I successi della scienza ci hanno illuso che gli avvenimenti siano prevedibili, ma spesso le previsioni che riguardano l’individuo non dipendono dalla quantità di dati disponibili. Dobbiamo abituarci a convivere con l’incertezza, l’imprevisto e il mistero, non perché non abbiamo ancora scoperto le regole di funzionamento della natura, ma perché abbiamo appresso che l'incertezza è insita tra le sue regole.

1. Determinismo, probabilità e
incertezza in medicina
Antonio Bonaldi - Presidente di Slow Medicine
Sala consiliare del Palazzo Comunale
7 maggio 2017
Tarquinia 5-7 maggio 2017

2. 2
Per molto tempo nel mondo hanno regnato l’incertezza e gli imprevisti, ma era
nella natura delle cose e gli uomini per farvi fronte si affidavano alla preghiera, al
destino o alla buona sorte, ma soprattutto se ne facevamo una ragione.

3. Le grandi rivoluzioni scientifiche
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Le leggi di Newton dischiudono i misteri dell’universo e
ci illudono che gli avvenimenti siano tutti prevedibili.
Il futuro non è altro che il dispiegarsi di una catena di
reazioni di causa-effetto, il cui esito si può prevedere
conoscendo le condizioni di partenza.
Newton scopre che l’universo oltre ad
essere la manifestazione di un disegno
“divino” è governato da precise leggi
meccaniche.
Galileo 1564-1642
Isaac Newton - Principia 1686

4. Determinismo e libero arbitrio
Il demone di Laplace
Possiamo considerare lo stato attuale dell'universo come
l'effetto del suo passato e la causa del suo futuro.
Un intelletto che ad un determinato istante dovesse
conoscere tutte le forze che mettono in moto la natura, e
tutte le posizioni di tutti gli oggetti di cui la natura è
composta, se questo intelletto fosse inoltre
sufficientemente ampio da sottoporre questi dati ad
analisi, esso racchiuderebbe in un'unica formula i
movimenti dei corpi più grandi dell'universo e quelli degli
atomi più piccoli.
Per un tale intelletto nulla sarebbe incerto ed il futuro
proprio come il passato sarebbe evidente davanti ai suoi
occhi.
4
Pierre-Simon Laplace 1749-1827

5. Il mondo è lineare e prevedibile
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La natura è governata da leggi meccaniche e la
spiegazione dei fenomeni va cercata nei rapporti
lineari di causa-effetto tra i singoli elementi che
costituiscono la materia: cellule, molecole,
atomi, elettroni, .... bosone di Higgs
Siamo passati da un mondo incantato,
enigmatico e imprevedibile ad un mondo,
ordinato, preciso, regolato da leggi fisiche di tipo
lineare e quindi facilmente oggetto di previsioni.
QUESTO NON FA PER ME.
POTREMMO TORNARE
ALLA CLASSICA PALLA
DI VETRO?

6. Modello culturale riduzionista
L’uomo- macchina
Il paradigma riduzionistico esteso alla biologia ha
concentrato l’interesse della scienza e della pratica
clinica sul funzionamento di apparati, organi e
cellule, trasformando l’uomo in una macchina
formidabile.
6
La meccanica newtoniana è così semplice, elegante
e affidabile che con il passare del tempo si è
identificata con il pensiero scientifico e le sue leggi
sono state trasferite dalla fisica, alle scienze
biologiche e sociali (sebbene con modesti risultati).

7. I limiti della logica lineare
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Albert Einstein 1879-1955
• Spazio, tempo e materia non sono assoluti.
• I confini tra le particelle di materia e le forze che le
tengono unite tendono a confondersi.
• Gli elettroni non hanno una vita propria, esistono
solo quando qualcuno cerca di osservarli.
• Le leggi della meccanica non sono in grado di
spiegare alcuni fenomeni fisici, come la
trasmissione della luce o la posizione un elettrone.
Nell’estremamente piccolo regna l’anarchia

8. Nasce la scienza della complessità
Verso gli anni ’20 alcuni scienziati scoprono che in natura vi sono proprietà che non possono essere
comprese analizzando aspetti sempre più piccoli della materia.
La realtà può essere indagata non solo analiticamente ma anche in modo “collettivo”, attraverso i
sistemi.
Biologo e matematico 1901-1972
Luidwing Von Bertalanffy (Teoria generale dei sistemi,
1967), fu il primo ad elaborare il concetto di sistema,
definito come insieme di elementi che interagiscono.
8

9. Dall’analisi degli oggetti allo studio delle relazioni
Un neurone non pensaUn tappeto è più dei fili di cui è composto
Le proprietà di un sistema non sono deducibili
dalle caratteristiche dei singoli elementi che lo
costituiscono.
9

10. 10
I sistemi sono ovunque, basta saperli osservare.
Ogni cosa parla il linguaggio sistemico.
I sistemi complessi
Molecole
Atomi Cellule
Tessuti
Organi
Individui
Organizzazioni
Società

11. Caratteristiche dei sistemi complessi
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• Interdipendenza tra gli elementi
• Presenza di paradossi
• Autorganizzazione
• Proprietà emergenti
• Imprevedibilità
Paradossalmente nei sistemi complessi
regole semplici e deterministiche generano
fenomeni imprevedibili.

12. Atomi sociali
Nei sistemi complessi, per effetto delle
interazioni tra gli elementi, possono emergere
comportamenti collettivi (pattern) che non
dipendono dalle caratteristiche dei singoli
agenti: piante, fiori, uccelli, pesci, api, cellule o
persone.
12
Su grandi scale anche le persone
si comportano come “atomi
sociali” e rispondono a modelli
ripetitivi e predicibili.

13. Individui, masse e psicostoria
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Le leggi della storia sono assolute come quelle della fisica; se in fisica le probabilità di errore sono
maggiori, è solo perché la storia ha a che fare con gli esseri umani che sono assai meno numerosi
degli atomi. Isaac Asimov, Fondazione e impero
Prendendo in considerazione gli
abitanti dei milioni di mondi che
compongono l’intera galassia la
precisione delle previsioni diventa
pressoché perfetta.

14. Intelligenza collettiva
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Global brain
Nuovo superorganismo di cui tutti noi siamo elementi inconsapevoli e di cui le tecnologie di
comunicazione (internet) costituiscono la struttura nervosa, in grado di sviluppare un livello di
coscienza sovraumano.
Linfociti: sistema immunitario (difesa)
Api: alveare (cibo)
Neuroni: mente (coscienza)
Organismi viventi: terra (vita)
Gli elementi che fanno parte di un sistema complesso, perdono (in tutto o in parte) la loro
individualità e a causa delle interazioni si comportano secondo regole collettive:
• gli elementi sono ignari del sistema di cui fanno parte
• non esiste un centro coordinatore
• perseguono la massima cooperazione

15. La fine dei dogmi e l’avvento del possibile
Finisce l’era dei dogmi, delle certezze e
delle verità assolute e si prende atto che
nelle nostre vite domina l’incertezza.
15
Gran parte di ciò che succede nella vita non è prevedibile, si può descrivere solo
mediante funzioni di probabilità.

16. Dal pensiero lineare ai sistemi complessi
La maggior parte dei problemi sono
multidimensionali, carichi di valori, ambigui,
instabili, aperti e non risolvibili una volta per
sempre.
Ogni persona è simultaneamente un “oggetto”
fisico, biologico, fisiologico, mentale, sociale e
culturale e risponde in modo differente, ma non
disgiunto, a ciascuno dei sistemi cui appartiene.
Klein E: CO 2004
16
SMETTERE DI BERE?
LA SOLITA SOLUZIONE
SEMPLICE PER UN
PROBLEMA COMPLESSO.

17. 17
ww
SU TWITTER
QUALCUNO DICE
CHE È SBAGLIATO
Ciò non significa che la conoscenza è
irrilevante e che tutto ha lo stesso valore.
Non dobbiamo essere sopraffatti dal dubbio,
ma approfittare dell’incertezza per affinare le
nostre capacità di affrontare gli avvenimenti,
anche quelli imprevisti.
Discernimento

18. Che fare?
18
La medicina non è un mondo BINARIO dove gli
interventi sono efficaci o non efficaci, appropriati
o non appropriati.
In medicina le decisioni hanno contorni sfumati:
devono tener conto delle conoscenze scientifiche,
ma anche della specificità delle persone, dei loro
vaori e del contesto ambientale e culturale in cui
sono inserite.
LE DECISIONI DEVONO ESSERE
PARTECIPATE E CONDIVISE:
SCELGA, TESTA O CROCE?

19. Per decidere non bastano i numeri
Per scegliere non è sufficiente conoscere i benefici
e i rischi di un certo intervento, perché capita
spesso di dover confrontare questioni molto
diverse:
• rischi della chirurgia vs il mantenimento di una
disabilità
• prolungamento vs qualità della vita
• sicurezza vs la rinuncia a ciò che rende la vita
degna di essere vissuta.
19
L’incertezza non si elimina, si negozia con essa.
Edgar Morin
C’è una probabilità su 23 che il
92% dei pazienti operati abbia il
57% di probabilità di migliorare.
e cosa succede agli altri?

20. Convivere e gestire l’incertezza
20
• Solo l’11% di oltre 3000 prestazioni che costituiscono la
pratica clinica corrente sono di provata efficacia.
Clinical Evidence Hanbook 2012
• Due terzi delle quasi 10.000 raccomandazioni
rintracciabili su UPtoDate sono poco consistenti sul
piano scientifico e poco adatte ad essere utilizzate in
modo standardizzato e uniforme. D Benjamin: JAMA 2014
• Il 90% delle persone riferisce che nell’ultima settimana
ha sofferto di disturbi, quali mal di schiena, mal di testa,
affaticamento, congestione nasale, disturbi del sonno,
dolori articolari, irritabilità, ansietà, perdita di memoria,
verso i quali la medicina è alquanto impotente.
KJ Petrie: BMJ Open 2014

21. Divario tra le conoscenze e le aspettative
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La maggior parte delle persone pensa che la
medicina sia una scienza e che la tecnologia sia
in grado di fare miracoli.
Nel ruolo del medico non c’è posto per l’ignoranza
e nessuno educa i medici all’arte di comunicare.
Così il medico utilizza gli strumenti di cui dispone
e in cui la gente ripone la fiducia: esami, farmaci,
interventi chirurgici.
CERTO CHE FUNZIONA!
HAI QUALCHE ALTRA STUPIDA
DOMANDA?

22. Troppa tecnologia
22
La tecnologia ha completamente sovvertito il modo di
affrontare i problemi.
Malattia e salute devono trovare conferma in un indice
funzionale, in un parametro o in un’immagine.
Senza l’aiuto della tecnologia non si può essere né
malati, né sani. Tutto deve essere certificato.
Ho il sospetto che lei stia
invecchiando, ma per essere sicuri
dobbiamo fare una risonanza.

23. Riallineare scienza e umanesimo
Il mondo della cura si avvale dell’approccio scientifico
(“evidence-based”), ma contiene anche un ampio spazio
umanistico, che riguarda le relazioni, gli stati d’animo, le
aspettative, i valori, le paure, le priorità.
Empatia, rispetto, aspettativa di un beneficio, speranza di guarire
sono elementi cruciali della cura e agiscono in modo
indipendente dalla procedura o dal principio attivo che viene
somministrato.
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24. Dobbiamo abituarci a convivere con l’incertezza, l’imprevisto, il mistero, non
perché non abbiamo ancora scoperto le regole di funzionamento della natura,
ma perché abbiamo scoperto che l’incertezza è insita nelle sue regole.
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