la rete nefrologica e la "clincal competence"

1. Come approcciano gli specialisti l’Accesso Vascolare
Clinical Competence-Governance
Giuseppe Quintaliani

5. Attivita’
professionalizzanti

7. Firmato in conferenza stato-regioni

17. • Renal Biopsy: The current volume is about 1,400
cases a year, of which 70% are cases from outside
hospitals in the region for primary diagnosis and
consults from other countries.

21. • Because of their unique clinical perspective on dialysis access and better
understanding of the intricacies of renal replacement therapy,
nephrologists are ideally suited for this activity.
• Two areas are the main focus of attention by these specialists: vascular
access education and access-related percutaneous interventions. Vascular
access-related procedures commonly performed by nephrologists include
percutaneous balloon angioplasty for vascular access stenosis,
thrombectomy procedure for a thrombosed arteriovenous access,
tunneled hemodialysis catheter-related procedures and vascular mapping
to determine the patient’s optimal vascular access. While the
performance of these procedures by nephrologists offers many
advantages, appropriate training in order to develop the necessary
procedural skills is critical. Recent data have emphasized that a
nephrologist can be successfully trained to become a competent
interventionalist. In addition to documenting excellent outcome data,
multiple reports have demonstrated safety and success when these
procedures are performed by nephrologists.

22. A Linee guida

28. La SIN

38. Gli indicatori

40. • “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici, fornitori e
autorità regolatorie di assicurare ai pazienti una vita migliore grazie alle terapie
tecnicamente complesse e costose che essi stanno ricevendo.
• Tale paradigma può essere immaginato come una piramide qualitativa: la base è
rappresentata dagli indicatori primari (prestazioni eccezionali su tali indicatori sono
necessarie, ma non sufficienti per il raggiungimento degli outcome primari).
• Con solide fondamenta, è giunto il momento di concentrarsi sugli outcome clinici
intermedi più complessi quali, la gestione dei fluidi, il controllo delle infezioni, la gestione
del diabete, la gestione dei farmaci e le cure terminali.
• Affrontare con successo gli outcome intermedi porterà miglioramenti anche negli
outcome primari: una migliore sopravvivenza, un minor numero di ospedalizzazioni, un
migliore approccio del paziente al trattamento e, in definitiva, una migliore qualità della
vita.

41. The actual risk of surgical
mortality depends on patient
factors and hospital structure
and processes. Donald
Berwick, president of the US
Institute for Healthcare
Improvement, has argued
that negative outcomes
result from failures of
process and systems and
B is skilled and experienced with a high risk patient
referral base. Two patients die from severe comorbidity
and three from postoperative management errors.
His mortality rate is questioned. He must now decline
high risk patients until his outcome data revert to
acceptable limits.
After 100 more low risk cases, B’s
mortality falls and everyone is
happy;
not individuals.
except the sick patients
denied access to surgery.

43. Nel numero di Luglio-Agosto 2013 un editoriale sul
GIN metteva in guardia la nefrologia cercando di far
capire quanto fosse importante la ricerca di indicatori
di attività e di qualità anche in riferimento ai vari lavori
Cergas Bocconi
• Indipendentemente dalla desiderabilità o convenienza delle
specifiche soluzioni, il cambiamento insito nel nuovo
scenario è la percezione sempre più diffusa che per tutti i
processi produttivi, o per parti significative di essi, sia
possibile ipotizzare diverse formule gestionali e che la
scelta tra queste deve essere il frutto di valutazioni attente
su vantaggi e svantaggi e non più il risultato di inerzie
organizzative odi giudizi aprioristici
• “Elementi che dovrebbero essere in ogni caso considerati
requisiti imprescindibili per qualunque valutazione di assetto
diversa da quella attuale, sono relativi alla capacità del
settore pubblico di definire gli standard qualitativi ed i volumi
di prestazioni

44. Decreto standard
• 2. Viene richiamato più volte il concetto degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera come
anche quello delle soglie di volumi minime e della valutazione degli esiti
• Allegato 1 Capitolo 4: Volume ed esiti “Il rapporto osservato tra
•Ma se venissero definiti i livelli
minimi per la nefrologia e per la
dialisi, siamo pronti per un serio
confronto, basato anche sulla
letteratura, con il Ministero e con
volumi di attività, esiti delle cure e numerosità specifica di
strutture per ciascun valore del rapporto tra volumi ed esiti,
consente di effettuare valutazioni di impatto per la scelta di
soglie di volume e soglie di esiti.”
• Per ora vengono definiti i livelli minimi di alcune specialità
chirurgiche (chirurgia K mammario, esofago, fegato, pancreas,
colon, polmone, prostata e apparato urinario; alcune procedure
chirurgiche quali colecistectomia, aneurisma AA, by-pass aorto-coronarico,
gli Assessorati Regionali? O
dobbiamo attenderci il dato di
qualche ragioniere che lo deduce
dalla letteratura anglosassone
frattura femore etc).

45. BOZZA D.D.L. 5 NOVEMBRE 2014
Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitari regionali, con particolare
riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera, è delegato ad emanare, entro 180
giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi con
l'osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi:
definire una metodologia che consenta di individuare standard di personale, al fine di determinare il
fabbisogno di professionisti dell’area sanitaria, tenendo conto:
1) di parametri qualitativi e di efficienza di utilizzo delle risorse umane;
omissis
3) delle reti di offerta territoriali ed ospedaliere e del loro sviluppo
4) dei cambiamenti della domanda di salute, legati in particolare alle modifiche demografiche
ed epidemiologiche;
5) omissis
6) dello sviluppo delle competenze dei professionisti sanitari

46. BOZZA D.D.L. 5 NOVEMBRE 2014
•Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitari regionali, con
particolare riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera, è delegato ad
emanare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno
o più decreti legislativi con l'osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi:
•l’inserimento nell’azienda per lo svolgimento delle attività proprie della
professione in coerenza con il grado di conoscenze, competenze ed abilità
acquisite,

49. Cosa sono i “privilegi”
• “La delineazione dei privilegi clinici è il processo attraverso cui
lo staff medico valuta e raccomanda che un singolo
professionista sia autorizzato a fornire ai pazienti uno
specifico processo assistenziale in una data istituzione.
• Un privilegio clinico è uno specifica concessione o permesso
di un ospedale ad un singolo professionista, per eseguire
procedure diagnostiche o terapeutiche o altri servizi ai
pazienti, nell’ambito di limiti ben definiti”.
• un processo capace di tutelare la sicurezza del paziente rendendo
esplicito “chi sa fare cosa” all’interno di una Unità Organizzativa in
funzione delle proprie competenze, delle esperienze maturate nel corso
della propria attività professionale e sulla base dei volumi di attività
realmente erogati e dei relativi esiti.
Kristeller AR. Medical staff: privileging and credentialing. N J Med. 1995;92:26–28

50. I privilegi
La valutazione
lista privilegi (capacità) nefrologo A nefrologo B nefrologo C nefrologo D
Costruzione FAV 1° livello: 5/10 7/10 8/10 4/10
E’ necessario quindi passare attraverso due passaggi
fondamentali e conseguenti
•stabilire quali professionalita’ sono necessarie per quel ruolo
•Stabilire se il singolo professionista ha le capacita’ richieste

51. JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL “PRIVILEGES”
SQE.10 (Qualifiche e formazione del personale)
L’organizzazione ha una procedura
standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per
autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i
pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in
funzione delle rispettive qualifiche.
Intento di SQE.10
La decisione più critica che deve essere presa da un’organizzazione sanitaria al fine di
tutelare la sicurezza del paziente e promuovere la qualità dei servizi clinici, riguarda le
competenze cliniche correnti dei singoli medici sulla base delle quali stabilire quali
prestazioni cliniche il singolo medico sarà autorizzato a eseguire: un processo che
viene anche definito “conferimento dei “privileges””

52. Un esempio esistente “di fianco ai
privileges”: le Clinical Competence in
Emilia Romagna
52
Dottor
Incarico attribuito:
Descrizione
PROCEDURE e ATTIVITA'
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Attività x
Il professionista necessita
di essere formato per
effettuare il compito
specifico
LIVELLO 1
Il professionista necessita
supervisione per
effettuare il compito
specifico
LIVELLO 2
Il professionista è competente
per effettuare in autonomia il
compito specifico
LIVELLO 3
Il professionista è competente
per formare altri
professionisti per effettuare il
compito specifico
LIVELLO 4

53. Chi definisce i
privileges
• Dentro l’organizzazione:
• Valutatori
• Valutati (autovalutazione)
• Fuori dall’organizzazione:
• Società scientifiche
(mappatura e criteri di autonomia)
• Università

54. Chi fa che cosa
•Chi definisce i bisogni formativi
Società scientifiche (mappatura e
criteri di autonomia)
• Chi forma (Corsi, master, egida o patrocinio?),
Università, attivita’ sul campo (affiancamento)
• Chi valuta (su criteri Soc scientifica)
Valutati (autovalutazione)
Societa’ scientifiche (questionario diretto)
Societa’ di certificazione in parte terza (su mandato
Societa’ scientifica)

55. È necessario quindi
definire
• Il modello di rete
• I volumi di attivita’ che dimostrino
competenza
• Ia tempistica del rinnovo della
certificazione(annuale- quinquennale,
decennale)
• Se personale o di equipe

56. Firmato in conferenza stato-regioni

57. Colpa solo dei politici?

58. Cosa hanno fatto i nefrologi?
• Cergs Bocconi: attenzione agli standard di attivita’ -
Lotta all’outsourcing
• Censimento 2008 : 50% dei centri hanno risposto
• Votazioni SIN : circa 50% degli aventi diritto hanno
risposto
• Pubblicazione Clinical competence: tre soli interventi
• Linee Guida Sin (4 suggerimenti): 8 interventi in tutto
• HTA: 3 lavori recepiti a livello ministeral (2 costi dialisi
e costi trapianti, uno trattamento dietetico)
• Assemblee SIN deserte e varie ed eventuali assenti