Dokumen ini berisi resume medis pasien rawat inap di Puskesmas Rambipuji, Jember. Terdapat informasi identitas pasien, alasan rawat inap, diagnosa medis, tindakan yang dilakukan, hasil pemeriksaan, terapi yang diberikan, dan keadaan pasien saat keluar. Dokter penanggungjawab perawatan mencantumkan namanya dan NIP.

1. PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl.Gajah Mada.No.191 Telp. 711334 Rambipuji
e-mail: puskesmasrambipuji@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos : 68152
RESUME MEDIS
Nama No RM :
Umur / Tgl Lahir No. BPJS :
Alamat Jenis Kelamin : L / P
Masuk Rawat Inap Jumlah HP : hari
Keluar Rawat Inap
Alasan Rawat Inap
Riwayat Alergi Obat
Diagnosa Medis
Tindakan yang
dilakukan
Kode ICD X : ………………………
Ringkasan Penyakit
(Riwayat Penyakit
Sekarang)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Terapi yang
Diberikan
Hasil Konsultasi
Keadaan Keluar
1. Sembuh
2. Membaik
3. Dirujuk ………………………
4. Meninggal
Terapi Keluar
Puskesmas
Waktu Kontrol Ulang
Saran dan Tindak
Lanjut
Dokter Penanggungjawab Perawatan
dr. …………………………………………..
NIP. …………………………………………