敘述燒燙傷半年以後, 除了疤痕增生,關節攣縮,活動功能受限以外的併發症

1. 燒 傷中後期的併發症燙
臺大醫院物理治療中心
楊柏毅物理治療師
2015/12/20

2. 燒 傷分期燙
 各書標準不一
 前期（急性期）─ 事發到出院（ 3~6 個
月）
 治療傷口，初次植皮，居家活動功能重建
 中期（亞急性期）─ 3~6 個月到一年
 傷口反覆癒合破損，再次植皮或修 ，社區活動功疤
能重建
 後期（慢性期）─ 一年以後
2

3. 容大綱內
 代謝加快與骨骼肌崩解
 體溫過高
 心肺耐力較差
 運動注意事項
3

4. 代謝加快與骨骼肌崩解

5. 代謝加快
 燒 傷燙 ! 皮膚城牆破損了 !
 慢性發炎，代謝加快
 週邊血液中兒茶 與皮質醇濃度明顯上升酚胺
 正急性期蛋白質（免疫與結 蛋白質）濃度上升疤
 負急性期蛋白質（生長蛋白質）濃度下降
 使身體
 對抗失溫
 對抗感染並形成 痕組織疤
 會造成明顯消瘦虛弱
(Porter et al., 2013)
5

6. 代謝加快的反應
 攝 量、呼吸頻率、二 化 產生量、心跳、氧 氧 碳
心輸出量、傷口血流逐漸增加
 蛋白質、脂肪、肝 逐漸崩解醣
 受傷 5 天後達到高峰期
 傷口完全覆蓋或癒合後緩慢下降，仍會影響慢
性期的復健
(Herndon & Tompkins, 2004)
6

7. 成人燒 傷後的代謝率燙
受傷體表面積 時間點 新陳代謝率
25% NA 118-210%
>40%
剛住院
180%
傷口完全癒合
150%
受傷後 6 個月
140%
受傷後 9 個月
120%
受傷後 12 個月
110%
(Herndon & Tompkins, 2004)
7

8. 孩童燒 傷後的代謝率燙
 新陳代謝率甚至高達 200%
 可能在燒 傷後持續升高數年燙
(Porter et al., 2013)
8

9. 代謝加快的影響
骨骼肌崩解
燒傷孩童腿部蛋白質流失的速率
 <40% TBSA: 5 nmol min-1
100 ml-1
of leg volume
 >40% TBSA: 50 nmol min-1
100 ml-1
of leg volume
崩解的速率相當於傷口蛋白質合成的速率
骨骼肌崩解的蛋白質轉移到傷口上修復
肌肉萎縮
(Porter et al., 2013)
9

10. 代謝加快的影響
骨骼肌崩解持續多久
傷口完全被覆蓋住後會下降得特別快
持續到至少燒 傷後燙 9 個月
 痕組織的生長重組也需要蛋白質疤
即使傷口被完全覆蓋，補充營養仍然很重要
(Porter et al., 2013)
10

11. 代謝加快的影響
阻力（肌力）訓練的重要性
維持或增加肌肉量，改善肺部換氣與灌流，增加
心肺耐力
減少因為皮質醇治療造成的肌肉量減少
防止過度疲乏，適時減輕強度
(Cucuzzo et al., 2001)
11

12. 體 過高溫

13. 體 調節機轉溫
熱量散發
週邊血管擴張
排汗
運動或勞力熱傷
熱量產生 > 熱量散發
(Seth & Juliana, 2011)
13

14. 燒傷馬拉松選手中暑個案報告
Aimof Study: report a unique case of a female marathon participant
who suffered from exertional heat stroke possibly caused by inability to
sweat
14

15. 燒傷馬拉松選手中暑個案報告
36 女性馬拉松選手歲
燒傷病史
 5 年前
 深二度到三度， 49% 體表面
積
 痕在軀幹跟上肢疤
 接受多次薄層皮膚移植手術
(STSG)
15

16. 燒傷馬拉松選手中暑個案報告
事發經過
 在 10 公里處昏倒
 到醫院時意識混亂不清
 肛溫
 剛到時 41.6o
C
 緊急降溫處置後 38.4o
C
 住院 3 天後出院
16

17. 燒傷馬拉松選手中暑個案報告
造成熱傷的原因
 深二度燒傷時，大部分汗腺被破壞或失去功能
 薄層皮膚移植沒有汗腺
 只剩約一半的體表面積可供散熱
 三度燒傷傷及皮下組織，使血管擴張能力變差
17

18. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
Aimof Study: determine whether thermoregulation during submaximal
exercise in burned and non-burned children is different from each other
18

19. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
參與個案
15 位一般孩童，穿舒適 鬆衣物寬
15 位燒傷體表面積 >40% 的燒傷孩童，穿壓力
衣與舒適 鬆衣物寬 ( 符合日常生活狀況 )
19

20. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
運動測試取得最大攝 量與心跳數氧
度量測流程溫
20 分鐘中高強度 步機有 運動跑 氧
 強度為 75% 的最大攝 量，穩定不變氧
量耳溫跟皮膚溫度
20

21. 嚴重燒傷孩童運動中的體溫調節
個案特徵
21

22. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
結果
兩組耳溫差不多
22

23. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
結果
皮膚溫度差異
剛開始 10 分鐘差不
多
12-20 分出現明顯差
異，高達兩倍以上
23

24. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
 耳 差不多溫
 壓力衣減少皮膚血流，阻礙排汗
 即使穿壓力衣，耳溫仍差不多
 20 分鐘個人化中高強度有 運動氧
 健康皮膚用大量排汗來代償 (Shapiro et al., 1982)
 一般孩童皮膚 度較高溫
 最大攝 量較高氧
 更多熱量傳至皮膚，即將散發
24

25. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
以往實驗結果不一致的研究
燒傷體表面積 >40% 傷者，運動中對熱的耐受
度明顯較差 (Roskind et al., 1978)
 運動強度非個人化
 實驗對象只有 4 位
25

26. 嚴重燒傷孩童運動中的體 調節溫
結論
嚴重燒傷孩童穿壓力衣進行有 運動的安全條件氧
 個人化的中高運動強度
 20 分鐘
26

27. 心肺耐力較差

28. 心肺耐力較差
28
燒 傷成人肺功能燙
(Willis et al., 2011)
• 與健康人相比， FEV1/FVC 較差，但仍在正常範圍內
• 即使發生吸入性 傷，肺功能仍會回復到正常範圍內嗆
(Demling, 1987; Cahalane, 1984)

29. 心肺耐力較差
燒 傷孩童肺功能會變差燙 ，有吸入性 傷者發生嗆
率更高
(Mlcak et al., 1995)
29

30. 心肺耐力較差
燒 傷成人心肺耐力燙
 心肺運動測試中，心肺耐力較差，運動到極限時血
較低氧 (Willis et al., 2011)
 會持續到事發後 5 年
30

31. 心肺耐力較差
燒 傷孩童心肺耐力燙
 心肺耐力較差
 有無發生吸入性 傷沒有差別嗆
 有發生吸入性 傷者嗆
 比較喘
 生理性死腔容積 / 潮氣容積
(VD/VT) 增加，換氣灌流不吻合增
加
 極限時心跳與 脈氧 ( 心搏出量 ) 都
未到達最上限
 受限於肺功能
(Mlcak et al., 1995)
31

32. 有 運動訓練的效果氧
Aimof Study: determine impact of aerobic exercise on aerobic
capacity, balance and treadmill time in patients with burn injury
32

33. 有 運動訓練的效果氧
參與對象
30 個燒 傷成人燙 (20-40 歲 )
燒 傷體表面積燙 20-40% ，二度，受傷後至少 3
個月
33

34. 有 運動訓練的效果氧
治療方法
持續 12 週
i) 傳統物理治療計畫 (15 位病人 )
拉筋與肌力訓練運動
腹式呼吸
每週 3 天
34

35. 有 運動訓練的效果氧
ii) 有 運動氧 + 傳統物理治療計畫 (15 位病人 )
每週 3 次，每次 20-40 分鐘
中高強度訓練（最大攝 量之氧 70-85% ）
5-10 分鐘暖身與緩和期
加上傳統物理治療計畫
35

36. 有 運動訓練的效果氧
結果
同組內，治療前後的心肺耐力，測試進行時間，平
衡分數 (Berg Balance Scale score) 都有明顯進步
36

37. 有 運動訓練的效果氧
結果
兩組間心肺耐力、
測試進行時間、平衡
分數進步的差 ，顯值
著不同
有做有 運動進步氧
更快
心肺耐力進步與平
衡分數進步有相關
37

38. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
Aim of Study: determine whether exercise training can improves pulmonary
function and exercise capacity in adult recovering from burn
38

39. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
參與對象
9 位燒傷成人
 燒傷體表面積大於 20% ，事發後超過 2 年
9 位一般民眾
39

40. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
成果評估
肺功能
 FEV1, FVC, FEV1/FVC ratio
 Maximum voluntary ventilation (MVV)
 Max. amount of air that can be inhaled & exhaled in 1 min
 Calculated indirectly by FEV1x37.5
心肺耐力（最大攝 量，氧 VO2max)
40

41. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
運動訓練內容
12 週，每週 3 次，每次約 80 分鐘
 步機上的走 交互訓練跑 跑
 5 分鐘慢走暖身及緩和期
 高強度跑 2 分鐘（ 85% 最大心跳數）
 中強度走 2 分鐘（ 65-70% 最大心跳數）
 走 交互訓練期跑 30 分鐘
41

42. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
運動訓練內容
阻力運動 : targeted muscles specifically involved,
commenced on Biodex System 3 dynamometer, 50-
60% of 1RM, 3 sets of 10-15 repetition
針對工作所需肌肉群的阻力訓練
42

43. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
Results: Spirometry
43

44. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
結果
肺功能
燒傷成人肺功能的 FEV1/FVC 明顯比健康者低
(~9%) ，但仍在正常範圍內
有 運動訓練無法改善肺功能氧
44

45. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
Results: Aerobic Capacity
45

46. 間歇高強度有 運動訓練氧
對肺功能與心肺耐力的效果
結果
心肺耐力
心肺耐力明顯改善（最大攝 量與做功焦耳量氧 ，
VO2max and total work ）
慢性期的間歇高強度有 運動訓練對燒傷成人是氧
安全的
46

47. 運動注意事項47

48. 運動注意事項
代謝加快與骨骼肌崩解
骨骼肌崩解的趨勢
 傷口完全覆蓋後就會開始減緩
 會持續到事發後至少 9 個月
阻力與肌力訓練才能延緩或逆轉骨骼肌崩解
48

49. 運動注意事項
體 過高溫
植皮處無法排汗，健康皮膚會大量流汗來代償
注意運動或工作中中暑
 室溫 (23o
C) 下 20 分鐘
 個人化中高強度
濕熱環境下運動或工作要小心中暑
49

50. 運動注意事項
心肺耐力較差
傷者的心肺耐力明顯較低
12 週的有 運動訓練可以改善心肺耐力氧
復健內容應包括有 運動氧
 事發 2 年後，即使間歇高強度 (85% 最大攝 量氧 )
訓練也安全 → 工作需求
 個人化運動強度 ( 心肺運動測試 )
50

51. 參考文獻
 Porter C, Hurren NM, Herndon DN, Borsheim E. Whole body and skeletal
muscle protein turnover in recovery from burns. Int J Burn Trauma
2013;3(1):9-17.
 Caldwell FJ, Wallace B, Cone J, Manuel L. Control of the hypermetabolic
response to burn injury of the hypermetabolic response to burn injury
using environmental factors. Ann Surg 1992;215:485-90.
 Herndon DN, Tompkins RG. Support of the metabolic response to burn
injury. Lancet 2004;363:1895-902.
 Cucuzzo NA, Ferrando A, Herndon DN. The effects of exercise
programming vs traditional outpatient therapy in the rehabilitation of
severely burned children. J Burn Care Rehabil 2001;22(3):214-20.
51

52. 參考文獻
 Seth P, Juliana P. Exertional heat stroke in a marathon runner with
extensive healed deep burns: a case report. Int J Emerg Med
2011;4:12.
 McEntire SJ, Herndon DN, Sanford AP, Suman OE.
Thermoregulation during exercise in severely burned children.
Pediatr Rehabil 2006;9(1):57-64.
 Shapiro Y, Epstein Y, Ben-Simchon C, Tsur H. Thermoregulatory
responses of patients with extensive healed burns. J Appl Physiol
1982;53:1019-22.
 Roskind JL, Petrofsky J, Lind AR, Paletta FX. Quantitation of
thermoregulatory impairment in patients with healed burns. Ann
Plas Surg 1981;67:499-504.
52

53. 參考文獻
 Mlcak RP, Desai MH, Robinson E, McCauley RL, Richardson J,
Herndon DN. Increased physiological dead space / tidal volume
ratio during exercise in burned children. Burns 1995;21:337-9.
 Willis CE, Grisbrook TL, Elliott CM. Pulmonary function, exercise
capacity and physical activity participation in adults following burn.
Burns 2011;37:1326-33.
 Ali ZM, El-Refay BH, Alir RR. Aerobic exercise training in
modulation of aerobic physical fitness and balance of burned
patients. J Phys Ther Sci 2015;27:585-9.
 Grisbrook TL, Wallman KE, Elliott CM, Wood FM, Edgar DW,
Reid SL. The effect of exercise training on pulmonary function and
aerobic capacity in adults with burn. Burns 2012;38:607-13.
53

54. 謝謝聆聽