SFAH: Rapport 1992

1. Arbederbevaegelsenog velfaerdstaten -
den nordiske model efter 2.
Verdenkig, konference 6.-9.5.199l, Nykoping Falster, Danmark
Ranja Aukee
Institutionen För socialpolitik vid Tammerfors universitet
BOX 607, SF-33101 Tammerfors
tel. 931-157180
Sundhedspolitikkens udvikling i den finske velfaerdsstat
Bästa åhörare,
I början på 1990-talet har Finland en av världens högsta levnadsnivâer. en
nordisk vältärdsstat. världhälso-organisationensmodelland. Detta nordiska
mellan öst och väst bosatta folk på fem miljoner har t'örblivit sällsynt
monolitiskt och blir nu tvunget att i samband med den europeiska
integrationsutvecklingenutsätta sig för främmande påverkan.Finland är ett
paradoxemas land. Finländamas utbildningsnivåär exceptionellt hög. Vi är
till vår natur mera
tillbakadragna,ängsligareoch blir lättare depriverade än
många andra folk. till exempel andra nordbor. Finländamas höga morbiditet
och mortalitet i hjärt-och kärlsjukdomarsamt höga antal självmord är stora
samhälleliga,individue lla och hälsoproblem.Å andra sidan är vår
grundhälsovård en av världens bästa. Finländama är t'litiga och uthalliga.
[rets detta lider tusentals av arbetslöshet och fattigdom.
Jag ger till först en snabb överblick av den leändska ha'lsovârdens
"l'örhistoria". som förklarar såväl vårdsystemensuppbyggande och
uppbygnad som folkhälsans tillstånd.
Utvecklingenav Finlands medicinalväsen har börjatunder det svensk-Finska
väldet på 1600-talet. Röttema till vår medicinalstyrelse sträcker sig till det i
Stockholm år 1668 grundade collegium medicorum. Från och med mitten av
l700-talet kan man tala om en hälsopolitik.Då utformades vårt första
hälsopolitiskaprogram. Finland var ett avlägsethörn dit nya ideer och bruk
spred sig långsamt.Ibörjan av l800-talet utgjorde Finlands befolkning av
832 000 och det fanns 30 läkare (årl900:360; år1990 c. 12 000).
(Vauhkonen 1978).

2. 2
Det ryska väldet (1809-1917) innebär för Finland självstyre.Läkarkollegiet
överfördes i ñnländemas händer. På 1800-ta1etinde1ades hälsovården i
distrikt (distriktläkarsystemet).På 1800-talet utvecklade man till först
medicinalstyret och utbudet av hälsoservicen; i slutet på århundradet låg
tyngdpunkten på utvecklandet av det lokalstyret och verksamheten. Den
inom läkarvetenskapeni slutet på lSOO-talet påbörjandes.k. kirurgiska
perioden ledde till ett utvecklande av sjukhusväsendetoch läkarutbildningen.
Det självständigaFinlands hälsopolitiksförsta uppgift var att utveckla
barmorskenät över hela landet. Man förnyadehälsovårdslagenoch vården av
folkssjukdomama d.v.s. tuberkulosen och sinnesjukdomama. Regeringen
föresloghela tiden viktiga hälsopolitiskareformer. Riksdagsmännen gjorde
motioner men de berörde i allmänhet lokala frågor.
De tre krig som Finland förde under åren 1939-1944 (vinterkrig 1939-40;
fortsåttningskriget1941-44 och Lapplands krig 1944) påverkadepå ett
dramatiskt sätt Finlands befolkning. Undantagsstillståndetavslöjade för
myndighetema bristema inom hälsovården och påskyndadeutvecklandet av
folkhälsoarbetet. Hälsovården måste ansvara för sjukvården och dödsvården
på hem- och krigsfronten men även för emigrantema. Det kraftiga
utvecklandet av hälsogårdamad.v.s. arbetspunktema för mödra- och
barnrådgivningsverksamhetensförtjänsterräknas det faktum att mödra- och
bamdödligheteni Finland är en av världens lägsta.
Under krigen skapade man de grunder för folkhälsoarbetet och den allmänna
sjukhusverksamheten på vilka vår nuvarande hälsovård vilar. Därför kan den
Finska välfárdstatens hälsopolitikinte börja med tiden efter andra
världskriget.
Finland förvandlades snabbt från ett jordbniksbetonat agrarsamhälletill ett
industrisamhälle. Man kan bara frågasig vilken betydelse kn'gen och den
alltförsn'abba strukturförändringenhaft för ñnländemas hälsa.
Man har inte vetenskapli gt analyserat den ñnländska hälsopolitikeni sin
helhet. Den finska hälsovårdens kraftigt betonade centralstyre,
läkardominansen inom de högreadministrativa organen och skolmedicinens
maktström kan ses som universella västerländska läkarvetenskapets

3. 3
övervälde, men också som ett särkildt ñnskt fenomen. Det syns som om de
förenämnda särtygen vore exceptionth starka i det fmska samhället.
Termen hälsopolitikär relativt ny och hör ihop med den i medlet av 1960-
och 70-talet förverkligadefolkhälsoreformen som förverkligadesutgående
från folkhälsolagen,som trädde i kraft år 1972. Den ñnska
välfárdstatsprojektens"far" socialpolitiker Pekka Kuusi har i sin bok 60-
talets socialpolitik (1963) uttalat hälsopolitikensutgångsord.
Kuusi använder termen hälsovårdspolitik.Han ser den hälsovårdspolitiska
verksamheten som tvådelad: samhället måste å ena sidan se till att alla
medborgare kommer i umyttjande avibehövligahälsotjänsterå andra sidan att
andvändningenav denna service inte försätter medborgama i ekonomiska
svårigheter(Kuusi 1963,252). Kuusi betonar förebyggandetav sjukdomar
men han ser den förebyggandeverksamheten som en del av verksamheten
inom eller utgåendefrån hälsovården.
De under foregåendeårtionde påbörjadeoch först i slutet på 70-talet
slutförda centralsjukhusnätprojektetpåverkadesåväl Kuusis utformande av
hälsovårdspolitikensom hälsopolitikensriktining under följande årtionden.
Utvecklandet av den öppna vården fick vänta på att sjukvårdssystemet i viss
mån blev fárdigt.I Finland fick utvecklandet av den allmäna
sjukförsäkringenockså vänta på andra stora nationella "byggnadsprojekt".
I den politiska kampen förlorade arbetspartiema som drev på
sjukförsäkringenkampen mot landsbygdspartiet som såg
folkpensionssystemet som en viktigare reform för sina anhängare.Finland
ñck som sista land i Europa sjukförsäkringslagenår 1963. (Kangas 1990)
I princip strävade sjukförsäkringslagenefter att underlätta de av sjukdom
förorsakade ekonomiska problem, men lagen hade mångabrister som
förhindrade jämlikhetpå hälsoåmrådet. Sjukförsäkringensdagpenning
förknippadesmed inkomster, tandvården ersättes inte, inte heller den
förebyggandevården.
Sjukförsäkringenshälsopolitiskainverkningar år den av Finlands
hälsoreformer som undersökts mest omfattande. Den i samband med
folkpensionsanstalten versamma socialskyddets undersökningscentral,har
gjort omfattande bedömningsundersökningarsom baserar sig på
,

4. intervjumaterial från hela landet under åren 1964, 1968 och 1976, då man
även bedömde folkhälsolagensinverkning (Kalimo m.fl. 1982).
Undersökningarnapåvisade att utvecklingen har gåtti en gynnsam riktning
och i enlighet med målsättningen,men att skillnadema mellan
befolkningsgruppema inte i nämnvärd grad minskat. Det är typiskt för den
finländska hälsopolitiskaundersökningenatt den på makronivå jämför
skillnadema i morbiditet och användningenav servicen, men inte den
utövade politikens analys eller kritik.
'
Emedan det hälsopolitiskabegreppet är problematiskt och man ändå borde
uppnånågotslagsjämförstånd beträffande be greppets innehåll och område
för att kunna tala om hälsopolitik,gårjag igenom begreppet hälsopolitik. Vi
ser hälsopolitikensom en praktisk verksamhet, en del av socialpolitiken,
men inte som en del av socialpolitikvetenskapen. Hälsomandatet har såväl
praktiskt som teoretiskt överlämnats åt representanter för medicin.
I Finland har man skrivit två läroböcker i hälsopolitik,ingendera definierar
begreppet hälsopolitik. Kari Puros lärobok Hälsopolitikens grunder (1963)
utkom som en produkt av folkhälsoarbetets fömyelseprocess. Som mål för
hälsopolitiken satt man hälsan och dess jämna fördelningbland
befolkningen. Medel var vård och förebyggandeav sjukdomar. Med hjälp av
folkhälsolagen(1972) försökte man medvetet ändra på hälsopolitikens
riktning från anstaltvård till öppen vård. Målet var fullständigjämlikhet, som
man försökte uppnågenom en jåmn fördelningav hälsoservicen över hela
landet. Folkhälsoreformen innehöll iden om en hela landet omfattande
grundhälsoservice, som man systematiskt skulle utveckla och vars tjänster
skulle vara avgiftsfria. Folkhälsolagenvar på sin tid ett radikalt försök till
jämlikhet trots att man på senare tid varit tvungen att kostatera att man inte
uppnårjämlikhet beträffande hälsa genom en jämn fördelnin gen av servicen.
Morbiditetsundersökningamapåvisar fortfarande stora skillnader mellan
olika befolkningsgrupper och områden. Hälsovården har varit tvungen att
konstatera att den inte kan producera hälsa eller avlägsnarådande
hälsoskillnader. Ett problem är dock att man inte inom det samhällspolitiska
beslutsfattandet beaktar hälsoundersökningensresultat, hälsan förlorar
kampen mot andra ur hälsosynvinkelkortsiktiga ekonomiska värden. Redan
i Puros bok framkom det faktum att man inom hälsopolitikensett begreppet

5. 5
hälsa och sjukdom ur en medicinsk synvinkel och även ur denna synvinkel
sett har problemen rörande vården av sjukdomar varit de dominerande.
Enligt Puro utgör hälsopolitikendet praktiska samhällspolitiskaområde som
allra mest drabbats av den västerländska kulturens tudelning av
vetenskapema, i naturvetenskapliga och humanistiska -
samhällsvetenskapliga.Puro hittar en förklaringtill industrisamhällets snäva
hälsopolitik i dessa sarnhällens hälso- och sjukdomsbegrepp och deras
historiska bakgrund.
I förordet till den andra ñnländska läroboken i hälsopolitik (Vauhkonen m.fl.
Finsk hälsopolitik, 1978) konstaterar författama, att deras verk sitt namn till
trots till sitt granskningssättär politisktvetenskaplig. Den försöker inte
förklara saker utgåendefrån olika politiska grupperingar men man har
beaktat de statliga förhållandena. Den viktigaste motiveringen till namnet
utgör dock det faktum att man granskat närmast den lagstiftning med vars
hjälp varje tidsperiods politiska beslutsfattare har utvecklat
medicinalväsendet. Boken är indelad i tre avsnitt: 1) medicinalväsendets och
hälsovårdens historia, 2) det ekonomiska hälsoskyddet och 3) hälsovårdens
datasystem.
Intressant är att det inte utkommit nya läroböcker under benämnin gen
hälsopolitisklärobok, men böcker som berört ämnet ur olika synvinklar bl.a.
en hälsoekonomisk lärobok (Sintonen m.fl. 1987), grundhälsovårdens
lärobok (Tamminen m.fl. 1988); Individ, närmiljö och hälsa (Bäckman
1987), som marknad för en ny hälsopolitik; Hälsovärdens administration
(Sinkkonen & Nikkilä 1988) bland andra.
Såväl begreppet hälsa-sjukdomsom begreppet politik försvårar en analys av
hälsopolitiken.Om man med begreppet politik menar den politiska
verksamheten blir hälsopolitikensinnehåll mycket snävt. Om man utvidgar
begreppet att omfatta alla människors aktiva strävan efter att uppnåmedvetna
mål omfattar politiken all mänskligverksamhet. Den hälso-orienterade
verksamhetens aktörer kan vara individer, grupper och kollektiv.
Verksamheten sker såväl inom den offentliga som inofficiclla sektom.

6. Människoma sköter de flesta sjukdomama själv. Endast en bråkdel av
sjukdomama, naturligtvis de svåraste, hamnar inom den högstående
specialsjukvården.Idag använder sig allt flere samtidigt av altemativa
vårdformer, folkmedicin och den så kallade ofñciella hälsovårdens tjänster.
Statens hälsopolitikgrundar sig på den lagstifmingen som tjänstemanoch -
kvinnor förverkligar.Statens hälsopolitiknår dock i allt högre grad alla
människor, såväl friskas som sjukas vardagsliv i form av information och
förebyggandevård, vaccin, granskningar och hälsomätningar.Hälsan har
blivit i välfardsstaten som en rätta, och numera mera och mera till en plikt -
människoma måste ta hand om sin hälsa. Värden i hälsopolitik har
förändrats: på sextio- och sjuttiotalet var de kollektiva, på åttiotalet
individuella. Kanske har vi på nittiotalet två olika hälsopolitiskakulturer: de
rikas, som har tillräckligtalla slags hälsoresursser och de fattigas, som har
bn'st på alt -
och klyftan mellan dem kanske växer.
Den norska Knut Ringen har år 1977 undersökt tre länders, Englands,
Tysklands och Norges hälsopolitiskautveckling under hundra år.
Kollektiva och individualistiska perioder tycks växla inom hälsopolitiken.
Han fann fyra tidsperioder för vilka någondera tendencen var typisk:
l) 1700 -talet, då endast ett fåtal vällottande 'individer' kom i utnjutande av
hälsovården, 2) lSOO-talets period av folkhälsoreformer då ingreppen var
riktade mot hela folket, 'kollektivet', 3) 1900 -talets sjukförsäkringsreformer
som tryggade endast vissa individers hälsovård och 4) den rådande
"hälsokrisen" som tycks kräva kollektivare lösningar. (Ringen 1977)
Då man granskar Finlands hälsopolitikunder de gångnaåren
tycks hälsovårdsneformen i börjanpå 1970 -talet till sin natur ha varit
kollektiv; samhället såg som sin skyldighet att försäkra alla medborgare
samma
möjlighetertill hälsa. Man var redan fárdigatt ge mera till dem som
hade mera brist, till ex. man bygde nya hälsocentraler mera i landets norra
och östra delar, där bodde flere fattiga och sjuka människor än i Södra
Finland.
I diskussionema på 80-talet betonade man fortfarande jämlikhetoch stödde
sig påbland annat WHO:s Hälsa för alla år 2000 -program

7. 7
Enligt Tuula Vaskilampi (1988) strävade välfárdssamhället efter krigen till att
producera en hälsoservice för alla som var i behov av den. De teritoriella och
sociokulturella skilldnadema ñck inte utgjörahinder för bruket av tjänster.
Man antog att bruket av tjänsterproducerade hälsa som ledde till ett
förverkligandeav den samhälleligajämlikheten.Man såg hälsan både som ett
medel som en
målsättninginom samhällspolitiken.
Då man värderat och bedömt välfardssamhället har man varit tvungen att
bedöma i vilken mån målsätmingeninom hälsovården förverkligatsoch
målsättningensinnehåll. Man har varit tvungen att svara på följande frågor:
1) Har skillnaden mellan tjänstema minskat? 2) Producerar tjänstema hälsa?
3) År den medicinska vårdideologinslegitimitet berättigad?4) Lämpar sig
den byrokratiska modellen för produktionen av hälsotjänster?5) De
kollektiva och individuella ansvarstagama? 6) hälsoservicebrukets många
-
funktioner? (Vaskilampi 1988).
Ringen (1977) deñnierat begreppet politik med hjälp av terrnema behov,
ideologi och resursser. Han har indelat de politiska sektorema och arenoma i
fyra delar: strukturell, ekonomisk, funktionell och politisk (bild 1.)
Modellen är ett utmärkt hjälpmedeldå man undersöker hälsopolitiken,
Lex. ur
intressekampsynvinkel
Den år 1968 grundade Socialmedicinska foreningen r.f. som började
publicera denunder ett år opublicerade socialrnedicinska tidskriften (från och
med år 1963 publicerad av Finlands läkarförbund). Påbörjandepå nytt den
socialmedicinska diskussionen i börjanpå 70-talet grundade man inom
universitetensmedicinska fakulteter folkhälsovetenskapligainstitutioner där
man undersökte sambandet mellan morbiditet och samhälleligafaktorer.
Finlands Akademi försök att få fart på en
hälsoundersökningrörande
levnadssätt har inte lyckats inom de medicinska forkningsinstituten.
I Finland har vi i börjanpå 1990-talet en situation där den officiella
hälsopolitikenbetonar vikten att befrämjahälsa och samarbete mellan social-
och hälsovården -
helhets och samarbets principer men den övriga politiken
-
vi vet inte -
få se.

8. FUNKTIONELLT OMRÅDE POLITISK OMRÅDE .
MÅNSKLIGA BEHOV BEHOV___ DE POLITISKA FUNK-
TIONÅRERNAS TOLK-
NING AV BEHOV, RE-
SURSSER OCH IDEO-
LOGI
SYSTEMETS BEHOV
RESURSSER IDEOLOGI
EKONOMISK OMRÅDE STRUKTURELLT OM-
RÅDE
PRODUKTION KLASSER
FORNYELSE SPECIALINTRESSEN
BILD 1. POLITISK MODELL (RINGEN 1977)