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在宅で最期を過ごすには2018
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在宅で最期を過ごすには2018
1.
在宅で最期を過ごすには 名郷直樹
2.
はじめに 皆さんが、家で生活を続けられるように どうすればいいか、一緒に考えたい
不安、不快、怒り、そうした感情を呼び 起こすかもしれません しかし、その感情こそ、まず向き合うべ きものと思います それでは始めたいと思います
3.
「最期」の問題 誰にとっても難しい 誰にとっても避けることが不可能
4.
「過ごす」の問題 「生きる」とどう違うのか 「生活する」ということ?
「生きる」と「生活する」の違いについて 隣同士で話し合ってみましょう
5.
「寝たきり」について考える そうなったらおしまい?
6.
最初に質問 自分自身が、ベッド上で寝たきりの生活 になった状況を想像してみてください どんな様子か、隣同士共有してみてくだ さい
7.
ベッドから自分では動けない どうしますか 隣同士話しあってみてください
8.
寝たきりにならないために まずそっちでしょう それでは、寝たきりにならない方法も考 えてみましょう
隣同士話し合ってみてください
9.
寝たきりにならない方法 突然死 これは自分では無理
自殺 これは今日は無視 それ以外は多かれ少なかれ寝たきり 何分か、何年かという大きな違いはありますが
10.
「寝たきり」で考えれば 「寝たきり」以外の状態にも応用可能 「寝たきり」でも家で最期まで暮らせれ ば、「寝たきり」以外でも大丈夫
11.
「寝たきり」のいろいろ 話せるか、話せないか 聞こえるか、聞こえないか
動くか、動かないか 食べるか、食べられないか 出せるか、出せないか 意識があるか、ないか 呼吸ができるか、できないか
12.
どんな「寝たきり」なら こんな「寝たきり」は嫌だ そんな例を隣同士で共有しましょう
こんな「寝たきり」なら大丈夫 そうした例を隣同士で共有しましょう
13.
寝たきり患者への支援 よい「寝たきり」を目指して
14.
助けを求める 「寝たきり」になったら どんな助けがほしいですか
隣同士話しあってみてください
15.
支援のいろいろ 家族 友人
医療、介護 行政 その他 患者の会
16.
支援を受ける後ろめたさ 家族に迷惑かけたくない ましてや他人の世話になるのは
17.
ここまでのまとめ 病気に限らず、大部分の人は、最後は 「寝たきり」になり、死んでいきます 「寝たきり」が問題だとしたら、突然死 以外の、すべての人は自殺しなければい けません
「寝たきり」でいいじゃないですか 助けを求めればいいのです 今元気な人もいずれ「寝たきり」です
18.
「寝たきり」でよくあるねじれ やれることはすべてやってほしい 急性期寝たきり
こうなったらもう何もしてほしくない 慢性期寝たきり 境目はあいまい 正反対にありながら、紙一重
19.
医療の役割の突出 医療に依存しすぎるとねじれが生じる どこかで必ず限界が来る
案外突然やってくる 「やれること」のうち、医療以外のこと もよく考えておく 医療以外の支援の重要性
20.
医療依存から抜け出すために 生活モデルで考える
21.
医学モデル 病気を治す医療 診断し、治療し、健康を取り戻す
予防し、健康を維持する 治療でき、予防できれば解決 誰にとっても共通した解決 医療者側にイニシアティブ、決定権
22.
生活モデルの基盤
23.
生活モデル よりよい生活を目指す 生活の中でエコロジカルに問題を取り扱う
治療や予防が解決にならない 単一の原因に還元できない 多様性、個別性が高い サービスの受け手に決定権
24.
食べられないことを「生活モデル」で 病気 機能障害
能力障害 社会的不利 栄養不良 飲み込めない 食事がとれない 死ぬ? 家族の介護負担 本人の拒否 わけがわからない
25.
もう少し具体的に考える 食事がとれなくなっています どんな目標に向かっていくのか
隣同士話し合ってみてください。
26.
食事がとれない結果… 医学モデル 食事がとれないと死んでしまう
食事がとれた結果、元気になるのが目標 生活モデル これからの生活の中でこの先に必ず死がある 目標は単純ではない そのまま死んでいくのは健やかなことではな いか 健やかに死んでいくのが目標?
27.
目標に向かってどうするか 健やかに死んでいくために 実は健やかに「生活する」ということ
無理に食べない 無理に食べさせない 周囲の負担を減らす 医療費をかけない これは健やかではないですか?
28.
再び元気になるために 無理して食べる 無理して食べさせる
周囲の負担を増やす 医療費、介護費をかける これはもっと健やかでないのかも
29.
生活モデルの多様性 よりよい生活の行きつく先
30.
寝たきりの生活モデルの特徴 死が迫っている 病気の治癒が困難
個人では障害の克服、能力の改善が困難 社会的不利が多様
31.
死が迫っている 日の単位 週の単位
月の単位 年の単位 食べなくていいという線引きはどこにあるか? 隣同士話し合ってみてください 多様、個別の条件のもとにある
32.
「死が迫る」の個別性、多様性 がんの末期で寝たきりでも 死期は迫っていない
回復の希望を捨てず、どこまでも抗がん剤治 療を 今元気でも 75歳の人が、死期が迫っているので 薬や検査は無駄、一切拒否 この両極端の違いは何でしょう
33.
病気の克服が困難 痛いところがある 熱が出た
肺炎になった 血圧が高い 早期がんが見つかった 末期がんが見つかった 克服を目指さないのはどこからか 隣同士話し合ってみてください
34.
病気克服の個別性、多様性 痛くても我慢します 症状がない高血圧も薬で下げたい
末期がんでも治して回復したい この違いは何でしょう?
35.
障害の克服、能力の改善 褥瘡ができる 関節が拘縮する
座位保持ができない 案外目標は明確 生活に直結する部分はできるだけ支援したい
36.
生活への影響の個別性、多様性 かなりADLが低下しても何とか自分やる 生活は自立していても多くの支援を求める
この違いは何か?
37.
社会的不利の多様 ここが一番わけがわからない 両極化
「入院」⇔「在宅」 例えば、「入院する」 これまでの生活ができないという点で不利 家族の介護が楽になる点で有利 医療費がかかるという点で不利 医療を受ける面で有利 これは全体として不利なのか、有利なのか
38.
在宅は有利か 自宅での生活の継続という点で有利 医療費が少ない点で有利
介護福祉サービスを受けるという点で有利 家族の負担が増すという点で不利 医療を迅速に受けるという点で不利 在宅がいいというのもある一面
39.
サービスを受けるデメリット 入院にしろ、在宅にしろ
40.
過剰なサービス 過剰な医療 スパゲッティ症候群
過剰な介護福祉 多くのサービス提供者が出たり入ったり 頑張ってリハビリ 頑張って食事 頑張って… 過剰な医療と似ている
41.
私の意見 私が食べれなれなくなったら 放っておいてくれ
私の家族が食べれなくなったら 頑張って食べる? と聞いてみる 返事がなければ、放っておく 私の患者が食べれなくなったら これがむつかしい ただ食べるためにサービスを受けるのではない 食べない中で必要なサービスを受ける
42.
皆さんに言いたいこと 食べれなくなって、死んでしまってもいい じゃないですか もちろん頑張って食べるのもいいですけど
そんなことはどうでもいいのではないですか 突然死ぬ人以外は、すべて徐々に食べられな くなります そういうのが人の「生活」ではないですか
43.
よい生活を目指すと よい生活を目指すと よい医療を求めるように
きりがなくなる 悪くてもいいじゃないか 良い悪いじゃなく 最期まで「生活」を続ける覚悟 「生活」にはいいも悪いも両面ある
44.
死を受け入れる反面 生の放棄になっていないか?
45.
生活モデルが行き過ぎると 死を受けれること 生を放棄すること
実は紙一重 食事なんかとらなくていいんですよ言われて 死んでしまった がんばって食べさせれば食べられるのに あそこで頑張って食べさせて良かった 胃瘻で元気になって、その後口から再び食べ れた
46.
生活モデルの落とし穴 優性思想的側面 自己決定
パーソナルな支援体制に依存 不平等の拡大 よい生活を目指すことによる格差
47.
生きる「価値」にまつわるいろいろ 健康寿命 尊厳死
相模原事件
48.
健康寿命 健康寿命の増進を目指す 何の問題もないように思える
健康でなければ生きる価値がない ある種の優性思想
49.
設立当初の尊厳死協会 寝たきりで生きたいか 管に繋がれて生きたいか
そういう生き方に価値はあるか 明確な優性思想
50.
太田典礼 尊厳死協会初代理事長 、『週刊朝日』1972年10月27日号によれば、 「植物人間は、人格のある人間だとは 思ってません。無用の者は社会から消え るべきなんだ。社会の幸福、文明の進歩 のために努力している人と、発展に貢献 できる能力を持った人だけが優先性を 持っているのであって、重症障害者やコ ウコツの老人から〈われわれを大事にし ろ〉などと言われては、たまったもので はない」[4]と放言した。
51.
相模原事件 「障害者の安楽死を国が認めてくれない ので、自分がやるしかないと思った」と 供述。こうした考えに至った背景につい て、中学時代の同級生や園で働いた経験 などを挙げ、「障害があって家族や周囲 も不幸だと思った。事件を起こしたのは 不幸を減らすため。同じように考える人 もいるはずだが、自分のようには実行で きない」とした上で「殺害した自分は救 世主だ」「(犯行は)日本のため」
52.
身近な差別意識 自分で食べられなくなったら死んだほう がましだ 寝たきりになるくらいなら、死んだほう がましだ
自分で食べられない人 寝たきりの人の生きる価値の否定
53.
生きる価値 優性思想や差別思想が根強い中で 生き続ける人たちの困難さ
介護を続ける人たちの困難さ どんな人も生きる価値がある そこだけは譲れない
54.
最期のそのあと 最期は「最後」ではない
55.
生死の境目 どこが境目ですか? 火葬後?
死後硬直? 心臓死? 脳死? 寝たきり? 徐々に死んでいく
56.
死を避けるとどうなるか 避けられないですよ もし避けられるとしたら
人口がどんどん増えて、地球から人があ ふれ出してしまう 死ぬことは希望でもある 世の中が続くためには
57.
生活と死 死を避けないことが生活維持に役立つ 避けないことのほうが健やかではないか
それでは絶望というかもしれないが そこにも希望がある
58.
死にゆく中の希望 しゃべった 目を開けた
動いた 息している まだあったかい まだそこにいる 骨が残っている 思い出が残っている
59.
死にゆく中の絶望:医学モデルの終末 だんだんしゃべらない ほとんど目を閉じている
ほとんど動かない 息が止まりそう だんだん冷たくなってきた 明日にはいなくなってしまうかも 骨になってしまった 忘れることができない
60.
死にゆく中の希望 しゃべった 目を開けた
動いた 息している まだあったかい まだそこにいる 骨が残っている 思い出が残っている
61.
訪問診療の現場で 生活の中で
62.
人生の最期 医学的に経過を見る どれくらい予測できるか
63.
あとどれくらいですか? 平均値は答えられます 数年でしょう
数か月でしょう ほとんど当たりません 一人一人がどうなるかはよくわかりません 数日、数時間となると、ある程度予測できます それでも外れます 突然の死亡は予測できません
64.
「典型的」な経過 活動性の低下 食事量減少
嚥下困難、水分摂取困難 意識の低下 頻脈、血圧低下 尿量減少、チアノーゼ 死線期喘鳴、チェーンストークス呼吸 下顎呼吸 死亡 1 ~ 2 週 間 前 数 日 前 ~
65.
確実なこと いずれ死ぬということ 死ぬことを前提に、できることを考える こと
死がどういう形で訪れるかは不確実 ただ親より早く死んでしまうという不条理
66.
最期の時を振り返る 印象に残る患者さんたち
67.
師匠の死 胃がんで手術、根治手術とならず その後大動脈弁閉鎖によって心不全
人工心肺によりがんの播種の危険があり手 術はすべきでない 人工心肺によって播種の危険は少ないいう 多くの論文を自分で検索したが、手術せず 「名郷君ねえ、私は胃がんじゃ死なないよ。 心不全で死ぬよ」 68歳で心不全で亡くなる
68.
ある患者さん パーキンソン病で長く寝たきりの患者さん 昨日から呼吸がおかしいと往診依頼
行ってみると、もう下顎呼吸 そこへ誰だかわからない一人の男性が入っ てきて 「おい、まだ生きとるか。しぶといやつだ な」 どう思いますか?
69.
ある患者さん続き 周りでは、おもちゃで遊ぶ子供 台所で働く嫁
患者さんの幼なじみ よく生きた、むしろそういうメッセージだった 生活の中に死がある
70.
多くの患者さんたちを振り返って 戦うことだけでなく受け入れる中に希望 がある 死に行く中にも希望がある
死に向き合うことの中にも希望がある 医療を受けない中にも希望がある
71.
自立というコトバ 患者の自立 障害者の自立
老人の自立 そんな必要はないと思います
72.
自立と他立 自立しなくったっていいのですよ 他立でいいじゃないですか
「寝たきり」でいいじゃないですか
73.
結論 あらゆる生を受け入れたい あらゆる死を受け入れたい
そこから始めるしかやり方が見つからない 医学モデルだけにとらわれることなく 生活モデルも考慮し 多様で個別性の高い状況に応じた多様な支援を 受けたり、受けなかったりして生きていく
74.
お勧めの2冊
75.
生死に関する2冊
76.
何かの参考になれば
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