Dokumen tersebut membahas tentang latar belakang, epidemiologi, derajat dan klasifikasi luka bakar. Luka bakar merupakan kerusakan jaringan akibat panas yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas tinggi terutama di negara berkembang. Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman jaringan yang terkena seperti derajat I, II, III dan IV.
8537398 analisis-kebutuhan-tenaga-perawatan-rumah-sakitALIYAH MS
Dokumen tersebut membahas analisis kebutuhan tenaga perawatan di rumah sakit. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan tersebut, seperti menggunakan rasio tempat tidur terhadap tenaga perawat, atau menghitung berdasarkan beban kerja setiap tugas perawatan. Dokumen ini juga membahas faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan tenaga perawat seperti perubahan jenis pelayanan, keluhan pasien, atau be
Klien didiagnosis menderita anemia defisiensi besi berdasarkan gejala klinis seperti lemas, mual, sesak napas, dan pucat. Perawat melakukan pengkajian dan merencanakan tindakan untuk menangani 6 diagnosa keperawatan terkait, yaitu gangguan fungsi paru-paru, intoleransi aktivitas, infeksi mulut, gangguan gizi, disfungsi sistem pencernaan, dan kurangnya pengetahuan, dengan tujuan mem
Evaluasi tindakan keperawatan keluarga dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan yang telah dilaksanakan, sesuai dengan tujuan yang ditetapkan. Evaluasi dapat berupa formatif maupun sumatif dengan menggunakan berbagai metode seperti observasi, wawancara, redemonstrasi, atau studi dokumentasi. Hasil evaluasi digunakan untuk menentukan apakah perlu modifikasi atau terminasi tindakan keperawatan.
Selama lebih dari lima tahun ikut berperan dalam sister hospital RS Panti Rapih dan RSUD Ende, kami menarik pelajaran bahwa strategi tertentu diperlukan agar dapat melakukan benchmark mutu antar unit kerja maupun antar unit karya dengan baik. Presentasi ini membantu saya menjelaskan konsep tersebut dengan harapan dapat dipakai di lingkungan Yayasan Panti Rapih maupun di lingkup PERDHAKI Jateng - DIY.
Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan di rumah sakit meliputi penerimaan pasien baru di bagian pendaftaran untuk mengisi data diri, kemudian ditujukan ke poliklinik. Setelah pemeriksaan, pasien bisa pulang, dirawat, dirujuk ke rumah sakit lain, atau dijadwalkan berobat ulang. Pasien lama langsung ke poliklinik dengan menggunakan kartu berobat.
Modul ini membahas beberapa model dokumentasi keperawatan, yaitu SOR, POR, catatan perkembangan, dan flowsheet. Model POR adalah model yang berorientasi pada masalah dengan empat komponen utama: data dasar, daftar masalah, rencana tindakan, dan catatan perkembangan.
Materi ini membahas tentang konsep kebutuhan dasar manusia secara holistik sebagai makhluk biopsikososialspiritual dan sistem, serta model kebutuhan menurut Maslow, Henderson, dan Watson yang mencakup kebutuhan fisiologis, rasa aman, cinta, harga diri, aktualisasi diri, dan lainnya. Faktor seperti penyakit dan hubungan sosial dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Dokumen tersebut membahas tentang latar belakang, epidemiologi, derajat dan klasifikasi luka bakar. Luka bakar merupakan kerusakan jaringan akibat panas yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas tinggi terutama di negara berkembang. Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman jaringan yang terkena seperti derajat I, II, III dan IV.
8537398 analisis-kebutuhan-tenaga-perawatan-rumah-sakitALIYAH MS
Dokumen tersebut membahas analisis kebutuhan tenaga perawatan di rumah sakit. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan tersebut, seperti menggunakan rasio tempat tidur terhadap tenaga perawat, atau menghitung berdasarkan beban kerja setiap tugas perawatan. Dokumen ini juga membahas faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan tenaga perawat seperti perubahan jenis pelayanan, keluhan pasien, atau be
Klien didiagnosis menderita anemia defisiensi besi berdasarkan gejala klinis seperti lemas, mual, sesak napas, dan pucat. Perawat melakukan pengkajian dan merencanakan tindakan untuk menangani 6 diagnosa keperawatan terkait, yaitu gangguan fungsi paru-paru, intoleransi aktivitas, infeksi mulut, gangguan gizi, disfungsi sistem pencernaan, dan kurangnya pengetahuan, dengan tujuan mem
Evaluasi tindakan keperawatan keluarga dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan yang telah dilaksanakan, sesuai dengan tujuan yang ditetapkan. Evaluasi dapat berupa formatif maupun sumatif dengan menggunakan berbagai metode seperti observasi, wawancara, redemonstrasi, atau studi dokumentasi. Hasil evaluasi digunakan untuk menentukan apakah perlu modifikasi atau terminasi tindakan keperawatan.
Selama lebih dari lima tahun ikut berperan dalam sister hospital RS Panti Rapih dan RSUD Ende, kami menarik pelajaran bahwa strategi tertentu diperlukan agar dapat melakukan benchmark mutu antar unit kerja maupun antar unit karya dengan baik. Presentasi ini membantu saya menjelaskan konsep tersebut dengan harapan dapat dipakai di lingkungan Yayasan Panti Rapih maupun di lingkup PERDHAKI Jateng - DIY.
Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan di rumah sakit meliputi penerimaan pasien baru di bagian pendaftaran untuk mengisi data diri, kemudian ditujukan ke poliklinik. Setelah pemeriksaan, pasien bisa pulang, dirawat, dirujuk ke rumah sakit lain, atau dijadwalkan berobat ulang. Pasien lama langsung ke poliklinik dengan menggunakan kartu berobat.
Modul ini membahas beberapa model dokumentasi keperawatan, yaitu SOR, POR, catatan perkembangan, dan flowsheet. Model POR adalah model yang berorientasi pada masalah dengan empat komponen utama: data dasar, daftar masalah, rencana tindakan, dan catatan perkembangan.
Materi ini membahas tentang konsep kebutuhan dasar manusia secara holistik sebagai makhluk biopsikososialspiritual dan sistem, serta model kebutuhan menurut Maslow, Henderson, dan Watson yang mencakup kebutuhan fisiologis, rasa aman, cinta, harga diri, aktualisasi diri, dan lainnya. Faktor seperti penyakit dan hubungan sosial dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Asuhan keperawatan klien dengan faringitis shintttttasaharwakumoro
Faringitis adalah peradangan pada tenggorokan yang disebabkan oleh virus dan bakteri, menyebabkan nyeri saat menelan. Asuhan keperawatan meliputi membersihkan jalan napas untuk mengeluarkan sekret, memastikan nutrisi cukup meski sulit menelan, serta mengelola nyeri dan demam.
Dokumen tersebut membahas tentang pengertian etika keperawatan, kode etik keperawatan, dan permasalahan dasar etika keperawatan yang terdiri dari lima masalah yaitu kuantitas vs kualitas hidup, kebebasan vs penanganan bahaya, berkata jujur vs bohong, keinginan pengetahuan vs falsafah dan ideologi, serta terapi konvensional vs tidak ilmiah."
Penghitungan tenaga berdasar tingkat ketergantungan pasienpjj_kemenkes
Dokumen tersebut membahas tentang perencanaan kebutuhan tenaga keperawatan di rumah sakit/puskesmas. Terdapat penjelasan mengenai tujuan pembelajaran umum dan khusus, langkah-langkah perencanaan tenaga keperawatan, dan beberapa rumus untuk menghitung kebutuhan tenaga perawat berdasarkan jam perawatan, jumlah pasien, dan tingkat ketergantungan pasien.
Rumah Sakit Antammedika didirikan oleh Yayasan Kesehatan Pensiunan Antam untuk memberikan pelayanan kesehatan berkualitas dengan fasilitas dan tenaga medis yang profesional. Rumah sakit ini berlokasi di Jakarta Timur dengan kapasitas 117 tempat tidur dan layanan lengkap untuk rawat jalan, rawat inap, dan intesif. Visi Antammedika adalah menjadi rumah sakit terdepan di Jakarta dengan pelayanan prima dan profesionalis
Perawat perlu mengaktifkan prosedur respons bencana sebagai tindakan awal ketika banyak korban kecelakaan pesawat akan dikirim ke rumah sakit. Prosedur ini harus diaktivkan sebelum melakukan intervensi lainnya.
SISTEM INFORMASI KESEHATAN STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYAH CILACAP (108114020 &...Ibrahim Lubis
Dokumen ini membahas tentang Sistem Informasi Kesehatan (SIK) yang meliputi pengertian, tujuan, dasar hukum, ruang lingkup, konsep, dan permasalahan SIK. SIK bertujuan untuk mengelola data kesehatan secara terintegrasi guna mendukung pengambilan keputusan dan peningkatan pelayanan kesehatan.
I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Kejang demam adalah kebangkitan kejang yang terjadi pada kenakan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38 oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut konsensus Statment on Febrite Seizures (1980), kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan deman tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk.
Akhir-akhir ini, kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana yang biasanya berlangsung 15 menit dan kejang demam komplikasi yang berlangsung 15 menit dan umum, fokal, atau multipel (lebih 1 kali kejang dalam 24 jam)
B. Etiologi
1. Infeksi
2. Gangguan metabolik
3. Proses desak ruang intrakranial
4. Epilepsi
C. Patofisiologi
D. Diagnosis Banding
Ada 2 macam kejang demam yaitu :
1. Kejang demam sederhana
a. Kejang demam yang memenuhi modifikasi kriteria, livingstone.
b. Umum diantara 6 bulan – 4 tahun.
c. Lama kejang kurang dari 15 menit.
d. Kejang bersifat umum.
e. Kejang yang terjadi dalam waktu 16 jam setelah timbulnya demam.
f. Tidak ada kelainan neurologik, baik klinis maupun laboratorium.
g. EEG normal 1 minggu setelah ganglatan kejang.
2. Kejang demam komplikasi
Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu kriteria living stome diatas digolongkan kepada epilepsi yang di provokasi oleh demam, kejang kelompok ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus.
Modul ini membahas tentang parasitologi yang mencakup hubungan antara parasit dan inang, pengaruh parasit pada inang, cara penularan parasit, konsep dasar parasitologi, dan klasifikasi parasit. Topik utama yang dibahas adalah hubungan simbiosis antara parasit dan inang, efek langsung dan tidak langsung parasit pada inang, cara penularan melalui rute oral, kulit, vektor, dan kontak seksual, serta konsep penting seperti morf
Makalah ini membahas tentang home care, termasuk definisi, tujuan, faktor-faktor yang mempengaruhinya, manfaat, dan perkembangannya. Home care adalah pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah pasien untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri dan meningkatkan kemandirian keluarga. Faktor-faktor seperti tenaga kesehatan dan kebutuhan pasien mempengaruhi home care. Home care bermanfaat bagi pasien, kelu
Etika merupakan pertimbangan keputusan antara yang baik dan buruk yang dilakukan seseorang terhadap orang lain yang berdasar atas nilai moral dan kesusilaan. Kode etik perawat berfungsi sebagai pedoman perilaku dan menjalin hubungan profesional serta sarana pengaturan diri sebagai profesi. Prinsip-prinsip etika keperawatan meliputi autonomy, beneficience, justice, non-maleficience, veracity, fidelity, confidentiality, akuntabilitas, nilai m
Kebijakan dan regulasi tot k3 rs edit dir 28 feb .pptx edit vtRohmanti Cipto
Dokumen tersebut membahas tentang kebijakan dan regulasi K3 di rumah sakit, termasuk undang-undang dan peraturan terkait, serta implementasi K3 di rumah sakit seperti manajemen risiko, pelayanan kesehatan kerja, dan sinergi dengan akreditasi rumah sakit."
Makalah ini membahas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan sindrom Steven Johnson. Sindrom ini merupakan reaksi alergi kulit yang parah yang disebabkan oleh obat-obatan dan infeksi. Gejala utamanya adalah erupsi kulit merah, vesikel, dan luka. Asuhan keperawatan meliputi pengkajian gejala klinis, diagnosa gangguan kulit dan nutrisi, serta rencana tindakan seperti pemberian obat topikal
Makalah ini membahas tentang Sindrom Steven Johnson yang merupakan reaksi alergi yang hebat terhadap obat-obatan yang dapat menyebabkan kelainan pada kulit, mata, dan mulut. Sindrom ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun dan penyebabnya bervariasi antara obat-obatan dan alergi yang hebat. Gejala sindrom ini meliputi gatal-gatal dan kemerahan pada kulit serta bisa bervariasi dari ringan hing
Asuhan keperawatan klien dengan faringitis shintttttasaharwakumoro
Faringitis adalah peradangan pada tenggorokan yang disebabkan oleh virus dan bakteri, menyebabkan nyeri saat menelan. Asuhan keperawatan meliputi membersihkan jalan napas untuk mengeluarkan sekret, memastikan nutrisi cukup meski sulit menelan, serta mengelola nyeri dan demam.
Dokumen tersebut membahas tentang pengertian etika keperawatan, kode etik keperawatan, dan permasalahan dasar etika keperawatan yang terdiri dari lima masalah yaitu kuantitas vs kualitas hidup, kebebasan vs penanganan bahaya, berkata jujur vs bohong, keinginan pengetahuan vs falsafah dan ideologi, serta terapi konvensional vs tidak ilmiah."
Penghitungan tenaga berdasar tingkat ketergantungan pasienpjj_kemenkes
Dokumen tersebut membahas tentang perencanaan kebutuhan tenaga keperawatan di rumah sakit/puskesmas. Terdapat penjelasan mengenai tujuan pembelajaran umum dan khusus, langkah-langkah perencanaan tenaga keperawatan, dan beberapa rumus untuk menghitung kebutuhan tenaga perawat berdasarkan jam perawatan, jumlah pasien, dan tingkat ketergantungan pasien.
Rumah Sakit Antammedika didirikan oleh Yayasan Kesehatan Pensiunan Antam untuk memberikan pelayanan kesehatan berkualitas dengan fasilitas dan tenaga medis yang profesional. Rumah sakit ini berlokasi di Jakarta Timur dengan kapasitas 117 tempat tidur dan layanan lengkap untuk rawat jalan, rawat inap, dan intesif. Visi Antammedika adalah menjadi rumah sakit terdepan di Jakarta dengan pelayanan prima dan profesionalis
Perawat perlu mengaktifkan prosedur respons bencana sebagai tindakan awal ketika banyak korban kecelakaan pesawat akan dikirim ke rumah sakit. Prosedur ini harus diaktivkan sebelum melakukan intervensi lainnya.
SISTEM INFORMASI KESEHATAN STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYAH CILACAP (108114020 &...Ibrahim Lubis
Dokumen ini membahas tentang Sistem Informasi Kesehatan (SIK) yang meliputi pengertian, tujuan, dasar hukum, ruang lingkup, konsep, dan permasalahan SIK. SIK bertujuan untuk mengelola data kesehatan secara terintegrasi guna mendukung pengambilan keputusan dan peningkatan pelayanan kesehatan.
I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Kejang demam adalah kebangkitan kejang yang terjadi pada kenakan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38 oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut konsensus Statment on Febrite Seizures (1980), kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan deman tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk.
Akhir-akhir ini, kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana yang biasanya berlangsung 15 menit dan kejang demam komplikasi yang berlangsung 15 menit dan umum, fokal, atau multipel (lebih 1 kali kejang dalam 24 jam)
B. Etiologi
1. Infeksi
2. Gangguan metabolik
3. Proses desak ruang intrakranial
4. Epilepsi
C. Patofisiologi
D. Diagnosis Banding
Ada 2 macam kejang demam yaitu :
1. Kejang demam sederhana
a. Kejang demam yang memenuhi modifikasi kriteria, livingstone.
b. Umum diantara 6 bulan – 4 tahun.
c. Lama kejang kurang dari 15 menit.
d. Kejang bersifat umum.
e. Kejang yang terjadi dalam waktu 16 jam setelah timbulnya demam.
f. Tidak ada kelainan neurologik, baik klinis maupun laboratorium.
g. EEG normal 1 minggu setelah ganglatan kejang.
2. Kejang demam komplikasi
Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu kriteria living stome diatas digolongkan kepada epilepsi yang di provokasi oleh demam, kejang kelompok ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus.
Modul ini membahas tentang parasitologi yang mencakup hubungan antara parasit dan inang, pengaruh parasit pada inang, cara penularan parasit, konsep dasar parasitologi, dan klasifikasi parasit. Topik utama yang dibahas adalah hubungan simbiosis antara parasit dan inang, efek langsung dan tidak langsung parasit pada inang, cara penularan melalui rute oral, kulit, vektor, dan kontak seksual, serta konsep penting seperti morf
Makalah ini membahas tentang home care, termasuk definisi, tujuan, faktor-faktor yang mempengaruhinya, manfaat, dan perkembangannya. Home care adalah pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah pasien untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri dan meningkatkan kemandirian keluarga. Faktor-faktor seperti tenaga kesehatan dan kebutuhan pasien mempengaruhi home care. Home care bermanfaat bagi pasien, kelu
Etika merupakan pertimbangan keputusan antara yang baik dan buruk yang dilakukan seseorang terhadap orang lain yang berdasar atas nilai moral dan kesusilaan. Kode etik perawat berfungsi sebagai pedoman perilaku dan menjalin hubungan profesional serta sarana pengaturan diri sebagai profesi. Prinsip-prinsip etika keperawatan meliputi autonomy, beneficience, justice, non-maleficience, veracity, fidelity, confidentiality, akuntabilitas, nilai m
Kebijakan dan regulasi tot k3 rs edit dir 28 feb .pptx edit vtRohmanti Cipto
Dokumen tersebut membahas tentang kebijakan dan regulasi K3 di rumah sakit, termasuk undang-undang dan peraturan terkait, serta implementasi K3 di rumah sakit seperti manajemen risiko, pelayanan kesehatan kerja, dan sinergi dengan akreditasi rumah sakit."
Makalah ini membahas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan sindrom Steven Johnson. Sindrom ini merupakan reaksi alergi kulit yang parah yang disebabkan oleh obat-obatan dan infeksi. Gejala utamanya adalah erupsi kulit merah, vesikel, dan luka. Asuhan keperawatan meliputi pengkajian gejala klinis, diagnosa gangguan kulit dan nutrisi, serta rencana tindakan seperti pemberian obat topikal
Makalah ini membahas tentang Sindrom Steven Johnson yang merupakan reaksi alergi yang hebat terhadap obat-obatan yang dapat menyebabkan kelainan pada kulit, mata, dan mulut. Sindrom ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun dan penyebabnya bervariasi antara obat-obatan dan alergi yang hebat. Gejala sindrom ini meliputi gatal-gatal dan kemerahan pada kulit serta bisa bervariasi dari ringan hing
1. Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, yang ditandai dengan kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula, yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti alergi obat, infeksi, dan faktor lainnya.
1. Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, yang ditandai dengan kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula, yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti alergi obat, infeksi, dan faktor lainnya.
Laporan kasus ini membahas sindrom Stevens Johnson pada seorang wanita berusia 29 tahun yang dirujuk ke poliklinik kulit dengan keluhan munculnya gelembung berisi cairan, lepuh, dan ruam merah yang gatal dan menjalar selama 5 hari. Pasien juga memiliki riwayat epilepsi. Pemeriksaan fisik menunjukkan lesi kulit eritematosa dengan plak, skuama, erosi, dan deskuamasi. Diagnosis sindrom Stevens Johnson ditegakkan
Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter,
Dr. Stevens dan Dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan penyebabnya. (http://spiritia.or.id/li/pdf/LI562.pdf: 2013)
Berbagai sinonim dipakai untuk penyakit ini, diantaranya eritema multiforme mayor, namun yang lajim ialah sindrom stevens-johnson (SSJ). Juga ada varian yang lebih parah lagi, yang disebut sebagai nekrolisis epidermal toksik (toxic epidermal necrolysis/TEN).
Karena kesamaan dalam temuan klinis dan histopatologis, etiologi obat, dan mekanisme terjadinya penyakit, SSJ dan NET mewakili keparahan varian dari proses identik yang berbeda hanya dalam persentasi luas permukaan tubuh yang terlibat, maka kedua penyakit dikelompokkan sebagai nekrolisis epidermal (NE). Nekrolisis epidermal diklasifikasi dalam 3 kelompok berdasarkan luas permukaan tubuh total di mana epidermis mengalami epidermolisis, yaitu SSJ (luas permukaan tubuh yang terkena <10%), />30%).1
Insiden keseluruhan SSJ diperkirakan 1-6 kasus/juta/tahun1, dapat mengenai semua ras.2 Rasio laki-laki/perempuan ialah 2:1.3 Angka kematian SSJ 5–21% dan TEN >30%.1 Sindrom Stevens-Johnson merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kematian sehingga perlu penanganan cepat dan tepat/optimal.
1. Definisi
Berikut ini beberapa pendapat mengenai definisi Sindrom Stevens-Johnson.
Menurut Kamus Dorland, 2010, Sindrom Stevens-Johnson adalah sindrom yang dulunya diduga sebagai bentuk eritema multiforme yang berat. Gejala-gejala respirasi prodromal mendahului lesi-lesi mukokutan yang khas dan gejala-gejala lain. Pada area kulit yang luas dan membran mukosa oronasal, genital dan kolon timbul makula dan menjadi nekrotik; krusta hemoragik tampak pada bibir. Lesi pada mata dapat mencakup konjungtivitis, iritis, keratitis, dan perforasi serta kekeruhan kornea, yang menyebabkan kebutaan. Paru,gastrointestinal, jantung, dan dan ginjal juga dapat terlibat, seringkali berakibat fatal.
Menurut Adhi Djuanda, tahun 2009, Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat; kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksis (NET) ialah reaksi mukokutan akut yang ditandai dengan nekrosis dan pengelupasan epidermis luas, dan dapat menyebabkan kematian. (Valeyrie-Allanore L, Roujeau J-C. 2008. Dalam Jurnal M. Athuf Thaha, 2009)
Penyakit Hansen atau Penyakit Morbus Hansen yang dahulu dikenal sebagai Penyakit Kusta atau Lepra adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae dan biasanya mempengaruhi kulit serta saraf tepi, namun memiliki berbagai macam manifestasi klinis. (WHO, 2010). Penyakit ini ditandai dengan borok dari tulang dan kulit yang menyebabkan hilangnya sensasi, lumpuh, gangrene, dan deformasi. (The American Heritage-Dictionary of the English language).
Makalah ini membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit miastenia gravis, meliputi definisi penyakit, etiologi, manifestasi klinis, klasifikasi, patofisiologi, dan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis penyakit tersebut.
asuhan keperawatan pada Steven Johnsonpjj_kemenkes
Asuhan keperawatan pada pasien dengan sindrom Stevens Johnson membutuhkan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk mencegah komplikasi berbahaya. Terapi utama adalah kortikosteroid sistemik dan perawatan luka serta pencegahan infeksi sekunder.
Asuhan Keperawatan Pada Steven Johnson pjj_kemenkes
Asuhan keperawatan pada pasien dengan sindrom Stevens Johnson membutuhkan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk mencegah komplikasi berbahaya. Terapi utama adalah kortikosteroid sistemik dan perawatan luka serta pencegahan infeksi sekunder.
Este documento parece ser una lista de nombres y direcciones. Contiene más de 200 entradas con los nombres de personas y parejas, seguidos de sus direcciones. Las direcciones incluyen nombres de calles, pueblos y ciudades en Indonesia.
Proposal ini meminta dana sebesar Rp1.750.000 untuk seragam, biaya pendaftaran, dan konsumsi tim sepak bola Garlo FC dalam mengikuti turnamen di Laiworu pada 3 Maret 2017 guna mengembangkan bakat pemuda dan memajukan sepak bola di masyarakat.
Surat pernyataan yang berisi 10 poin pernyataan dari Lilis Fitra Saswati Arsil tentang statusnya yang tidak pernah dihukum, diberhentikan tidak hormat, menjadi calon pegawai, menjadi pengurus partai, terikat kerja, bersedia tidak menikah dan ditempatkan di seluruh Indonesia, serta bersedia mengembalikan biaya seleksi dan pelatihan jika mengundurkan diri.
Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Fajar Aswati yang menyatakan bahwa dirinya tidak pernah dihukum, diberhentikan tidak hormat, menjadi calon pegawai negeri, menjadi pengurus partai politik, sedang terikat kontrak kerja, bersedia tidak menikah selama 6 bulan, ditempatkan di seluruh Indonesia, mengembalikan biaya seleksi jika mengundurkan diri, dan mengganti biaya enam kali lipat jika mengundurkan
This document contains reports from midwives at the Paramata Raha Midwifery Academy in Muna Regency on their targets for antenatal care, infant care, postnatal care, and family planning in 2017. The reports provide the midwife's name, student ID number, and academic institution for each of their assigned targets.
Dokumen tersebut membahas tentang makromolekul yang terdiri dari berbagai jenis seperti karbohidrat, lipid, dan protein. Karbohidrat dibagi menjadi monosakarida, disakarida, dan polisakarida. Lipid terdiri dari lemak, fosfolipid, dan steroid. Sedangkan protein tersusun atas kombinasi asam amino yang dihubungkan oleh ikatan peptida. Ketiga makromolekul ini memainkan peran penting dalam struktur dan metabolisme sel.
Pemimpin perlu memahami karakteristik karyawan sesuai teori X, Y, dan Z McGregor. Teori X mengasumsikan karyawan malas, teori Y mengasumsikan karyawan akan bekerja keras jika kondisinya tepat, teori Z menekankan partisipasi karyawan. Pemimpin harus mengembangkan kompetensi karyawan untuk meningkatkan kinerja perusahaan. Membangun budaya kepemimpinan penting agar kaderisasi terj
Tes akhir semester mata pelajaran Seni Budaya di SMK Kelautan dan Perikanan Raha meliputi berbagai aspek seni seperti seni rupa, musik, tari, dan drama. Soal-soalnya mencakup pengetahuan tentang sejarah seni, tokoh-tokoh seniman, unsur-unsur karya seni, dan fungsi seni dalam kehidupan. Ujian ini dimaksudkan untuk menilai pemahaman siswa terhadap berbagai aspek seni.
1. Karsinoma tulang adalah pertumbuhan sel ganas abnormal pada tulang dan jaringan terkaitnya.
2. Penyebabnya belum jelas tetapi kemungkinan termasuk genetik, radiasi, bahan kimia, dan trauma.
3. Gejalanya berupa nyeri tulang, bengkak, dan fraktur patologis yang dapat menyebar ke organ lain.
Undangan sosialisasi program tanaman jagung kuning kecamatan Lasalepa yang akan diselenggarakan pada tanggal 7 Maret 2017 pukul 09.00 di Balai Pertemuan Desa Labone. Kehadiran para tokoh masyarakat, tokoh agama, kelompok tani, dan aparat desa sangat diharapkan.
1. DOSEN : SAAD ABDUH, S.Kep, M.Kes
TUGAS : KMB 1
OLEH
KELOMPOK 2 (PUTRI):
1. SAMNIAH
2. ASMARIANA
7. HASRAT
3. WAODE JULIANTI
8. SUSTINA
4. NUR IKRA
9. SITTIARA
5. SITTI DARMIN
1
6. WD. FANJA LILU TEHE
10. FITRA YANI
2. KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahnya hingga penulis dapat merampungkan pembuatan makalah yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Imunitas (Steven Jhanson) ”
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada pihak – pihak yang telah mendukung
dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini. Penyusun menyadari bahwa
dalam penulisan askep ini masih terdapat banyak kesalahan dan kekurangan karena faktor
batasan pengetahuan penyusun, maka penyusun dengan senang hati menerima kritikan serta
saran – saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini ini.
Semoga hasil dari penyusunan makalah ini dapat dimanfaatkan bagi generasi
mendatang, khususnya mahasiswa D-III Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten
Muna.
Akhir kata, melalui kesempatan ini penyusun makalah mengucapkan banyak terima
kasih.
Raha,
oktober 2012
Penyusun
2
3. DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR ......................................................................
DAFTAR ISI ....................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ................................................................
A. Latar Belakang ...................................................................
B. Tujuan ................................................................................
C. Metode penulisan ...............................................................
D. Ruang Lingkup ....................................................................
BAB II PEMBAHASAN .................................................................
A. Konsep Penyakit .................................................................
1. Pengertian ......................................................................
2. Etiologi ..........................................................................
3. Klasifikasi .....................................................................
4. Patofisiologis ................................................................
5. Tanda dan Gejal ............................................................
6. Manajemen Medik ........................................................
7. Komplikasi ....................................................................
8. Pemeriksaan diagnostik..................................................
B. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................
4
1. Pengkajian Keperawatan ..............................................
4
2. Diagnose Keperawatan .................................................
5
3. Rencana Tindakan ........................................................
6
4. Implementasi dan Evaluasi ...........................................
7
BAB III PENUTUP .........................................................................
10
A. Kesimpulan .........................................................................
10
B. Saran ...................................................................................
10
DAFTAR PUSTAKA
3
4. BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Steven Johnson merupakan sindrom kelainan kulit pada selaput lendir orifisium
mata gebital. Prediksi : mulut, mata, kulit, ginjal, dan anus. Steven Johnson tersebut
disebabkan oleh beberapa mikroorganisme virus.
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun, kebawah kemudian umurnya
bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita
dapat soporous sampai koma, mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodiomal
berupa
demam
tinggi,
malaise,
nyeri
kepala,
batuk,
pilek
dan
nyeri
tenggorokan.4Sindrom Steven Johnson ditemukan oleh dua dokter anak Amerika. A.
M. Steven dan S.C Johnson, 1992 Sindrom Steven Johnson yang bisa disingkat SSJ
merupakan reaksi alergi yang hebat terhadap obat-obatan.
Angka kejadian Sindrom Steven Johnson sebenarnya tidak tinggi hanya
sekitar 1-14 per 1 juta penduduk. Sindrom Steven Johnson dapat timbul sebagai gatalgatal hebat pada mulanya, diikuti dengan bengkak dan kemerahan pada kulit. Setelah
beberapa waktu, bila obat yang menyebabkan tidak dihentikan, serta dapat timbul
demam, sariawan pada mulut, mata, anus, dan kemaluan serta dapat terjadi luka-luka
seperti keropeng pada kulit. Namun pada keadaan-keadaan kelainan sistem imun
seperti HIV dan AIDS angka kejadiannya dapat meningkat secara tajam.
Dari data diatas penulis tertarik mengangkat kasus Sindrom Steven Johnson
karena Sindrom Steven Johnson sangat berbahaya bahkan dapat menyebabkan
kematian. Sindrom tidak menyerang anak dibawah 3 tahun, dan penyebab Sindrom
Steven Johnson sendiri sangat bervariasi ada yang dari obat-obatan dan dari alergi
4
5. yang hebat, dan ciri-ciri penyakit Steven Johnson sendiri gatal-gatal pada kulit dan
badan kemerah-merahan dan Sindrom ini bervariasi ada yang berat dan ada yang
ringan.(http://yhanis-almaqdisi.blogspot.com/2012/05/v-behaviorurldefaultvmlo.html)
1.2 Tujuan
Adapun tujuan dari penyusunan Asuhan keperawatan kami yaitu :
1. Untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen pembimbing mata
kuliah KMB I
2. Untuk melatih kemampuan mahasiswa dalam membuat konsep Asuhan
Keperawatan Dengan Gangguan Sistem imunitas (Steven Johnsen)
3. Agar mahasiswa dapat mengetahui dan menginterprestasikan suatu tindakan
untuk menangani penyakit Dimana Berhubungan Dengan Gangguan Sistem
Imunitas (Steven Johnsen)
4. Agar mahasiswa dapat memahami dan mengetahui Penyakit Dimana
Berhubungan dengan Gangguan Sistem Imunitas (Steven Johnsen)
1.3 Metode Penulisan
Dalam memperoleh data atau informasi yang digunakan untuk penulisan askep
ini, penyusun menggunakan metode studi kepustakaan yakni dilakukan dengan
mengambil referensi dari buku-buku dan internet yang relevan dengan topik penulisan
askep ini sebagai dasar untuk mengetahui dan memperkuat teori yang digunakan
1.4 Ruang Lingkup
Mengingat keterbatasan waktu dan kemampuan yang penyusun miliki, sesuai
dengan rujukan materi yang harus dibahas dalam askep ini, maka ruang lingkup
makalah ini terbatas pada pembahasan mengenai konsep penyakit dislokasi (pengertian,
etiologi, manifestasi klinis, Manajemen Medik, Komplikasi, pemeriksaan Diagnostik.
5
6. Serta Konsep Asuhan Keperawatan (Pengkajian Pada Setiap Klien, diagnosa
keperawatan Yang Muncul, Intervensi Setiap Diagnosa, implementasi keperawatan)
6
7. BAB II
TINJAUAN TEORITIS
(KONSEP PENYAKIT DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN)
A. Konsep Penyakit
2.1 Pengertian
1.
Steven Johnson Adalah sindroma yang mengenai kulit, selaput lendir di
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat,
kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura(
Mochtar Hamzah, 2005 : 147 )
2.
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lender di
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.(
Kapita Selekta Kedokteran, 2000 : 136 )
3.
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lender di
orifisium dan mata dengan keadaan umum berfariasi dari ringan sampai berat
kelainan pada kulit berupa eritema vesikel / bula, dapat disertai purpura(
Djuanda, Adhi, 2000 : 147 )
4.
Sindrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari
erupsi kulit, kelainan dimukosa dan konjungtifitis ( Junadi, 1982: 480 )
5.
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir yang
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk (
Mansjoer, A. 2000: 136 )
6.
Adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lender di orifisium dan mata
dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit
7
8. berupa eritema, vesikel atau bula disertai purpura, kelainan dimukosa dan
konjungtifitis
7. Sindrom Stevens – Johnson (ektodermosis erosive pluriorifisislis, sindrom
mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Herba, eritema multiforme mayor,
eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, dan mata
dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.
2.2 Etiologi
Etiologi pasti Sindrom Stevens – Johnson (SSJ) belum diketahui. Salah satu
penyebabnya ialah alergi obat sistemik, diantaranya penisilin dan semisintetiknya,
streptomisin, sulfonamide, tetrasiklin, antipiretik/analgetik (misalnya : derivate
salisil/pirazolon,
metamizol,
metampiron,
dan
parasetamol),
klorpromazin,
karbamazepin, kinin, antipirin, dan jamu. Selain itu dapat juga disebabkan oleh infeksi
(bakteri, virus, jamur, parasit), neoplasma, psca vaksinasi, radiasi, dan makanan.
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa factor yang dapat
dianggap sebagai penyebab adalah:
a) Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti piretik )
Penisilline
Sthreptomicine
Sulfonamide
Tetrasiklin
b) Anti piretik atau analgesic ( derifat, salisil/pirazolon, metamizol, metampiron dan
paracetamol )
8
9.
Kloepromazin
Karbamazepin
Kirin Antipirin
Tegretol
c) Infeksi mikroorganisme ( bakteri, virus, jamur dan parasit )
d) Neoplasma dan factor endokrin
e)
Factor fisik ( sinar matahari, radiasi, sinar-X, penyakit polagen, keganasan,
kehamilan)
f)
Makanan (coklat)
2.3 Klasifikasi
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh,
pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi.
Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan
jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak
kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan
dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu
lapisan jaringan ikat.
9
10. 1. Lapisan Kulit
a. epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler..Epidermis terdiri
atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : Stratum
Korneum,Stratum Lusidum,Stratum Granulosum,Stratum Spinosum,Stratum
Basale (Stratum Germinativum),
Fungsi Epidermis :Proteksi barier,Organisasi sel, Sintesis vitamin D dan
sitokin, Pembelahan dan mobilisasi sel, Pigmentasi (melanosit), Pengenalan
alergen (sel Langerhans),
b. Dermis
Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis.
Fungsi Dermis : Struktur penunjang, Mechanical strength, Suplai nutrisi,
Menahan shearing forces dan respon inflamasi.
c. Subcutis
Subkutan Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri
dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbedabeda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang
suplai darah ke dermis untuk regenerasi.
10
11. Fungsi Subkutis / hipodermis : Melekat ke struktur dasar,
Isolasi panas,
Cadangan kalori, Kontrol bentuk tubuh, Mechanical shock absorber.
3. Fisiologi kulit
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya
adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai
barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan
metabolisme.
4. Fungsi Imun
Terdapat dua macam tipe imunitas yaitu :
a. Imunitas alami (natural)
Imunitas alami akan memberikan respons nonspesipik terhadap setiap
penterang asing tanpa memperhatikan komposisi penyerang tersebut. Dasar
dari mekanisme pertahanan alami berupa kemampuan untuk membeda kan
antara “diri sendiri” dan “bukan diri sendiri”. Sawar fisik mencakup kulit serta
membrane mukosa yang utuh sehingga mikroorganisme pathogen dapat
dicegah agar tidak masuk ke dalam tubuh, dan silia pada traktus respiratorius
bersama respons batuk serta bersin yang bekerja sebagai filter dan
membersihkan saluran nafas atas dari mikroorganisme pathogen sebelum
mikroorganisme tersebut dapat menginvasi tubuh lebih lanjut.
Sawar kimia seperti getah lambung yang sam, enzim dalam air mata
serta air liur (saliva) dan substansi dalam secret kelenjar sebasea serta
lakrimalis, bekerja dengan cara nonspesifik unuk menghancurkan bakteri dan
11
12. jamur yang menginvasi tubuh. Sel darah putih atau leukosit turut serta dalam
respons imun humoral maupun seluler. Leukosit granuler atau granulosit yang
mencakup neutrofil, eusinofil, dan basofil.
b. Imunitas didapat (akuisita)
Imunitas yang didapat (acquired immunity) terdiri atas respons
imunyang tidak dijumpai pada saat lahir tetapi akan diperoleh kemudian dalam
hidup seseorang. Imunitas ini didapat biasanya terjadi setelah seseorang
terjangkit penyakit atau mendapatkan imunisasi yang menghasilkan respons
imunyang bersifat protektif. Pada imunitas yang didapat aktif, pertahanan
imunologo akan dibentuk tubuh orang yang dilindungi oleh imunitas tersebut.
Imunitas ini biasanya berlangsung selama bertahun – tahun atau bahkan
seumur hidup. Imunitas didapat yang pasif merupakan imunitas temporer yang
ditransmisikan dari sumber lain yang sudah memiliki kekebalan setelah
penderita sakit atau menjalani imunisasi. Gama – globulin dan antiserum yang
didapat dari plasma darah rang yang memiliki imunitas didapatkan dalam
keadaan darurat untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit ketika resiko
terjangkit suatu penyakit tertentu cukup besar.
c. Stadium Respons Imun
Terdapat empat stadium yang batasnya jelas dalam suatu respons imun,
keempat stadium tersebut yaitu :Stadium pengenalan, Stadium proliferasi,
Stadium respons, Stadium efektor,
faktor – faktor yang memepengaruhi system imunUsia ,Jenis kelamin, Nutrisi,
Penyakit, Faktor – faktor psikoneuro-imunologi, Obat – obatan.
12
13. d. Antigen
Terdapat beberpa teori tentang mekanisma yang digunakan limfosit B
untuk mengenali antigen penyerang dan kemudian bereaksi dengan
memproduksi antibody yang tepat. Sebagian antigen memiliki kemampuan
untuk memicu pembentukan antibody secara langsung oleh limfosit B,
sementara sebagian lainnya memerlukan bantuan sel – sel T. sel T merupakan
bagian dari system surveilans yang tersebar diseluruh tubuh, dengan bantuan
makrofag maka limfosit T akan manganali antigen dari penyerang asing.
Limfosit T mengambil pesan antigenic atau cetak biru (blueprint) antigen dan
kemudian kembali ke nodus limfatikus yang terdekat dengan pesan tersebut.
e. Antibody
Limfosit B yang disimpan dalam nodus limfatikus, dibagi lagi menjadi
ribuan klon yang masing – masing bersifatrespnsif terhadap suatu kelompok
tunggal antigen dengan karakteristik yang hamper identik. Pesan antigenic
yang dibawa kembali ke nodus limfatikus akan menstimulasi kln spesifik
limfosit B untuk membesar, membelah diri, dan memperbanyak diri dan
berdiferensiasi menjadi sel – sel plasma yang dapat memproduksi antibody
spesifik terhadap antigen.
Antibody merupakan protein besar yang dinamakan immunoglobulin,
setiap molekul antibody terdiri atas dua subunit yang mengandung rantai
peptide ringan dan berat. Beberapa karakteristik immunoglobulin yaitu antara
lain , Ig G (75 % dari total imunoglobulin), Ig A (15 % dari total
13
14. imunoglobulin), Ig M (10 % dari total imunoglobulin), Ig D (0,2 % dari total
imunoglobulin),Ig E (0,004 % dari total imunoglobulin)
f. Respons Imun Seluler
Reaksi seluler dimulai leh pemhikatan antigen dengan reseptor antigen
pada permukaan sel T. sel T akan membawa cetak biru atau pesan antigenic ke
nodus limfatikus tempat produksi sel – sel T yang lain distimulasi. Sebagian
sel T tetap berada dalam nodus limfatikus dan mempertahankan memri untuk
antigen tersebut. Sedangkan sebagian sel T lainnya akan bermigrasi dari nodus
limfatikus ke dalam system sirkulasi umum dan akhirnya ke jaringan tempat
sel tersebut berada.
Terdapat dua klasifikasi utama sel T efektor yang turut serta dalam
menghancurkan mikroorgansme asing. Sel T killer atau sitotoksik menyerang
antigen sacara langsung dengan mengubah membrane sel dan menyebabkan
lisis sel. Sel – sel hipersensitifitas tipe lambat melindungi tubuh melalui
produksi dan pelepasan limfosit. Limfokin yang termasuk dalam kelompok
glikoprotein yang lebih besar dan dikenal dengan nama sitokin, dapat
merekrut, mengaktifkan serta mengatur limfosit dan sel – sel darah putih
lainnya.
Limfosit lain yang membantu dalam memerangi mikroorganisme yaitu
limfosit null dan sel natural killer (NK). Limfosit null, merupakan
subpolpulasi limfosit yang kurang mengandung cirri – cirri khas dari limfosit
B dan T. Sel NK yang mewakili suppulasi limfosit lainnya tanpa karakteristik
sel B dan T yang akan mempertahankan tubuh terhadap mikroorganisme dan
14
15. beberapa
tipe
sel
malignan.
Sel
NK
dapat
membunuh
langsung
mikroorganisme penginvasi dan menghasilkan sitokin.
2.4 Patofisiologis
Patogenesisnya belum jelas, kemungkinan disebabkan oleh reaksi hipersensitif
tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi
yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen.
Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan
menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi
hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali
dengan antigen yang sama kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi
radang (Djuanda, 2000: 147) .
karena proses hipersensitivitas, maka terjadi kerusakan kulit sehingga terjadi
Kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan cairan, Stres hormonal diikuti
peningkatan resisitensi terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuriat, Kegagalan
termoregulasi, Kegagalan fungsi imun, Infeksi.
1. Reaksi Hipersensitif tipe III
Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam
darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir. Antibodi
tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan
kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan
menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi
tipe III mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi
kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut. Neutrofil
tertarik ke daerah tersebut dan mulai memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga
terjadi pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal ini
menyebabkan siklus peradangan berlanjut (Corwin, 2000: 72).
2. Reaksi Hipersensitif Tipe IV
Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T penghasil
Limfokin atau sitotoksik oleh suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel
15
16. yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed)
memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.
2.5 Tanda dan Gejala
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya
bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita
dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal
berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.
Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa:
1. Kelainan kulit
Kelainan kulit terdiri dari eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudian
memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi purpura.
Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.
2. Kelainan selaput lendir di orifisium
Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%) kemudian
disusul oleh kelainan dilubang alat genital (50%) sedangkan dilubang hidung dan anus
jarang (masing-masing 8% dan 4%).
Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah sehingga menjadi erosi dan
ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dalam terbentuk pseudomembran. Di bibir
kelainan yang sering tampak yaitu krusta berwarna hitam yang tebal.
Kelainan dimukosa dapat juga terdapat difaring, traktus respiratorius bagian atas dan
esopfagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita sukar tidak dapat menelan.
Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.
3. Kelainan mata
Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus yang tersering ialah
konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Disamping trias kelainan tersebut
dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis.
16
17. 2.6 Manajemen Medik
1. Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan
prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi
menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan tindakan
file-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5
mg sehari.
Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-Johnson
berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6×5 mg intravena. Setelah
masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama
mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg.
Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet
kortikosteroid, misalnya prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20
mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut
dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.
Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit
(K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia
diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia.
Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi
protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 2550 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat badan).
2. Antibiotik
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat
menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang menyebabkan alergi,
berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80
mg.
3. Infus dan tranfusi darah
Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien
sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran
dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan
Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan
17
18. transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus
yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula
ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.
4. Topikal
Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in oral base. Untuk
lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.
2.7 Komplikasi
Bronkopneumonia
(16%),
sepsis,
kehilangan
cairan/darah,
gangguan
keseimbangan elektrolit, syok, dan kebutaan karena gangguan lakrimasi.
Sindrom steven johnson sering menimbulkan komplikasi, antara lain sebagai berikut:
Kehilangan cairan dan darah
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, Shock
Oftalmologi – ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan
Gastroenterologi - Esophageal strictures
Genitourinaria – nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring, stenosis
vagina
Pulmonari – pneumonia, bronchopneumoni
Kutaneus – timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi kulit
sekunder
Infeksi sitemik, sepsis
2.8 Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Bila ditemukan leukositosis penyebab kemungkinan dari infeksi
Bila eosinophilia penyebab kemungkinan alergi
Histopatologi
18
19. Infiltrasi sel ononuklear di sekitar pembuluh darah dermis superficial
Edema dan extravasasi sel darah merah di dermis papilar.
Degenerasi hidrofik lapisan absalis sampai terbentuk vesikel subepidermal
Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang dianeksa
Spongiosis dan edema intrasel di epidermis
Imunologi
Deposit IgM dan C3 di pembuluh darah dermal superficial dan pada pembulih
darah yang mengalami kerusakan
Terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA secara tersendiri atau
dalam kombinasi
19
20. B. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Klasifikasi Data
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
b. Identitas Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status Perkawinan
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
: An. T
: 14 thn
: Perempuan
: Anak
: Islam
: Muna
: SMP
:: Jln. S. Goldaria
: Ny. s
: 35 thn
: Perempuan
: Nikah
: Islam
: Muna
: Sarjana
: PNS/ guru
: Jln. S. Goldaria
: Orang Tua Pasien
c. Keluhan Utama
Adanya kerusakan / perubahan struktur kulit dan mukosa berupa kulit
melepuh, mata merah, mukosa mulut mengelupas
d. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
RSMRS
-
Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyakit
yang sama ketika klien masuk rumah sakit.
Keluhan utama : gangguan integritas kulit
Riwayat keluhan utama
P
Q
20
: nyeri
: Terus menerus
21. R
: di bagian kulit
S
: 4(0-5)
T
: stiap saat
Riwayat kesehatan dahulu
-
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
-
Riwayat pemakaian obat-obatan
e. Pemeriksaan Fisik
Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus:
o Adanya eritema yaitu area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan
jumlah darah yang teroksigenisasi pada vaskularisasi dermal.
o Vesikel, bula dan purpura.
o Ekimosis yaitu kemerahan yang terlokalisir atau perubahan warna keunguan
yang disebabkan oleh ekstravasasi darah ke dalam jaringan kulit dan
subkutan.
o Ptekie yaitu bercak kecil dan berbatas tajam pada lapisan epidermis
superficial
o Lesi sekunder yaitu perubahan kulit yang terjadi karena perubahan pada lesi
primer, yang disebabkan oleh obat, involusi dan pemulihan.
o Kelainan selaput lender di mukosa mulut, genetalia, hidung atau anus
o Konjungtivitis, ulkus kornea, iritis dan iridoksiklitis
f. Pengelompokan data
Data Subyktif
Ibu klien mengatakan anaknya sering terjadi kemerahan pada bagian kulit bila
terkena sinar matahari,
Ibu klien mengatakan penglihatan anknya terganggu
Ibu klien mengatakan anaknya rewel dan gelisahbu klien mengatakan anaknya
lemas
Ibu klien mengatakan anaknya sering mengeluh sakit pada kulitnya
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mampu lagi beraktivitas seperti biasanya
Ibu klien mengatakan anaknya terasa kesakitan pada saat menelan.
21
Data Obyektif
22. Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi
yang luas, sering didapatkan purpura.
Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring
Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.
Klien nampak meringis kesakitan pada area kulit.
Klien nampak lemas
Klien nampak kesulitan saat menelan makanan
2. Analisis Data
No
Data
1
Ds : - Ibu klien
mengatakan anaknya
sering terjadi
kemerahan pada
bagian kulit bila
terkena sinar matahari
Do : - Kulit eritema,
papul, vesikel, bula
yang mudah pecah
sehingga terjadi erosi
yang luas, sering
didapatkan purpura
2
Ds : - Ibu klien
mengatakan anaknya
terasa kesakitan pada
saat menelan
Do : - Klien nampak
kesulitan saat menelan
makanan
Etiologi
Faktor penyebab
(viris)
Inflamasi pada kulit
Erosi Kulit
Gangguan integritas
kulit
Stomatitis
Gangguan nutrisi
(peradangan di rongga kurang dari kebutuhan
mulut)
tubuh
pseudomembran di
faring
kesulitan menelan
intake nutrisi
berkurang
nutrisi Kurang dari
kebutuhan tubuh
22
Problem
Gangguan integritas
kulit
23. 3
Do : - Ibu klien
mengatakan anaknya
tidak mampu lagi
beraktivitas seperti
biasanya
Do : - Klien nampak
lemas
Gangguan neuro
muskular
Gangguan
aktivitas
intoleransi
Nyeri
Penurunan kekuatan
Kelemahan mobilisasi
fisik
4
Ds : - Ibu klien
mengatakan anaknya
ketakutan
Perubahan status
kesehatan
Do : - Klien nampak
cemas dan ketakutan
Ansietase
Stres psikologis
Kurang terpaparnya
informasi
3. Prioritas Masalah
1. Gangguan integritas kulit
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Gangguan rasa nyaman
4. Gangguan intoleransi aktivitas
B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan
3. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pemahaman keluarga
23
24. C. Intervensi
Tujuan
Perencanaan
Intervensi
-
menunjukkan
kulit dan jaringan
kulit yang utuh
-
-
-
Observasi kulit setiap
hari
catat
turgor
sirkulasi dan sensori
serta
perubahan
lainnya yang terjadi.
Gunakan pakaian tipis
dan alat tenun yang
lembut
Jaga kebersihan alat
tenun
Kolaborasi dengan tim
medis
Rasionala
-
-
-
-
menunjukkan
berat
badan stabil/peningkatan
berat badan
-
-
-
24
Kaji
kebiasaan
makanan
yang
disukai/tidak disukai
Berikan
makanan
dalam porsi sedikit
tapi sering
Hidangkan makanan
dalam keadaan hangat
. Kerjasama dengan
ahli gizi
-
menentukan
garis
dasar
dimana
perubahan
pada
status
dapat
menentukan
garis
dasar
dimana
perubahan
pada
status
dapat
menurunkan
iritasi
garis
jahitan
dan
tekanan
dari
baju,
membiarkan
insisi terbuka
terhadap udara
meningkat
proses
penyembuhan
dan
menurunkan
resiko infeksi
untuk
mencegah
infeksi
untuk
mencegah
infeksi lebih
lanjut
memberikan
pasien/orang
terdekat rasa
kontrol,
meningkatkan
partisipasi
dalam
perawatan dan
dapat
memperbaiki
25. -
-
-
-
Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi dan
intensitasnya
-
Berikan
tindakan
kenyamanan dasar ex:
pijatan pada area yang
sakit
Pantau TTV
Berikan
analgetik
sesuai
indikasi
-
-
nyeri hampir
selalu ada pada
beberapa
derajat
beratnya
keterlibatan
jaringan
-
meningkatkan
relaksasi,
menurunkan
tegangan otot
dan kelelahan
umum
-
-
Melaporkan
nyeri berkurang
Menunjukkan
ekspresi
wajah/postur
tubuh rileks
pemasukan
membantu
mencegah
distensi
gaster/ketidakn
yamanan
meningkatkan
nafsu makan
kalori protein
dan
vitamin
untuk
memenuhi
peningkatan
kebutuhan
metabolik,
mempertahank
an berat badan
dan
mendorong
regenerasi
jaringan
metode
IV
sering
digunakan
pada
awal
untuk
memaksimalka
n efek obat
menghilangkan
rasa nyeri
-
-
25
klien melaporkan
peningkatan
toleransi
-
Kaji respon individu
terhadap aktivitas
Bantu klien dalam
-
mengetahui
tingkat
kemampuan
26. aktivitas
memenuhi
aktivitas
sehari-hari
dengan
tingkat
keterbatasan
yang dimiliki klien
-
Jelaskan pentingnya
pembatasan energi
Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
aktivitas
klien
-
individu dalam
pemenuhan
aktivitas
sehari-hari.
energi
yang
dikeluarkan
lebih optimal
energi penting
untuk
membantu
proses
metabolisme
tubuh
klien mendapat
dukungan
psikologi
dari
keluarga
D. Implementasi dan Evaluasi
DX Hari
/tgl
1
ja
Implementasi
m
Hari
jam
Evaluasi
/tgl
1)Mengkaji skala
S:klien mengatakan
nyeri, frekuensi,dan
nyerinya sudah berkurang
lokasi
Hasil:
O: klien nampak istrahat
-nyeri klien berkurang
dengan tenang
2) mengatur posisi
klien senyaman
A:masalah agak mulai
mungkin.
teratasi
Hasil:
P:intervensi di
-posisi klien dapat
pertahankan
dirubah setiap saat.
3)mengajarkan klien
26
27. tehnik relaksasi dan
distraksi
Hasil:
-klien dapat mengikuti
instruksi perawat
4)menciptakan
lingkungan yang aman
dan tenang dan
anjurkan klien
beristrahat yang cukup
Hasil:
-klien bisa istrahat
dengan tenang karena
pengunjung disaran
agar tidak ribut dalam
ruangan
2
1)memantau
S:klien mengatakan sudah
kemampuan klien
bisa menerima dan
dalam melakukan
memahami anjuran
aktifitas sehari-hari
perawat
Hasil:
-klien dapat
O: klien nampak terlihat
melakukan aktifitas
lega
secara bertahap
2) membantu klien
A: masalah belum teratasi
dalam melakukan
P: intervensi dilanjutkan
pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
Hasil:
-klien dapat
melakukan aktifitas
dalam pemenuhan
kebutuhan
27
28. 3) menganjurkan klien
untuk ikut serta dalam
tindakan pemulihan
kesehatan klien
Hasil:
-klien dapat
mengukuti anjuran tim
medis dalam proses
pemulihan
4) menganjurkan klien
untuk istrahat dan
tidak melakukan
aktifitas yang tidak
perlu.
Hasil:
-klien dapat mengikuti
anjuran yang
diberikan oleh
perawat
3
1)menunjukan bagian-
S: kliem mengatakan
bagian kulit yang
sudah mulai menerima
senbuh
skeadaanya
Hasil:
O: klien nampak lega
-klien merasa senag
P: intervensi dilanjutkan
2) menganjurkan klien
untuk tidak panik
Hasil:
-klien dapat mengikuti
saran perawat
3) memberikan
informasi yang cukup
tentang penyakit yang
di alaminya
28
29. Hasil:
-klien mulai menerima
keadaanya
4
1)menciptakan
S: kliem mengatakan
lingkungan yang sehat
sudah mulai menerima
Hasil:
skeadaanya
-klien merasa nyaman
O: klien nampak lega
dengan keadaan
P: intervensi dilanjutkan
rumah sakit
2) menganjurkan klien
untuk tidak panik
Hasil:
-klien dapat mengikuti
saran perawat
3) memberikan
informasi yang cukup
mengenai penyakit
sindrom steven
jhonsen
Hasil:
-klien mulai menerima
keadaanya
29
30. BAB III
PEMBAHASAN
Dalam makalah ini yang berjudul gangguan sistem imunitas dengan penyakit
Sindrom Stevens – Johnson (ektodermosis erosive pluriorifisislis, sindrom
mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Herba, eritema multiforme mayor,
eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan
Steven Johnson Adalah sindroma yang mengenai kulit, selaput lendir di
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat,
kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura( Mochtar
Hamzah, 2005 : 147 )
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lender di orifisium
dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.( Kapita Selekta
Kedokteran, 2000 : 136 )
Angka kejadian Sindrom Steven Johnson sebenarnya tidak tinggi hanya
sekitar 1-14 per 1 juta penduduk. Sindrom Steven Johnson dapat timbul sebagai gatalgatal hebat pada mulanya, diikuti dengan bengkak dan kemerahan pada kulit. Setelah
beberapa waktu, bila obat yang menyebabkan tidak dihentikan, serta dapat timbul
demam, sariawan pada mulut, mata, anus, dan kemaluan serta dapat terjadi luka-luka
seperti keropeng pada kulit. Namun pada keadaan-keadaan kelainan sistem imun
seperti HIV dan AIDS angka kejadiannya dapat meningkat secara tajam.
Dari data diatas penulis tertarik mengangkat kasus Sindrom Steven Johnson
karena Sindrom Steven Johnson sangat berbahaya bahkan dapat menyebabkan
30
31. kematian. Sindrom tidak menyerang anak dibawah 3 tahun, dan penyebab Sindrom
Steven Johnson sendiri sangat bervariasi ada yang dari obat-obatan dan dari alergi
yang hebat, dan ciri-ciri penyakit Steven Johnson sendiri gatal-gatal pada kulit dan
badan kemerah-merahan dan Sindrom ini bervariasi ada yang berat dan ada yang
ringan
Oleh karena itu sebelum sebelum terjadi hal tersebut kita lakukan pencegahan
dengan berbagai teori-teori yang telah mendasar dari ilmu keperawatan yang kita
lakukan dan mengaplikasikanya dengan masyarakat atu khususnya pada pasien itu
sendiri
31
32. BAB IV
PENUTUP
A.
Kesimpulan
1. Steven Johnson Adalah sindroma yang mengenai kulit, selaput lendir di
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat,
kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura( Mochtar
Hamzah, 2005 : 147 )
2.
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lender di
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.(
Kapita Selekta Kedokteran, 2000 : 136 )
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa factor yang dapat
dianggap sebagai penyebab adalah Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin,
analgetik, anti piretik )
B.
Kesimpulan
Dalam penulisan askep ini masih kurang dari kesempurnaan karena kurangnya
referensi yang kami dapatkan. Jadi, kritik dan saran yang sifatnya membangun
khususnya dari dosen pembimbing maupun dari rekan-rekan pembaca sangat kami
harapkan untuk kesempurnaan askep ini kedepannya.
32