva.

8. Esercizio fisico
SCOPO
Ridurre il deposito di glicogeno e aumentare l’utilizzo di
grassi come fonte energetica. Mantenere il tono e il
trofismo muscolare.
QUALE ESERCIZIO?
Personalizzato in base al grado di compromissione del
paziente. In generale andrebbe fatto un allenamento
aerobico submassimale almeno 2-3 volte la settimana.
Ottimi il nuoto e la bicicletta
N.B. Evitare l’esercizio eccessivo che potrebbe portare
alla rottura delle cellule muscolari!

9. Esercizio fisico
Evidenze positive di associazione dieta ed esercizio fisico:
Slonim AE et al. 2007:
22 pazienti late onset non in ERT,
4 anni di esercizio aerobico submassimale quotidiano
6/22 miglioramento del Walton score. 14/22
stabilizzazione.
Terzis G et al. 2011:
5 pazienti late onset in ERT ≥ 1 anno,
20 settimane di esercizio aerobico a giorni alterni.
Miglioramento della forza muscolare degli arti superiori e
inferiori e delle performance al 6 min walking test

10. Terapia cardiaca
Il coinvolgimento cardiaco interressa soprattutto le
forme classiche infantili, ma può raramente
comparire anche nelle forme late-onset.

11. La cardiomiopatia risponde bene alla terapia
enzimatica sostitutiva.
L’ipertrofia cardiaca, con o senza ostruzione
richiede farmaci cardiologici quali diuretici e Ace
inibitori.
I beta bloccanti possono essere utilizzati per ridurre
lo stato di congestizione e lo stress sulla parete
miocardica.
In caso di interventi è importante la profilassi per
endocardite batterica
Terapia cardiaca

12. Terapia cardiaca
Negli adulti sono stati segnalati casi di sindrome di
Wolff-Parkinson-White, probabilmente causati da
accumulo di glicogeno nel sistema di conduzione
cardiaca, in assenza di cardiomiopatia ipertrofica.
Il paziente che presenta sintomi da tachiaritmia deve essere
trattato farmacologicamente o tramite ablazione.

13. Terapia di supporto ventilatorio
In caso di deficit respiratorio significativo, la
ventilazione non invasiva a pressione positiva si è
dimostrata molto utile.
Nei pazienti più gravente compromessi (con
alterazione della deglutizione e rischio di aspirazione
cronica, con importante deficit dell’espettorazione o
con necessità di ventilazione > 20h) può essere
necessaria la ventilazione meccanica invasiva tramite
tracheostomia.

14. Il cough-assist o “macchina per la tosse” consente di
generare una espirazione forzata che aiuta
l’espettorazione, consentendo di evitare l’eccessivo
accumulo di secrezioni nelle vie aeree.
Ogni condizione che può aggravare il quadro
respiratorio deve essere trattata es. broncodilatatori
per l’asma, inibitori di pompa per il reflusso gastro-
esofageo.
Terapia di supporto ventilatorio

15. Supporto psicologico
Importante nelle diverse fasi della vita.
Genitori di bambini con forma classica: effetto destabilizzante
sulla famiglia, senso di colpa per aver trasmesso una malattia
genetica
Pazienti adolescenti: senso di inadeguatezza, mancanza di
autostima, depressione, difficoltà a stabilire relazioni con i
coetanei, eccessiva dipendenza dalla famiglia (regressione,
negazione, intellettualizzazione).
Pazienti adulti: necessità di accettare una malattia cronica con
infusioni e.v. ogni 2 settimane, ansia verso il futuro
(carriera, famiglia, amici).
Il contatto con altre persone che hanno avuto un’esperienza
analoga (associazioni di pazienti) può essere d’aiuto per
evitare il senso di isolamento ed aumentare la compliance
terapeutica.

16. Raccomandazioni mediche
generali
Vaccinazione: è raccomandata l’anti-influenzale in
tutti i pazienti e nei familiari a stretto contatto. Nei
bambini si raccomanda anche l’anti-pneumococco.
Attenzione ai seguenti farmaci:
miorilassanti andrebbero sempre evitati
corticosteroidi possono peggiorare l’osteopenia
e l’atrofia muscolare;
statine possono peggiorare la miopatia

17. Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!