Il documento presenta un progetto per migliorare l'assistenza sociosanitaria, with focus sull'integrazione tra ospedale e territorio. Esso delinea le esigenze assistenziali emerse dall'invecchiamento della popolazione e propone una soluzione che include una centrale della cronicità per ottimizzare la gestione dei pazienti complessi. Il progetto è focalizzato sulla definizione di percorsi assistenziali e sulla continuità dell'assistenza, garantendo qualità ed equità nelle cure.

1. Alla domanda di partecipazione va allegato
questo documento di presentazione del
progetto.
STANDARD: max 5 pagine, font 12 - inclusi
eventuali allegati tecnici o tabelle o altri elementi
utili.
Documentazione di progetto della soluzione: Le agenzie di continuità Ospedale-Territorio e
la Centrale della Cronicità
INDICE (da seguire come traccia guida)
1. Descrizione progetto;
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze;
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare;
4. Descrizione dei destinatari della misura;
5. Descrizione della tecnologia adottata;
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti necessari);
7. Tempi di progetto.

2. Contesto
L’invecchiamento della popolazione registrata negli ultimi decenni, ha generato un aumento delle
malattie croniche e della comorbilità. Le malattie croniche sono all’origine del 92% dei decessi
totali registrati, con un carico assistenziale pari ad oltre il 75% del peso globale e con un budget
assistenziale pari al 75-80 % del totale della spesa. Questo mutamento epidemiologico, ha prodotto
un cambiamento dei bisogni assistenziali e l’emergere di nuove sfide indotte principalmente dalla
crescita dell’aspettativa di vita. La sanità si trova a far fronte a una riduzione consistente di risorse
in un momento di crisi, quando il bisogno socio-sanitario della popolazione tende ad aumentare. La
sfida è generare più “valore” per la popolazione con le risorse disponibili. Questa sfida ha due
parole chiave, due colonne che devono sostenere tutto l’edificio:
- qualità, cioè la risposta appropriata e pertinente, erogata con professionalità nei luoghi e con le
modalità che possano garantirla al meglio;
- equità, cioè che tutti i cittadini devono poter avere le stesse possibilità di ricevere “buone cure”,
indipendentemente da dove, con chi e con quali risorse economiche vivono. In tale contesto
rappresentano scelte strategiche della programmazione sanitaria:
- il potenziamento dell’assistenza territoriale
- il completamento del processo di razionalizzazione della rete ospedaliera
- la realizzazione dell’integrazione tra Ospedale e Territorio al fine di garantire la presa in carico
integrata della persona e la continuità dell’assistenza ricercando la stretta integrazione con gli
altri professionisti, a cominciare dai MMG e dal team multi professionale, in piena
collaborazione e nel totale rispetto dei ruoli specifici.
- L’attribuzione di un ruolo rinnovato al Distretto e di conseguenza l’investimento sul
Territorio.
- Una gestione integrata del paziente richiede l’implementazione di modelli organizzativi sia a
livello gestionale che professionale, atti cioè a garantire la continuità dell’assistenza con un
impiego coordinato ed uniforme delle risorse. In questo ambito il MMG è il primo riferimento
per i malati cronici con bisogni socio-sanitari complessi e rappresenta il regista clinico della
presa in cura , in sinergia con il team multi professionale. Rappresentano, quindi, strategie
imprescindibili:
- la definizione ed implementazione su tutto il territorio aziendale dei Percorsi Diagnostico
Terapeutici Assistenziali (PDTA), in quanto strumenti metodologici, tecnico scientifici e
contenutistici, adatti al riordino degli interventi sanitari.
- l’implementazione di soluzioni organizzative, quali la Centrale della Cronicità e le Agenzie di
Continuità Ospedale Territorio, intese come strumenti di raccolta e classificazione del
problema/bisogno, di attivazione delle risorse più appropriate, di pianificazione

3. coordinamento degli interventi, tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un
livello clinico/assistenziale all’altro.
I percorsi di dimissione
Negli ultimi decenni, nella realtà italiana, si è assistito a fenomeni che hanno creato una situazione
di complessità nell’assistenza alla persona non autosufficiente, che si evidenzia in particolar modo
al momento della dimissione ospedaliera. In tale contesto, la risposta informale legata alla
dimissione ospedaliera di soggetti fragili è stata prevalentemente affidata alla creatività progettuale
del nucleo familiare con soluzioni interne di assistenza legate alla scelta di un componente come
care giver, alla rotazione di familiari per l’assistenza, al sostegno di un vicino, amico o volontario
per assolvere i compiti di cura o, in mancanza di tali condizioni, al ricorso di figure professionali
quali le assistenti familiari, di cui per motivi di costo non sempre ci si può avvalere.
La Centrale della Cronicità
Struttura a bacino di AUSL che risponde ad una utenza ampia che va dal minore all’anziano, con una
temporaneità della presa in carico sociale e la collocazione degli interventi in un momento
delimitato della vita dell’utente. Rappresenta un modello di governo dei percorsi di uscita dalla fase
ospedaliera acuta del paziente alla fase post acuta, ma anche di gestione di episodi di
riacutizzazione che si verificano sul Territorio al fine di evitare un ricovero improprio, garantendo
equità di fruizione delle risorse disponibili. Dà impulso alla comunicazione bidirezionale
ospedale/territorio e nel tempo lo sviluppo della Centrale della Cronicità prevederà , con
elaborazione di specifico regolamento , anche la attivazione diretta degli operatori in servizio per
attività non programmate e/o non differibili. Risponde alla necessità della creazione di una vera
rete a cui si possa accedere da un punto qualsiasi dell’Azienda, ottenendo risposte eque ed
appropriate. L’attivazione della Centrale è uno degli strumenti che permetterà all’Azienda di
raggiungere lo scopo di perseguire un nuovo modello di presa in carico del paziente, di passare dal
concetto di “curare” a quello di “prendersi cura”, con l’obiettivo di considerare la persona nella sua
complessità e globalità, con un’attenzione alla famiglia ed al contesto di riferimento, attraverso un
unico interlocutore che prenda in carico la domanda, provveda alla sua elaborazione e ne segua il
percorso fino a risposta avvenuta,in accordo con le ACOT zonali.
Ruolo
Elemento cardine dell’organizzazione territoriale in quanto svolge una funzione di coordinamento e
facilitazione della presa in cura del paziente e di raccordo fra i soggetti della rete assistenziale.
Strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno, di pianificazione e coordinamento

4. degli interventi, tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello
clinico/assistenziale all’altro. Rende il sistema più vicino al paziente, contribuendo ad assicurare
una risposta certa, adeguata alla tipologia di bisogno, continuativa e coordinata, competente e
responsabile.
Funzioni:
• Riceve le richieste per i casi di dimissione difficile da tutti i reparti ospedalieri dell’Azienda,
compresi quelli afferenti all’ AOUS, tramite l’utilizzo dello specifico programma informatico.
• A fini statistici, riceve dalle ACOT zonali le segnalazioni di avvenuta attivazione di percorso
assistenziale verso le Cure Intermedie a partenza territoriale .
• Valuta l’appropriatezza e la pertinenza della segnalazione anche attraverso il controllo del
cut off della scala di Brass e la completezza formale nella compilazione della scheda.
• Attribuisce il caso e la scheda di segnalazione all’ACOT zonale di residenza del paziente
(necessario un “warning” del programma informatico ricevuto dall’ACOT zonale).
• Monitora il percorso Centrale – ACOT zonale attraverso: a. la verifica della reale presa in
carico da parte dell’ACOT zonale (presenza di flag nel programma informatico), con eventuale
successivo sollecito nel caso in cui la presa in carico non si sia realizzata; b. la verifica circa
l’avvenuta predisposizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI) e la successiva e necessaria
chiusura del caso.
• Funge da punto di raccordo con garanzia di continuità del percorso intraziendale (con le
ACOT zonali) e interaziendale (per dimissioni da reparti ospedalieri afferenti ad altre AAUUSSLL.).
• Monitora l’attività svolta, attraverso la raccolta, la elaborazione e la produzione di specifici
report a cadenza periodica.
• Promuove l’elaborazione/revisione di protocolli e procedure a valenza aziendale su percorsi
specifici, ed è garante della loro adozione da parte di tutte le ACOT zonali.
• Promuove strumenti di handover standardizzati, nella fase di dimissione, che permettano
una comunicazione volta a garantire la sicurezza del paziente e la completezza delle informazioni
necessarie alla gestione del percorso; particolare attenzione dovrà essere data allo sviluppo degli
strumenti di medication reconcilation e alla valutazione e segnalazione dei rischi legati alla
sicurezza del paziente (delirium, rischio nutrizionale, rischio cadute, etc…)
• Garantisce la gestione della continuità attraverso la rete informatica e l’utilizzo di criteri
uniformi di valutazione consentendo di governare l’integrazione ospedale territorio ponendo al
centro il paziente e i suoi bisogni.

5. • Effettua, l'analisi del bisogno e il monitoraggio dell'offerta, al fine di allineare
progressivamente le risorse disponibili alle caratteristiche della domanda rilevata.
• In quanto struttura sovra zonale, facilita il dialogo fra le strutture aziendali e promuove la
collaborazione multiprofessionale fra tutti i soggetti coinvolti nel percorso sia in ambito
ospedaliero che territoriale.
• Informa ed orienta i cittadini per renderli più consapevoli rispetto alle opportunità offerte
dal territorio, fornire informazioni concernenti le modalità operative per poter usufruire delle
opportunità, risorse, prestazioni, agevolazioni e servizi offerti dalle strutture della rete
(modulistica, procedimento, requisiti, volontariato, ecc.)
Composizione
L’ACOT zonale è costituita da una equipe permanente multi professionale formata da: medico di
comunità, infermiere afferente all’Assistenza Territoriale, Assistente Sociale, Fisioterapista (per
casi selezionati). Si avvale della consulenza strutturata di specialista Fisiatra o geriatra. E'
integrata per ogni specifico paziente dal suo MMG , che contribuisce attivamente alla definizione del
percorso e alla formulazione del Piano individuale di cura , essendo il responsabile clinico del
paziente stesso. Il DZD con proprio provvedimento nominerà l’ACOT zonale, con i suoi componenti
e il suo Responsabile; quest’ultimo avrà la responsabilità dell’attivazione delle risorse e delle azioni
di miglioramento del sistema ed anche della valutazione e monitoraggio dei risultati.
Funzioni:
• Riceve la segnalazione del caso da parte della Centrale della Cronicità.
• Definisce con il MMG il percorso di continuità assistenziale, attivando o meglio quando
possibile sostituendosi , in presenza di un bisogno socio-sanitario complesso, all’UVM zonale ,in
una logica di continuità con il percorso valutativo progettuale proprio della persona in condizione
di non autosufficienza.
Prospettive future:
L’utilizzo delle schede di segnalazione previste nella DGRT 679/2016 consentirà la valutazione
della casistica attraverso algoritmo e analisi dei bisogni di pl territoriali.
La valutazione multidimensionale verrà effettuata dall’ospedale utilizzando uno specifico
applicativo all’interno della cartella clinica ospedaliera (MINIPLEIADE) in collaborazione con i
professionisti del territorio e orienterà la scelta del setting appropriato utilizzando strumenti e
criteri comuni condivisi.

6. Quale la possibile ricaduta, in termini economici, di una regia della dimissione diffusa e condivisa
sul territorio, efficace ed efficiente, dell’assistenza all’ictus ?
L’ ictus e le vasculopatie cerebrali di origine ischemica si connotano quale percorso assistenziale a
forte complessità organizzativo / gestionale in virtù dell’elevata interazione interdipartimentale
che si registra sin dalla fase di presa in carico del paziente e via via lungo le diverse fasi di
trattamento. L’ipotesi di percorso corretto del paziente che può portare ad una dimissione corretta
e sicura attraverso la centrale della cronicità, prevede una valutazione accurata del paziente svolta
in team con un coinvolgimento del personale socio-sanitario ospedaliero e territoriale a livello
multiprofessionale. Questa di basa su tre pilastri
1. Analisi delle abilità funzionali: permette di capire quali sono le abilità psico-fisiche della persona,
cosa è in grado di fare, qual è il suo grado di autonomia, quali disabilità o quali ridotte funzionalità
sono presenti, capire quali risorse la persona è capace di attivare per affrontare la malattia e per
raggiungere gli obiettivi di cura.
2. Analisi del sistema di supporto sociale: consente di sondare il supporto sociale intorno al
paziente per capire quale aiuto attivare per il rientro al domicilio.
3. Definizione del setting assistenziale appropriato: è la fase finale ed è quella che deve garantire al
paziente la miglior prosecuzione della cura La corretta integrazione e condivisione.
Tempi di applicazione:
Il progetto prevede un anno per l’estensione completa a livello di tutta l’Azienda.