تحتوي الوثيقة على استمارة خاصة بالعفو العام في تونس، مقدمة من وزارة حقوق الإنسان والعدالة الانتقالية. تتطلب الاستمارة معلومات تفصيلية عن الشخص المعني والعقوبات السابقة، بالإضافة إلى الشهادات والمستندات المرفقة اللازمة للبحث في طلب العفو. الوثيقة تشمل أيضًا تفاصيل الاتصال بالجهات الحكومية المسؤولة عن معالجة الطلبات.

1. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫استمارة مهتفع بالعفو العام‬
‫االسى و انهمة : ...................................................................................ذاريخ انىالدج و يكاَها : ..............................................................‬
‫عــذد تطالح انرعريف انىطُيــــح : .........................................ذاريخ اإلصذار................................انهاذف:....................................................‬
‫انعُىاٌ:................................................................................................................................................................................‬
‫عذد األتُاء‬ ‫انثريذ االنكرروَي:..........................................انحانح انعائهيح:.اعسب ........يرسورج .........يطهك ....... اريم......‬
‫يذج االخرفاء:........................... انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك.............................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نالخرفاء؟: ال‬
‫...................................................................................................................................................................................................‬
‫يذج انثماء خارج ارض انىطٍ..........................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نههروب خارج أرض انىطٍ؟: ال‬
‫انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك......................................................................................................................................................................‬
‫...................................................................................................................................................................................................‬
‫انراريخ:.............................................................................................‬ ‫عذج يراخ‬ ‫يرج واحذج‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى إيمافك؟: ال‬
‫ّ‬
‫انـًـــذج (في كم يرج) ........................................................................................................................................................................‬
‫ذاريخ اإليماف انًصرح ته (في كم يرج) :................................................................................................................................................‬
‫إطالق سراح و إحانح عهً انمضاء‬ ‫إطالق سراح دوٌ يحاكًح‬ ‫يآل اإليماف(في كم يرج): إيذاع تانسجٍ‬
‫انراريخ (في كم يرج).........................................................................................................................................................................‬
‫َعى‬ ‫هم ذى حجس يكاسثك عُذ االعرمال: ال‬
‫َىعها..................................................................................................................................................‬
‫ذمذير ليًرها..................................................................................................................................................................................‬
‫انىضؼيح انصحيّــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة او االػتقال:‬ ‫‪‬‬
‫َىعهــا :......................................................................َسثح انسمىط.اٌ وجذخ............................................‬ ‫اإلعـالـــح‬
‫يا هــي ؟ ......................................................................................................................................‬ ‫أيــراض يسيُــح‬
‫....................................................................................................................................................‬ ‫أيــراض َفسيـــح‬
‫...... ذاريخها......................................................................................‬ ‫انىفاج: داخم انًعرمم: ......... تعذ انخروج يٍ انسجٍ‬
‫مالحظاخ أخزي:................................................................................................................................................................‬
‫......................................................................................................................................................................................‬
‫1) انمؼـاوـاج انمسهطــح ػهً انمؼتقـم في انسجــه :‬
‫عـــذد انحكــى/األحكاو : .......................................... انراريـخ : ................................................انًحكًـح : .......................................‬
‫وــىع انؼقـــاب انمحكىو ته :‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫انًــذج انًحكىو تها : ............................................ انًـذج انًمضـاج...................................................................‬ ‫سجــــٍ‬ ‫-‬
‫انًثهغ :.............................. ال‬ ‫جسئيا‬ ‫انخطيـــح :يثهغهـــا : ................................... هم ذى خالصها ؟ : كهيا‬ ‫-‬
‫2) انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه :‬
‫‪ ‬انًرالثح اإلداريح : - انًـذج انفعهيح نهًرالثح : ..............................................................................................................................‬
‫ّ‬
‫عــذدها : ........................................................................................................‬ ‫يىييــــح‬ ‫-‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬

2. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫عــذدها : .........................................................................................................‬ ‫أسثىعيــح‬ ‫-‬
‫كم أسثىعيٍ أو أكثر :‬ ‫-‬
‫ال‬ ‫انحريــاٌ يٍ انىظيفح انعًىييح: َعى‬ ‫*‬
‫اركرها:...............................................................................‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬اسريالء عهً يكاسة (يُمىل أو عمار): ال‬
‫ّ‬
‫انًــذج ...................................... ال‬ ‫‪ ‬انحريــاٌ يٍ يىاصهح انذراســـح : َعــى‬
‫ال‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬انًحاصرج في انـرزق :‬
‫مالحظاخ:.................................................................................................................................................................................‬
‫..............................................................................................................................................................................................‬
‫أحياَا‬ ‫ال‬ ‫يُع يٍ انسفر و انرُمم: َعى‬ ‫‪ ‬انرثثيد في يكاٌ انسكٍ‬
‫حرياٌ يٍ دفرر عالج‬ ‫انًذج : ............................... ال‬ ‫‪ ‬حرياٌ يٍ جـىاز سفر : َعى‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/ او انمهىيح قثم انتتثغ:‬
‫انًسرىي انرعهيًي:.................................انًؤسسح انرعهيًيح................................................................انسُح..........................................‬
‫انطًىح (تانىسثح نهتالميذ و انطهثح)..................................................................................................................................................‬
‫..............................................................................................................................................................................................‬
‫اسى انًؤجر/اإلدارج/انىزارج .......................................................‬ ‫صاحة يهُح حرج أو َشاط حر‬ ‫يىظف عًىيي‬ ‫أجير‬ ‫عاطم عٍ انعًم‬
‫األلذييح في انعًم/انىظيفح .....................................................األجر.......................................................‬ ‫يرسى‬ ‫انىضعيح انماَىَيح : يرعالذ‬
‫. انرصُيف انًهُي/انرذثح.................................................‬
‫عُىاٌ انًؤسسح/اإلدارج/انىزارج .................................................................................................................................................................:........‬
‫عذد االَخراط............. ........................................ ..................................................‬ ‫َعى‬ ‫االَخراط تانصُذوق انىطُي نهضًاٌ االجرًاعي: ال‬
‫عذد االَخراط تانصُذوق انىطُي نهرماعذ وانحيطح االجرًاعيح .......................................................... ...........................................................................‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه:‬
‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬
‫يآل انًشروع انخاص تعذ انخروج يٍ انسجٍ .................................................. ............................................................. ................................‬
‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫ال‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): َعى‬
‫أسثاب أخري ............................................................. ................................................ ..................................................................................‬
‫يا هى انعًم انثذيم؟ :......................................................................................................... ..............................................................................‬
‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬
‫انحانح انعائهيح : ................................... ..........................................................................................................................................................‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انؼفى انؼاو:‬
‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬
‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): ال‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬

3. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫أسثاب أخري ................................ ............................................................................. ..................................................................................‬
‫يا هى انعًم انثذيم؟ :........................................................................................................ ...............................................................................‬
‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬
‫انحانح انعائهيح:........ ............................................................................................................................. .........................................................‬
‫* يشهذ انممضي ػهً االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيها و يزجً ارفاقها تانىثائق انمؤيّذج وخاصح 1-وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح 2-وسخح مه‬
‫انشهادج انؼهميح ان وجذخ3-مضاميه والدج األتىاء في انكفانح 4-وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا 5-وثيقح تثيه انمهىح انساتقح 6-شهادج في انتمتغ تانؼفى‬
‫انؼاو .‬
‫اإلمضـــــــــــــــــــــــاء‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬