Документ представляет собой клинический отчет о состоянии пациента, госпитализированного с диагнозом сепсис и острыми почечными и печеночными недостаточностями, с множественными осложнениями. В ходе наблюдений за пациентом было установлено ухудшение состояния, сочетание различных заболеваний, включая синдром неустановленного очага и токсическую анемию. Итоговым диагнозом стали сепсис и множественные пороки развития, приведшие к летальному исходу.

1. РНИМУ имени Н.И. Пирогова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии л/ф
VI Всероссийская Практическая Конференция
Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения
«Спешите делать добро…»
Докладчик:
аспирант Малышев
Анатолий
Анатольевич
11 февраля 2012г.

2. «У человечества три великих врага:
лихорадка, голод и война. Из них самый
великий, самый ужасный - лихорадка»
Сэр Уильям Ослер

3. Паспортная часть:
 Пациент: Г.
 Возраст: 30 лет
 Продолжительность госпитализации: 11 койко-
дней (05.07-16.07.2011)
 Канал госпитализации: СМП
 Клинический диагноз: Сепсис из
неустановленного источника. Острая
печеночно-клеточная недостаточность. Острая
почечная недостаточность, уремия.
Интоксикация. Токсическая анемия.
Олигофрения в стадии дебильности.

4. Anamnesis morbi:
(со слов врача СМП)
Болен с 02.07 (4-й день), когда отмечено
снижение аппетита, ухудшение сна,
появление кашля, насморка, повышение
температуры до 39,0°С.
04.07 появилась резкая заторможенность
05.07 ↑ температуры тела до 40.0 °С с
развитием судорог; бригадой СМП
госпитализирован напрямую в ОРИТ
ГКБ №4 в шоковом состоянии.

5. Anamnesis vitae:
В возрасте 3 лет - черепно-мозговая травма,
после которой отмечалась задержка
развития, снижение интеллекта. С 7 лет
на учете у психиатра с диагнозом
олигофрения.
С 5-ти лет поставлен диагноз хронический
цистит, дисплазия почек. Неоднократно
эпизоды пиелонефрита.
За месяц до госпитализации перенес
Herpes Zoster (принимал валтрекс,
циклоферон, мильгамма)

6. Status praesens:
 Состояние тяжелое, APACHE II 23 балла.
 Кожный покров бледно-розовый, сухой, горячий.
Температура тела 40,6°С. Цианоз губ. Слизистая
ротоглотки гиперемирована.
 Уровень сознания – оглушение / остаточная
медикаментозная седация (?). Очаговой симптоматики,
менингеальных знаков нет.
 Дыхание самостоятельное через нос с ЧДД 22 в минуту.
Аускультативно: жесткое, хрипы не выслушиваются.
 Тоны сердца глухие, ЧСС 126 в минуту (синусовая
тахикардия), АД 70/40 мм рт.ст. на фоне инотропной
поддержки допамином в дозе 6 мкг/кг/мин.
 Живот не вздут, мягкий, перитонеальных знаков нет.
Печень и селезенка не увеличены.
 По уретральному катетеру – моча насыщенно желтого
цвета.

7. Динамика показателей
клинического анализа крови
Hb (г/дл) Ht (%) WBC (10х9/л)
60
50
41
40
WBC 25,8
30
20
14.2
10
9.7
Hb 6.7
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
.2
.2
.2
.2
.2
.2
.2
.2
.2
.2
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1

8. Температурный лист

9. Консультации специалистов:
o 05/07 Инфекционист: острая респираторная вирусная
инфекция
o 05/07 Невролог: Данных за ОНМК, менингит нет.
Интоксикация на фоне ОРВИ.
o 05/07 Терапевт: Двусторонняя пневмония, тяжелое течение
ДН II. Почечная недостаточность. Олигофрения. Отек
головного мозга.
o 05/07 Профессор кафедры инфекционных болезней: Диагноз
окончательно не ясен. Двусторонняя сегментарная
пневмония. Убедительных данных за ОРВИ нет.
o 05/07 Невролог: отек головного мозга
o 06/07 Невролог: Менингизм на фоне ОРВИ. Отек головного
мозга.
o 08/09 Инфекционист: Данных за герпетический
менингоэнцефалит нет. Нельзя исключить генерализованную
вирусную инфекцию: цитомегаловирус, Эпштейн-Барр, герпес
I и II типов.

10. Консультации специалистов
(продолжение):
o 08/07 Невролог: отек головного мозга
o 08/07 Терапевт: Двусторонняя пневмония. Тяжелое течение
ДН II. Менингизм. Олигофрения. Отек головного мозга. Острая
почечная недостаточность на фоне основного заболевания.
Дисэмбриогенез почечной ткани.
o 08/07 Уролог: Анурия носит секреторный характер. Данных за
обструкцию мочевых путей нет.
o 10/07 Бригада экстренной детоксикации НИИ СП им.
Н.В.Склифософского: Почечная недостаточность неясной
этиологии (нельзя исключить токсический фактор –
длительный прием специфических лекарственных препаратов,
а также вирусную инфекцию)
o 11/07 Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии:
учитывая клинико-лабораторную картину болезни, можно
думать о развитии сепсиса неясной этиологии тяжелого
течения.
o 11/07 Невролог: Отек головного мозга.
o 11/07 Окулист: Убедительной патологии не выявлено.

11. Консилиум №1 (12/07/11)
Диагноз остается неясным, можно думать о септическом
состоянии неуточненной этиологии с поражением
фильтрующей функции почек. Необходимо полностью
исключить инфекционный генез заболевания.
Рекомендовано: повторная консультаций уролога, УЗИ
органов брюшной полости, консультация хирурга для
исключения местной инфекции, консультация
ревматолога для исключения дебюта системного
заболевания.
К лечению: Аминостерил-гепа, Абактал.

12. Консультации специалистов
(продолжение):
o 12/07 Невролог: Дисметаболическая энцефалопатия. Отек
головного мозга.
o 12/07 Уролог: Токсическая почка. Ренальная форма олигурии.
Острая почечная недостаточность неясного генеза.
o 12/07 Хирург: Убедительных клинических и УЗ данных за
наличие гнойного воспалительного очага в брюшной полости в
настоящее время нет.
o 12/07 Ревматолог: С учетом биохимических данных у пациента
не исключается полимиозит, острое течение.
o 13/07 Невролог: Дисметаболическая (уремическая)
энцефалопатия.
o 13/07: Невролог: Дисметаболическая (уремическая)
энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома II степени.
o 14/07 Невролог: Дисметаболическая (уремическая)
энцефалопатия. Отек головного мозга.
o 14/07 Инфекционист: Данных за инфекционную патологию нет.

13. Консилиум №2 (14/07/11)
Диагностическая концепция остается прежней.
Рекомендовано: С учетом результатов цитобиопсии мышц
бедра – УЗИ мягких тканей. Продолжить
антибактериальную терапию респираторными
фторхинолонами.
При необходимости рассмотреть вопрос о переводе
больного в специализированный стационар для
проведения программного гемодиализа.

14. Динамика КФК и ЛДГ:
30000
*
25000
20000
15000
10000
5000
0
.7
.7
.7
.7
.7
.7
7
7
7
7
7
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14
15
КФК ЛДГ

15. Динамика азотемии:
Мочевина ммоль/л
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
6
7
8
9
0
*
1
2
3
4
5
1
0
1
1
1
1
1
1
1500
1000
500
0
5
6
7
8
9
10
*
11
12
13
14
15
10
Креатинин мкмоль/л

16. Инструментальные исследования:
 05/07 Rg о.г.к.: Нельзя исключить двустороннюю
сегментарную пневмонию в нижних долях легких.
 08/07 УЗИ органов брюшной полости и почек:
Гепатомегалия. Конкремент желчного пузыря. Диффузные
изменения паренхимы почек.
 11/07 ЭхоКГ: ЭхоКГ без особенностей.
 11/07 Rg о.г.к.: Двусторонний небольшой гидроторакс.
Правосторонняя нижднедолевая пневмония (?)
 12/07 УЗИ (контроль): Небольшое количество свободной
жидкости в плевральных полостях.
 13/07 ФБС: Органической патологии не выявлено.
 14/07 УЗИ мягких тканей: Эхогафическая картина может
соответствовать миозиту.
 14/07 Срочная биопсия мышц бедра: Флегмонозный
миозит.

17. Обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки от 5/07/11

18. Интенсивная терапия:
5/07 6/07 7/07 8/07 9/07 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/ 16/
07 07 07 07 07 07 07
Симпатомиметики
V V V V V V V V V V
Респираторная поддержка O2 O2 V V V V
Инфузионная терапия
V V V V V V V V V V V
Антибактериальная
терапия V V V V V V V X X X X
Нитрофураны
V V V V V V V V
Диуретики
V V V V V
Гипоазотемическая
терапия V V V V V V V V V V
Профилактика стресс-
повреждения ЖКТ V V V
Профилактика ТЭО
V V V V V
Гепатопротекторы
V V V V V V V V
Противовирусная терапия
X X X V V V V V

19. Диагноз:
Клинический: Патологоанатомический:
Основное заболевание: Сепсис из Основное заболевание: Синдром
неустановленного очага. множественных пороков
Осложнения: Острая печеночно- развития: Туберозный склероз
клеточная недостаточность. (Болезнь Бурневилля);
Острая почечная врожденная миопатия (тип
недостаточность, уремия. Беккера); дилатационная
Разрешающаяся кардиомиопатия.
внегоспитальная Осложнения: Массивный распад
двусторонняя пневмония. мышечной ткани,
Интоксикация. Токсическая миоглобиногенный пигментный
анемия. Отек головного мозга. нефроз с очагами
Острая дыхательная некротического нефроза.
недостаточность, острая Буровато-красная моча.
сердечно-сосудистая Интоксикационная (почечная)
анемия. Острое венозное
недостаточность. Состояние полнокровие внутренних
после реанимационных органов. Метаболические
мероприятий и длительной нарушения. Отек головного
ИВЛ. мозга. Отек легких.
Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: Камень
Олигофрения в стадии желчного пузыря.
дебильности. Дисплазия почек Причина смерти – множественные
(по данным выписки), пороки развития, осложненные
вторичный пиелонефрит, острой почечной и нарастающей
обострение. сердечной недостаточностью.

20. Субэпендимальные отдела
коркового вещества головного мозга

21. Скелетная мышца

22. Скелетная мышца

23. Мозговое вещество почки

24. Благодарю за внимание!
Врачи полагают, что делают для
больного очень много, когда дают
его болезни название.
Иммануил Кант