Sin jci accreditamento_mrc

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La qualità è un tema fondamentale per i clinici. Fino
a circa 10 anni fa occuparsi di qualità era opzionale
e molti davano per scontato che la qualità delle loro
prestazioni fosse sempre e comunque la migliore pos-
sibile. La medicina è nello stesso tempo una scienza
basata su rilevazioni numeriche e un’attività che si dis-
piega attraverso il delicato rapporto medico-paziente.
Come tale la qualità in medicina pone importanti pro-
blemi di definizione.
Uno degli aspetti più importanti della qualità riguar-
da i processi. In altre parole è postulabile che se un
processo è ben condotto il prodotto, il risultato del pro-
cesso in questione, sarà di buona qualità. Questo
punto di vista è un po’ diverso da quello che i profes-
sionisti usano in ambito sanitario. In tale ambito, infat-
ti, si pensa che un risultato positivo (la guarigione) sia
intrinsecamente una garanzia della qualità del proces-
so. Tuttavia tale assunto non è universalmente valido. Il
riconoscimento formale di questo problema è alla base
della nascita e della diffusione dell’audit clinico che è
un approccio consolidato per valutare la bontà di un
processo nel suo insieme. In linea generale, i percorsi
di certificazione della qualità sono un’estensione di
questo concetto ma è fondamentale che i meccanismi
di verifica messi in campo siano trasparenti ed obietti-
vi. Da questo deriva che la certificazione di qualità
non può basarsi esclusivamente su un giudizio tra pari
ma richiede l’intervento di esperti estranei tuttavia alla
particolare realtà sociale ove si applica il processo di
cura oggetto dell’esame. La certificazione, un proces-
so volontario e mai imposto, è diversa dall’accredita-
mento (obbligatorio) che invece ha lo scopo di garan-
tire adeguati livelli clinici, organizzativi e strutturali.
La SIN ha da anni focalizzato la sua attenzione sulla
qualità. Il documento sugli standard (1), i requisiti di
qualità della dialisi (2), i percorsi diagnostico-terapeu-
tici basati sull’evidenza (3) testimoniano la continuità
di questo impegno ultimamente reiterato con il manua-
le della qualità (4), il censimento dei centri dialisi (5)
fino ad arrivare, del tutto recentemente, al documento
sugli standard clinici (6) che ha rinnovato le specifiche
tecnico-organizzative che i vari centri di nefrologia e/o
dialisi dovrebbero avere.
La continua ricerca di standard qualitativi e la giusta
e continua tensione al miglioramento (la vera essenza
della qualità) si scontra tuttavia con una realtà che
sovente non tiene in adeguato conto le idee e i consi-
gli e il lavoro dei professionisti i quali a loro volta ten-
dono all’auto-referenzialità.
Per tale motivo, il comitato del governo clinico della
SIN ha deciso di porre su nuove basi il tema della
Qualità, superando l’autoreferenzialità e avviando un
percorso di collaborazione con un ente certificatore
esterno scegliendo il percorso dell’insufficienza renale
cronica, vero banco di prova dell’assistenza nefrologi-
ca integrata. Tra gli enti di certificazione, la scelta è
ricaduta su Joint Commission International (JCI) che è
forse la più prestigiosa agenzia di certificazione di
qualità in sanità (7) e che si avvale per le visite di per-
sonale sanitario specificatamente preparato.
JCI è universalmente nota per i suoi programmi di
accreditamento degli ospedali, ma da qualche tempo
ha implementato la certificazione di percorsi di assi-
stenza e cura (per esempio lo scompenso cardiaco, il
dolore, ecc.) anche in Italia. Il progetto SIN-JCI costi-
tuisce la prima esperienza Europea nel quale la JCI ini-
zia a sperimentare la certificazione di un percorso cli-
nico in collaborazione con una Società Scientifica.
IL PROGETTO SIN-JCI
Per la valutazione dei programmi sono indicati da
JCI una serie di standard a cui l’organizzazione e gli
operatori tutti devono conformare i loro comportamen-
ti; ogni standard JCI è poi articolato in elementi misu-
rabili, che indicano operativamente cosa e come ope-
rare nei confronti dello specifico trattamento di cura
preso in esame.
Gli standard di riferimento per la valutazione sono
classificati nelle seguenti famiglie di riferimento:
© Società Italiana di Nefrologia
GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA / ANNO 25 N. 2, 2008 / PP. 152-153 DOCUMENTO
PROGETTO DI CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ DEL PERCORSO
“INSUFFICIENZA RENALE CRONICA”
G. Quintaliani1
, G. Cancarini2
, S. Alloatti3
, C. Zoccali4
1
Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Università degli Studi di Perugia
2
Chairman del Comitato del Governo Clinico della Società Italiana di Nefrologia. Cattedra e Divisione di Nefrologia,
Università e Spedali Civili di Brescia, Brescia
3
Coordinatore della Commissione di Organizzazione della Società Italiana di Nefrologia
4
Presidente della Società Italiana di Nefrologia. U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (CNR-IBIM), Epidemiologia Clinica e
Fisiopatologia delle Malattie Renali e dell’Ipertensione Arteriosa, Ospedali Riuniti, Reggio Calabria
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- erogazione delle cure;
- misure di performance;
- partecipazione dei pazienti ai programmi di cura;
- gestione del programma di cura;
- gestione delle informazioni cliniche.
In tutto si tratta di 30 standard per circa 150 elementi
misurabili, che permettono una valutazione della qua-
lità del programma.
L’idea progettuale che s’intende sviluppare si compone
di una parte iniziale che potrà, successivamente, porta-
re allo sviluppo dei passi successivi: si tratta di applica-
re un percorso di definizione “in vitro” della guida appli-
cativa per la preparazione alla certificazione del per-
corso di cura della insufficienza renale cronica.
In una fase successiva sarà possibile attivare le even-
tuali “site visit” e le attività di “certification” da parte
dei consulenti JCI.
La prima parte di lavoro consisterà nell’individuare
tutti gli elementi utili ad “alimentare” gli standard e gli
elementi misurabili del manuale JCI Certification. Il
gruppo di lavoro, partendo dagli standard contenuti nel
manuale DSCC, avrà il compito di collezionare, anche
attraverso le esperienze di certificazione e accredita-
mento precedenti, tutti gli strumenti fino ad ora elaborati
e dovrà verificarne la congruenza rispetto alle “richie-
ste” informative e procedurali del manuale.
L’importanza fondamentale degli sforzi compiuti in
precedenza con l’elaborazione degli standard e del
manuale della qualità saranno punti fermi del progetto.
Lo studio non sarà un lavoro astratto, ma verrà con-
tinuamente contestualizzato sia rispetto al percorso cli-
nico diagnostico terapeutico che rispetto ai criteri orga-
nizzativi, gestionali presenti negli standard JCI.
Attraverso l’analisi e lo studio approfondito degli
standard e degli elementi misurabili il gruppo di lavo-
ro elaborerà, in più fasi, la guida applicativa conte-
nente i consigli e i suggerimenti da adottare localmen-
te per prepararsi alla certificazione.
Il gruppo di lavoro sarà organizzato secondo il
modello del Comitato del Governo Clinico, che così
eclatanti risultati ha ottenuto nell’elaborazione del
documento sull’organizzazione dei servizi di
Nefrologia, dialisi e trapianto.
Il comitato esecutivo, coordinato da Giuseppe
Quintaliani, sarà composto da un ristretto numero di
membri della SIN con attestate capacità ed esperienze
nel campo della stesura ed implementazione di per-
corsi clinici. Tale ristretto gruppo sarà coadiuvato nella
revisione del documento dal gruppo qualità e dai refe-
renti regionali della SIN, nonché da personalità del
mondo sindacale e gestionale.
Il progetto prevede la partnership di Progea (partner
italiano di JCI) che aiuterà ad implementare i 130 stan-
dard che fanno parte del processo di certificazione.
La certificazione JCI sarà quindi un valido ausilio nel-
l’attestare che il percorso “Insufficienza Renale
Cronica", così come sarà delineato dalla SIN, è un
sistema non solo accettabile ma addirittura auspicabi-
le. Consentirà di avere un punto di riferimento certo,
sicuro e misurabile in grado di offrire indubbi punti di
riferimento a direttori generali, assessori e, perché no,
responsabili di strutture complesse, permettendo loro di
scegliere, attingendo ad un esempio enologico, tra
bere un giovane vino da tavola o un gran rosso
d’annata DOC!
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI
Gli Autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.
Indirizzo degli Autori:
Dr. Giuseppe Quintaliani
Via Maturanzio, 31
06124 Perugia
e-mail: g.quintaliani@yahoo.it
Prof. Carmine Zoccali
U.O. di Nefrologia,
Dialisi e Trapianto (CNR-IBIM), Epidemiologia Clinica e
Fisiopatologia delle Malattie Renali e dell’Ipertensione
Arteriosa, Ospedali Riuniti
Via Vallone Petrara
89124 Reggio Calabria
e-mail: carmine.zoccali@tin.it
Quintaliani et al
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.sin-italy.org/qaccred/leggi/requisiti_
sin2_giangrande.pdf
2. http://www.sin-italy.org/qaccred/indicatori_qualita.htm
3. http://www.sin-italy.org/qaccred/Protocolli%20diagnostici.htm
4. http://www.sin.teseo.it/
5. Alloatti S, Quarello F, Salomone M, Conte F, Schena FP. Census of
the Italian nephrology and dialysis units. G Ital Nefrol 2007; 24
(2): 141-50.
6. http://www.sin-italy.org/pdf/comunicazioni/2007/
rete_nefrologica.pdf
7. Arcari G. Il processo di accreditamento e le logiche della qualità
nel metodo Joint Commission International. Giornale di Tecniche
Nefrologiche & Dialitiche Anno XV n. 1 Wichtig Editore 2003.
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CERTIFICAZIONE PERCORSO MRC
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Società Italiana di Nefrologia
Commissione di organizzazione dei servizi di nefrologia, dialisi e trapianto
SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA
Presidente: Carmine Zoccali
COMITATO DEL GOVERNO CLINICO
Chairman: Giovanni Cancarini
Commissione Organizzazione Servizi Nefrologia, Dialisi e Trapianto
Chairman: Dr. Sandro Alloatti
Il percorso di certificazione per la Malattia Renale Cronica
(in collaborazione con Progea – JCI)
Coordinatore: Dr. Giuseppe Quintaliani
Comitato esecutivo: Prof. Gianni Cappelli, Prof.Carlo Manno,Dr. Virgilio Petrucci, Dr.Cosimo
Spinelli, Dr.Renzo Tarchini, Dr.Michele Virgilio
Consulenti Progea.
Dr. M. Faini, Drssa
L. Lodetti
Revisori:
Drssa
Psicologa Graziella Bocciolotti
Dr. Giuliano Brunori
Dr. Bruno Cianciaruso
Dr. Adamasco Cupisti
Prof. Salvatore Digiulio
Drssa
Dietista Anna Laura Fantuzzi a nome di ANDID (associazione Nazionale Dietisti)
Drssa
caposala Cristina Gambirasio a nome di EDTNA
Dr. Lamberto Oldrizzi
Dr. Deni Procaccini
Drssa
Psicologa Rita Cicciarello
Dr. Antonio Santoro
Prof. F. Paolo Schena
Dr. Pierluigi Tosi
Dr. Giorgio Triolo
Drssa
caposala Stefania Vacchi

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Manuale di certificazione del percorso della Malattia Renale Cronica (MRC
Premessa
Questo documento è destinato ai gruppi nefrologici italiani che intendono ottenere una
certificazione JCI (Joint Commission International) per la MRC secondo standard internazionali
previsti dal manuale DSCC. La SIN intende per MRC una patologia renale che comporti una
riduzione della funzione renale a valori di VFG<60 mL/min x 1.73 m2
.
L’intervento nefrologico, in questo specifico percorso volto ad assicurare la continuità della cura tra
le varie fasi della malattia, si esplicita nelle seguenti attività:
rilevazione e controllo delle condizioni di rischio di nefropatia
diagnosi quanto più precoce, terapia e prevenzione secondaria delle patologie renali evolutive;
rallentamento della progressione della MRC;
programmazione della terapia sostitutiva della funzione renale con dialisi e trapianto.
La certificazione si avvale di professionisti formati, preparati e votati alla sicurezza del
paziente in tutte le sue forme
Per richiedere la certificazione le Nefrologie dovranno disporre dei seguenti requisiti:
• équipe multidisciplinare comprendente, oltre ai medici e agli infermieri, anche dietisti,
psicologi e informatici, disponibili a livello aziendale anche attraverso convenzioni
specifiche.
• definizione delle competenze dei componenti l’équipe e delle eventuali risorse
complementari
1. impiego di linee guida basate sull’evidenza e applicabili all’universo dei pazienti arruolati , anche
se adattabili alla popolazione di riferimento. La SIN suggerisce per l’MRC l’adozione delle
seguenti linee guida:
• linee guida per la terapia conservativa dell’IRC SIN 2003 integrate da:
• linee guida SIN 2007 sezione anemia nelle nefropatie croniche
• linee guida SIN 2007 sezione terapia delle glomerulonefriti
• linee guida SIN 2007 sezione prevenzione della progressione del danno renale
• linee guida SIN 2007 sezione terapia della patologia ossea nelle nefropatie croniche
• KDOQI 2007 diabete e insufficienza renale cronica
2. continuità della cura nefrologica anche in caso di emergenza. La continuità della cura implica:
a. la presa in carico del paziente con l’apertura di un fascicolo personale
b. la programmazione del follow-up in un arco temporale predefinito
c. il richiamo del paziente che non si presenta al follow-up predefinito
d. la gestione dello stesso in collaborazione con gli altri professionisti sanitari che trattino
eventuali comorbilità;
3. disponibilità di un set di indicatori di esito, di processo e di qualità (indicatori di performance) in
grado di monitorare le azioni di miglioramento, sia cliniche che gestionali.

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4. aderenza a tutti i 128 elementi misurabili relativi ai 30 standard previsti dal manuale Joint
Commission International Accreditation Standard per Patologia o per Specifici Programmi di
Cura (DSCS Disease Specific Care Standard) secondo quanto declinato per ciascuno di essi nel
documento di seguito allegato.
5. procedure clinico-gestionali per il Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ) con
monitoraggio dei tempi e delle modalità di intervento.
6. piano di miglioramento, con le azioni da compiere per superare le criticità emerse, che individui
modi e tempi di realizzazione, modalità di monitoraggio e verifica dell’efficacia delle azioni
intraprese.
Il processo di certificazione e la survey
La Joint Commission International, branca di Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO ), è una organizzazione indipendente, non-governativa, not-for-profit, leader
internazionale riconosciuta nel campo dei progetti di miglioramento della qualità in ambito sanitario e
pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di outcome per le organizzazioni sanitarie
Il significato di accreditamento JCIA e quello di un processo volontario attraverso il quale un ente
terzo, non governativo, riconosce e afferma che un’organizzazione sanitaria rispetta specifici standard
che richiedono un continuo miglioramento nelle strutture nei processi e nei risultati
Secondo JCI lo standard è l’enunciazione di un’aspettativa che identifica quali strutture e processi
debbano essere sostanzialmente adottati e applicati da un’organizzazione, al fine di migliorare la qualità
dell’assistenza.
Gli standard che verranno presi in considerazione sono:
DF (Delivering or Faciliting Care): Erogazione e Agevolazione dell’Assistenza clinica
PM (Perfomances Measurements): Misurazione e Miglioramento delle Performance
SE (Supporting Self Management): Sostegno all’autogestione
PR (Program Management): Gestione del Programma
CT (Clinical Information management): Gestione delle informazioni cliniche
La Certificazione JCI dei Programmi Assistenziali Specifici per Patologia è volta a valutare i programmi
e i servizi di gestione integrata di una singola patologia e/o di assistenza per patologie croniche forniti
da sistemi sanitari, aziende di servizi per la gestione di singole patologie, ospedali e altre istituzioni di
erogazione dell’assistenza sanitaria. La valutazione e la conseguente decisione di conferimento della
certificazione si basano sulla rilevazione dei seguenti aspetti:
Conformità agli standard
Utilizzo efficace di linee guida consolidate della pratica clinica per la gestione e l’ottimizzazione
dell’assistenza
Approccio organizzato alle attività di misurazione e miglioramento delle performance
Di ognuno degli standard il manuale chiede di valutare gli elementi misurabili e definisce gli argomenti
di discussione

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Ai programmi assistenziali specifici per patologia che riescono a dimostrare la propria conformità in
tutte e tre queste aree viene conferita la certificazione valida per 18 mesi. Al termine di questo periodo il
mantenimento della certificazione dipende dalla presentazione, da parte dell’organizzazione, di
un’autovalutazione accettabile della propria continua conformità agli standard, accompagnata
dall’evidenza relativa alle attività di misurazione e miglioramento delle performance.
Tra un ciclo e l’altro di valutazione in loco è prevista una revisione del materiale descrittivo presentato
dall’organizzazione, riguardante i seguenti aspetti:
• Eventuali aggiornamenti delle linee guida della pratica clinica
• Attestazione della continua conformità agli standard
• Punteggi degli indicatori di performance individuati all’epoca della certificazione
iniziale
In seguito, al fine di mantenere la certificazione, è necessario sostenere una revisione in loco con
cadenza triennale. La revisione della documentazione tra un ciclo e l’altro di valutazione rappresenta un
evento di reportistica che si verifica a distanza di 18 mesi da ciascuna revisione.
L’ambito di applicazione di una revisione JCI comprende l’analisi di tutte le funzioni relative agli
standard all’interno di un’organizzazione e di tutti gli ambiti assistenziali. Gli standard applicabili sono
selezionati da JCI all’interno del manuale, sulla base della tipologia dei servizi erogati
dall’organizzazione che richiede la revisione.
Il Comitato per l’Accreditamento di JCI decide sulla base dei riscontri della revisione se
un’organizzazione può ricevere o meno la certificazione. La decisione può quindi essere di due tipi:
Certificazione: la decisione di certificazione viene presa quando l’organizzazione abbia dimostrato un
livello accettabile di conformità agli standard JCI in tutte le aree.
Certificazione respinta: la decisione di negare la certificazione viene presa quando l’organizzazione
abbia dimostrato un significativo livello di non conformità agli standard JCI, qualora JCI ritiri la
certificazione per altri motivi, oppure qualora l’organizzazione rinunci volontariamente al processo di
certificazione.
La decisione del Comitato per l’Accreditamento di JCI viene inviata al Direttore Generale
dell’organizzazione che ha presentato domanda di certificazione, individuato nel relativo modulo di
richiesta.
Per conseguire la certificazione un’organizzazione deve dimostrare un accettabile grado di conformità a
tutti gli standard e ottenere un punteggio numerico minimo nella valutazione degli stessi. Superato
questo livello minimo di conformità, il punteggio numerico, ottenuto dall’organizzazione, indicherà il
livello generale di soddisfazione degli standard raggiunto dall’organizzazione.
Le organizzazioni certificate ricevono un report finale sulle attività di certificazione e il relativo
certificato di riconoscimento. Il report indica il livello di conformità agli standard JCI raggiunto
dall’organizzazione.

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La certificazione è valida per 18 mesi e può essere estesa per altri 18 mesi previa la presentazione di una
documentazione accettabile ai fini della revisione intermedia. Il conferimento della certificazione ha
efficacia retroattiva a partire dal primo giorno successivo al termine della verifica ispettiva di JCI
oppure, nei casi in cui si renda necessario un follow-up, al completamento delle eventuali revisioni
mirate. Alla fine del ciclo di certificazione di tre anni, l’organizzazione deve essere rivalutata per poter
verificare se continua a possedere tutti i requisiti per il rinnovo della certificazione.
Se, durante il periodo di validità della certificazione, l’organizzazione dovesse subire modificazioni in
termini di struttura, di proprietà o di servizi erogati, dovrà notificarlo a JCI, la quale stabilirà se sia
necessario procedere a una ulteriore revisione e, quindi, a una nuova decisione sullo status di
certificazione dell’organizzazione.
I revisori visitano l’organizzazione secondo un’agenda predefinita. Nel corso della visita, i revisori
possono chiedere di intervistare qualunque membro del personale, visitare altre unità o sedi
dell’organizzazione non previste in agenda o richiedere informazioni supplementari. L’organizzazione
dovrà collaborare con i revisori e fornire informazioni accurate sull’organizzazione e sulla sua
conformità agli standard. Se, durante la visita, i revisori individuano delle situazioni che, a loro giudizio,
costituiscono una minaccia diretta alla sicurezza pubblica o del paziente, devono informarne
immediatamente il Rappresentante Legale dell’organizzazione e JCI che deciderà se interrompere o
proseguire la revisione e, se necessario, informare le autorità pubbliche competenti.
I revisori incontrano il Rappresentante Legale e gli altri dirigenti dell’organizzazione durante una
riunione con il management prevista alla fine dell’attività di revisione. Nel corso di questo incontro, i
revisori danno delle informazioni preliminari sui riscontri della revisione. Queste informazioni sono da
considerarsi strettamente preliminari e quindi non possono considerarsi definitive prima della
validazione da parte di JCI.
Le decisioni sulla certificazione vengono prese dal Comitato per l’Accreditamento di JCI sulla base dei
riscontri del team di revisori. La decisione sulla certificazione può essere soltanto a) certificato oppure
b) non certificato. Affinché venga presa la decisione finale sullo status di certificazione, l’organizzazione
deve riuscire a chiarire o a risolvere tutte le riserve di un eventuale follow-up (ad esempio, prima che il
Comitato JCI per l’Accreditamento possa prendere una decisione definitiva, potrebbe essere richiesta
una visita mirata di follow-up). La decisione di certificazione si basa sul livello di conformità riscontrato
nell’organizzazione durante la revisione per ciascuno standard ed elemento misurabile applicabile. Il
follow-up sarà inevitabile per gli standard non soddisfatti e potrà essere richiesto un follow-up anche
per gli standard parzialmente soddisfatti.
Gli elementi misurabili sono valutati in base alla seguente scala:
2 Conforme o Soddisfatto
1 Parzialmente Conforme o Parzialmente Soddisfatto
0 Non Soddisfatto
La decisione finale viene comunicata all’organizzazione all’interno di un Report Ufficiale sulla
Decisione di Certificazione, unitamente al sommario dei riscontri della visita di certificazione e ai
risultati delle eventuali attività di follow-up.
L’organizzazione ha 30 giorni di tempo dal ricevimento del Report Ufficiale sulla Decisione di
Certificazione per inoltrare (con posta ordinaria o elettronica) una richiesta di riesame del report finale

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in relazione ai riscontri della visita o al punteggio attribuito agli standard. La richiesta di riesame deve
essere supportata da dati e informazioni idonei. Il Comitato JCI per l’Accreditamento prenderà in
considerazione la richiesta di riesame.
JCI chiede all’organizzazione di dar seguito a tutte le raccomandazioni che prevedono dei miglioramenti
di follow-up entro un periodo prestabilito. La dimostrazione dell’effettiva implementazione dei
miglioramenti richiesti può avvenire tramite una visita di revisione mirata, una relazione scritta o
entrambe. I tempi concessi per il follow-up e il tipo di attività di follow-up vengono decisi in base alle
regole del Comitato JCI per l’Accreditamento, regole che sono applicate ai riscontri della revisione.
Un’organizzazione non può essere certificata fino a quando non siano state adeguatamente risolte tutte
le situazioni che hanno richiesto il follow-up.
La certificazione ha valore triennale, salvo revoca da parte di JCI e a patto che la revisione intermedia
sia presentata e giudicata accettabile. JCI non rinnova automaticamente la certificazione allo scadere dei
tre anni di validità. Al contrario, un’organizzazione che voglia mantenere il proprio status di
certificazione dovrà sottoporsi ad un’altra revisione completa, risolvere le eventuali riserve tramite il
follow-up e dimostrare ancora una volta un livello soddisfacente di conformità agli standard.

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DF - Erogazione o Agevolazione dell’Erogazione di Assistenza Clinica
DF.1 I professionisti sanitari sono qualificati e competenti.
Per garantire l’aderenza agli elementi misurabili relativi allo standard in oggetto è necessario individuare
le figure professionali che compongono l’équipe per il trattamento del paziente con insufficienza renale
cronica. Tale équipe è composta da medici nefrologi e infermieri e si deve avvalere, anche attraverso
rapporti convenzionali, delle competenze delle seguenti figure1
:
• dietista,
• psicologo/assistente sociale,
• informatico.
L’aderenza agli elementi misurabili dello standard DF1 implica:
a. disporre dati riguardanti la formazione curriculare (laurea, specializzazione, diploma etc.),
l’esperienza (anni di lavoro nell’ambito specifico), l’addestramento (periodo di affiancamento,
master etc.) necessari per ricoprire lo specifico ruolo all’interno dell’équipe attestati da specifico
CV in formato europeo aggiornato almeno ogni 6 mesi;
b. disporre di criteri scritti sulla base dei quali i professionisti sono stati selezionati, con evidenza
delle abilitazioni, dell’esperienza e della verifica delle specifiche competenze. La documentazione
specifica, compresa la valutazione da parte del responsabile dell’équipe delle competenze per
l’inserimento nell’équipe stessa, deve essere presente nel fascicolo personale con documentazione
in originale o copia conforme attestante i titoli per l’accesso alla mansione (laurea, diploma,
specializzazione) e documentazione attestante il mantenimento dei requisiti (iscrizione aggiornata
all’albo e/o altre similari). Nel caso in cui non fosse possibile inserire tutta la documentazione nel
fascicolo personale conservato presso gli uffici amministrativi si suggerisce l’adozione di un
fascicolo personale aggiuntivo da conservare all’interno del reparto;
c. disporre di procedure scritte e formalizzate per l’inserimento del personale neo-assunto;
d. disporre di una specifica “job descripition” 2
per tutti i componenti, e dell’elenco dei privilegi3
per il
solo personale medico. La “Job” deve contenere queste aree: dipendenza gerarchica,
classificazione, interfacce funzionali, finalità del ruolo, requisiti, responsabilità dirette (tecniche
specialistiche, gestionali, organizzative, relazionali), competenze (sapere, sapere fare, sapere
essere);
e. verificare l’attendibilità dei titoli di studio. Tale verifica non può essere fatta dal soggetto portatore
d’interessi (il singolo professionista) ma deve essere effettuata dall’ufficio personale di ogni
ospedale contattando direttamente l’università e/o la scuola di diploma presso la quale è stato
conseguito il titolo necessario a ricoprire la specifica posizione. Nel fascicolo personale deve
1
Le figure professionali sono ricavate dal documento della Commissione di Organizzazione Dei Servizi di Nefrologia,
Dialisi e Trapianto Società Italiana di Nefrologia: La Rete Nefrologica Italiana: Rilevazioni e Indicazioni Sin
http://www.sin-italy.org/pdf/comunicazioni/2007/rete_nefrologica.pdf
2
Termine tecnico usato da JCI che descrive l’elenco delle capacità tecniche, organizzative e gestionali che ogni figura
deve possedere all’interno della organizzazione dove opera
3
Privilegi: con tale formula mutuata dall’inglese (privilege) si definiscono gli atti medici che ogni professionista è
autorizzato a compiere all’interno della organizzazione dove opera. È diverso dalla job poiché quest’ultima definisce cosa
deve saper fare, ad esempio, un medico nefrologo, il privilegio definisce invece quello che in realtà sa fare il singolo
nefrologo e può essere diverso da quello degli altri (esempio costruzione FAV: non tutti sa sanno fare)

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essere inserito il certificato inviato dall’Università all’Azienda con la propria busta in originale e in
assenza la richiesta fatta dall’Azienda Sanitaria (Ospedale o territoriale) all’Università. A livello
aziendale deve poi essere adottata una politica di verifica di tutti i titoli di studio e tale politica
deve essere approvata dalla Direzione Generale e messa in atto dagli uffici competenti (in genere
dall’ufficio personale).
f. Disporre di una scheda di valutazione, compilata al momento dell’ingresso nell’équipe e
successivamente almeno una volta all’anno, per verificare che il soggetto mantenga o modifichi i
requisiti, le abilità e le competenze per gestire in modo appropriato il percorso di cura. Tale
scheda, da riempire a cura dell’interfaccia definita come dipendenza gerarchica nella job
description, non è la scheda della valutazione annuale aziendale che ha fini diversi da quelli
propri della verifica delle capacità e delle competenze, ma deve essere una scheda il più oggettiva
possibile, meglio se con domande alle quali rispondere “sì, no, parzialmente” che valuti tutte le
voci della “job” e per i medici la capacità di adempire ai propri privilegi con valutazione dei
risultati conseguiti rispetto a ciascuno di essi. La scheda deve contenere delle note in calce in cui
dare motivazione della valutazione e nelle quali recepire le considerazioni del soggetto sottoposto
a verifica rispetto alla quella conseguita.
g. Presso la S.C.NdeT devono essere disponibili dei manuali e/o dei documenti relativi alle
procedure di assistenza che vengono consegnati al personale neo inserito nell’équipe al fine di
insegnare allo stesso come operare nel modo più adeguato. Sono disponibili nella segreteria del
servizio le linee guida selezionate.
h. Predisporre programmi di aggiornamento continuo con tenuta di un calendario annuale
formativo, di cui sia possibile verificare l’evidenza (es. registrazione sul fascicolo personale dei
corsi ai quali si è partecipato e, per i corsi per i quali non si è ancora conseguito l’attestato,
conservazione dei fogli di presenza, mentre, per quelli futuri, un calendario con la previsione
all’intervento da parte della varie figure professionali). Possono essere ricompresi nel calendario
degli eventi formativi anche meeting interni di reparto nei quali si discutono casi clinici.
i. Disporre di una rilevazione periodica degli eventuali fabbisogni formativi dei professionisti
sanitari.
j. Effettuare riunioni periodiche d’équipe, con minute dei verbali, sulla gestione dei casi.
Presso ciascuna UO deve essere conservato l’elenco degli operatori sanitari che afferiscono all’équipe
che tratta l’MRC secondo il seguente schema.
Cognome Nome Titolo professionale Qualifica Responsabilità della
funzione
Reperibilità/sede di
lavoro
Dirigente medico Coordinamento
Medico
Medico dipendente Assistenza medica
Medico contrattista Assistenza medica
Coordinatore
infermieristico
Coordinamento
infermieristico
Infermiere Assistenza
infermieristica
Psicologo Attività di supervisione
Assistente sociale Attività di supporto al
paziente

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Dietista
informatico Attività di gestione ed
elaborazione dati
Aggiornato il ____________________
Dal responsabile di progetto__________________
Disponibile presso__________________
Inoltre deve essere conservato l’organigramma della ScNdD alla quale l’équipe afferisce e le dipendenze
gerarchiche e funzionali della stessa.
Deve essere inoltre disponibile un calendario degli eventi formativi con la rilevazione dei corsi ai quali
ha partecipato il personale negli ultimi 6 mesi e programmati per i successivi 6 mesi. Qualora non siano
ancora disponibili i certificati di partecipazione è necessario disporre dei fogli di presenza.
La SIN raccomanda i seguenti criteri minimi per la selezione/arruolamento del personale afferente
all’équipe che tratta pazienti con MRC.
Personale medico: specializzazione in nefrologia o documentata attività professionale svolta
nella disciplina specifica della durata di almeno 5 anni al momento dell’arruolamento all’interno
dell’équipe. Tale requisito viene valutato direttamente dal responsabile dell’équipe sulla base dei
requisiti curriculari e/o sulle competenze sviluppate negli ultimi 5 anni all’interno del reparto
nella fase di tutoraggio,
Personale infermieristico: diploma o laurea di infermiere, esperienza di almeno 6 mesi in area
nefrologica, iscrizione aggiornata all’albo degli infermieri, capacità nell’utilizzo di tecniche
informatiche. Per quanto attiene alla formazione continua in Medicina, almeno il 50% dei
crediti ECM ottenuto da eventi formativi relativi alle malattie renali
Personale dietista: la formazione universitaria, o ad essa parificata (come diposizioni di legge),
del dietista dovrebbe garantire un’adeguata preparazione teorica e pratica in ambito nefrologico.
È opportuno che l’attività di tirocinio pratico sia svolta presso centri nefrologici ospedalieri con
la supervisione di un dietista esperto. È inoltre auspicabile un periodo post-laurea della durata di
almeno 6 mesi presso centri nefrologici. Per quanto attiene alla formazione continua in
Medicina almeno il 50% dei crediti ECM sia ottenuto da eventi relativi alle malattie renali
Psicologo: per i professionisti psicologi è richiesto il possesso della qualifica di psicoterapeuta
e/o il diploma di specializzazione. Titoli: laurea in psicologia, specializzazione quadriennale in
psicoterapia di orientamento teorico-clinico cognitivo e cognitivo comportamentale,
abilitazione all’esercizio dell’attività psicoterapeuta ai sensi dell’art. n° 3 legge 56 del 18-02-89,
almeno sei mesi di esperienza e/o consulenza presso centri nefrologici.
Assistente sociale: È opportuno un periodo di attività e/o consulenza della durata di almeno 6
mesi, anche non continuativi, presso centri nefrologici
Informatico: È opportuno un periodo di attività e/o consulenza della durata di almeno 6 mesi,
anche non continuativi, presso aziende informatiche che trattano elaborazione dati
Job medico nefrologo nella MRC
DIPENDENZA GERARCHICA: Responsabile Struttura Complessa Nefrologica
CLASSIFICAZIONE:

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INTERFACCE FUNZIONALI: Responsabili S.S. all’interno della S.C. di Nefrologia e
Dialisi, Responsabile servizio infermieristico, Infermieri ambulatorio
Interne all’azienda: Specialisti e consulenti
Esterne all’Azienda: MMG, associazioni e gruppi di pazienti
FINALITÀ DEL RUOLO 4
:
- prevenzione, diagnosi e cura delle malattie renali;
- identificazione delle forme secondarie d’Ipertensione arteriosa tra cui la MRC è la più frequente;
- trattamento dell’Insufficienza Renale Acuta e delle sue complicanze sia in Nefrologia sia in Rianimazione e
Terapia Intensiva;
- trattamento dietetico-farmacologico e dialitico della MRC e delle sue complicanze;
- studio metabolico della calcolosi urinaria;
- alterazioni del metabolismo idro-elettrolitico indipendentemente dalla presenza di nefropatia;
- studio delle nefropatie genetiche e congenite;
- diagnosi e terapia, anche con plasmaferesi, di malattie sistemiche o rare con interessamento renale
malattie del collagene, vasculiti, amiloidosi e mieloma);
- eventuale creazione chirurgica dell’accesso dialitico vascolare e peritoneale;
- gestione della lista d’attesa del trapianto di rene;
- esecuzione ed eventuale lettura della biopsia renale.
- Assicurare la continuità della cura al paziente nefropatico in tutte le fasi della malattia e in tutte le
complicazioni cliniche che possano intercorrere durante il follow-up
REQUISITI:
Specializzazione in nefrologia o documentata attività professionale svolta nella disciplina specifica della
durata di almeno 5 anni al momento dell’arruolamento all’interno dell’équipe. Tale requisito viene
valutato direttamente dal responsabile della ScNdD sulla base dei requisiti curriculari e sulle
competenze sviluppate negli ultimi 5 anni all’interno del reparto nella fase di tutoraggio.
RESPONSABILITÀ DIRETTA:
Tecnico professionali
capacità di prevenire, diagnosticare e trattare le malattie mediche del rene primitive e
secondarie, acute e croniche, nonché i disordini del metabolismo idro-elettrolitico e
dell’equilibrio acido-base e l’ipertensione arteriosa complicata,
competenza sulle scelte terapeutiche in termini di trattamenti conservativi sostitutivi,
capacità di intervenire nella gestione delle emergenze nefrologiche, anche con tecniche
dialitiche,
capacità di individuare e prescrivere percorsi diagnostico-terapeutici coerenti con gli obiettivi
dell’équipe.
Gestionali
capacità di raggiungere gli obiettivi affidati nel rispetto dell’appropriatezza delle cure e della
valutazione dei costi;
4
C . Zoccali , G. Cancarini: La prevenzione della malattia renale cronica: un problema centrale della missione della
nefrologia. GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA / ANNO 25 N. 2, 2008 / PP. 134--138

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capacità di gestire le informazioni al fine di un miglioramento delle prestazioni;
capacità di gestire e creare archivi elettronici
capacità di interfaccia con strumenti informatici
capacità di accedere e consultare banche dati informatiche sanitarie
capacità di produrre e realizzare procedure cliniche nel rispetto dell’evidenza scientifica e del
rispetto costi-benefici
capacità di produrre e realizzare procedure organizzative e percorsi operativi per la riduzione
delle criticità connesse all’uso delle risorse aziendali.
capacità di gestire e coordinare competenze multidisciplinari ai fini dell’ottimizzazione del
risultato diagnostico e terapeutico
propensione alla formazione e all’acquisizione di nuove conoscenze, con l’utilizzo delle
moderne tecnologie e nel pieno rispetto della qualità, con un particolare riferimento
all’evidence-based-medicine;
propensione alla ricerca clinica e all’attività didattica.
Relazionali
attitudine al lavoro di gruppo;
capacità di relazionare con utenti, colleghi e con tutto il personale coinvolto nell’assistenza
capacità di operare con equilibrio in situazioni conflittuali;
capacità di dare informazioni chiare ed esaustive sugli argomenti di propria competenza;
capacità di stilare criteri oggettivi di valutazione e misurazione delle attitudini/performance
dell’équipe
partecipazione come invited speaker a convegni scientifici.
Organizzative
capacità di proporre e realizzare percorsi di formazione personalizzati
capacità di organizzare gruppi di lavoro nell’ottica della valorizzazione del team e della spinta al
raggiungimento del risultato
accedere a postazioni internet
gestire newsgroup e scaricare posta elettronica
capacità di gestire e creare una raccolta di bibliografia scientifica in formato cartaceo ed
elettronico
capacità di scrivere articoli scientifici da sottoporre a riviste scientifiche e/o congressi
capacità a partecipare a convegni scientifici nazionali ed internazionali.
Il conferimento dei privilegi al personale medico nel percorso MRC: un esempio
Per ogni singolo professionista medico afferente all’équipe è necessario che il responsabile definisca
responsabile definisca gli atti medici In termine JCI i privilegi), quali sono cioè le abilità operative e le
manovre cliniche invasive o meno che lo stesso è autorizzato a svolgere. A titolo esemplificativo si
elencano i seguenti possibili privilegi di un nefrologo, anche avvalendosi di collaborazioni
interne/esterne alla SCNeD e uno schema attraverso il quale si individuino quali siano gli atti medici
autorizzati al singolo nefrologo (che deve essere disponibile presso l’équipe).

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lista privilegi (capacità) nefrologo
A
nefrologo
B
nefrologo
C
nefrologo
D
di valutare e interpretare indagini di
laboratorio e strumentali
di valutare e interpretare indagini
istopatologiche
di eseguire la bioimpedenza
di interpretare la bioimpedenza
di eseguire un holter pressorio
di valutare un holter pressorio
di valutare lo stato nutrizionale e
compilazione di una corretta terapia
nutrizionale
di eseguire biopsia renale sotto controllo
ecografico
di inserire catetere venoso centrale via
giugulare, succlavia
di inserire catetere venoso centrale via
femorale
di confezionare fistola artero-venosa
di venipuntura di FAV
di inserire catetere peritoneale
di eseguire ecografia renale
di interpretare ecografia renale
di eseguire/seguire dialisi extracorporea con
metodiche diffusive/convettive
di prescrivere dialisi extracorporea con
metodiche diffusive/convettive
di prescrivere dialisi peritoneale
di eseguire/seguire dialisi peritoneale
di prescrivere dialisi a basso flusso al letto
del malato
di eseguire/seguire dialisi a basso flusso al
letto del malato
di interpretare EGA e disturbi elettrolitici
di proporre e realizzare percorsi di
formazione personalizzati

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di organizzare gruppi di lavoro
di accedere a postazioni internet
di gestire newsgroup e scaricare posta
elettronica
di gestire e creare una raccolta di bibliografia
scientifica in formato cartaceo ed elettronico
di scrivere articoli scientifici da sottoporre a
riviste scientifiche e/o congressi
di partecipare a convegni scientifici nazionali
ed internazionali
Job coordinatore infermieristico del programma MRC
INTERFACCIA A MONTE: Direttore ScNdD, Direttore del servizio infermieristico.
INTERFACCIA A VALLE: Infermieri OSS e OTA.
INTERFACCE FUNZIONALI: Servizio Infermieristico, Responsabile ScNdD, Responsabile
Ambulatorio Nefrologico, Infermiere di ambulatorio e Responsabile della Qualità aziendale, dietista,
psicologo
CLASSIFICAZIONE: Collaboratore professionale sanitario esperto, profilo infermieristico, categoria DS.
REQUISITI:
Master universitario di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento ( o il
certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell’assistenza infermieristica)
Esperienza almeno triennale nel profilo di appartenenza.
FINALITÀ DEL RUOLO
Al Coordinatore Infermieristico dell’ambulatorio di nefrologia compete la responsabilità dell’organizzazione
del lavoro e del suo corretto svolgimento, attuata mediante processi di MANAGEMENT quali:
Pianificazione e organizzazione dei modelli assistenziali relativi anche alla prevenzione, alla
educazione sanitaria ed alla ricerca infermieristica in ambito nefrologico
Gestione, impiego e valutazione delle risorse umane e tecnologiche a disposizione dell’unità al fine
di favorire la piena espressione del loro potenziale
Coordinamento e ottimizzazione della collaborazione tra le diverse figure professionali volta a
favorire la massima efficacia dell’approccio multidisciplinare al processo di cura
Controllo e sorveglianza dell’attività lavorativa nell’ambito della sicurezza ed igiene nel lavoro
Inserimento, valutazione e formazione continua del personale infermieristico e ausiliario e
responsabilità dell’apprendimento clinico degli studenti infermieri e degli studenti OSS al fine di
svilupparne le potenzialità nello svolgimento del proprio ruolo professionale
LE COMPETENZE DEL COORDINATORE INFERMIERISTICO
Gestire le attività dei propri collaboratori:
Pianificare le attività tenendo conto dei vincoli organizzativi
Analizzare le posizioni operative e l’organizzazione funzionale

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Gestire il tempo identificando le priorità
Elaborare i piani di lavoro
Identificare soluzioni in contesti diversi
Prevedere il cambiamento organizzativo
Identificare obiettivi specifici da raggiungere
Riorganizzare il piano di attività dei propri collaboratori in relazione al cambiamento avvenuto
Motivare alla realizzazione e al miglioramento continuo in qualità e produttività
Monitorare l’andamento dei progetti del team
Adottare strategie di incentivazione della produttività e di sviluppo della Qualità
Collaborare alla stesura di protocolli e controllo della loro applicazione
Contribuire all’inserimento, valutazione e formazione continua del personale infermieristico ed
ausiliario
Gestire le proprie attività:
Lavorare in situazioni di urgenza
Curare l’attuazione dei progetti e delle attività assegnate
Formulare proposte innovative da contrattare con i diretti superiori
Gestire i propri comportamenti organizzativi:
Prendere decisioni in circostanze poco favorevoli a se stessi
Utilizzare la delega
Adattarsi al cambiamento
Condividere i risultati con il proprio team
Gestire processi, progetti e valutazioni
Conoscere gli standard tecnico professionali in ambito nefrologico (in particolare dei documenti
SIN, EDTA, EDTNA)
Individuare e selezionare problemi in base a criteri di buona qualità
Identificare la domanda, gli output, gli outcome del Servizio coordinato
Selezionare le priorità tra problemi utilizzando tecniche di comparazione costo/risultato
Formulare progetti operativi rispondenti a criteri di buona qualità di tutte le componenti
Individuare risorse disponibili o rinegoziabili nel contesto
Identificare tra quelle disponibili o negoziabili nel contesto, le tecnologie appropriate per la
soluzione di problemi pertinenti al mandato
Si occupa della cura e della compilazione della cartella clinicainfermieristica assicurandone la
conservazione e la completezza.
Effettuare valutazioni di struttura, di processo e di risultato utilizzando criteri espliciti
Identificare i bisogni formativi propri e dei propri collaboratori.
Progettare e valutare percorsi formativi
Valutare l'impatto delle attività formative promosse/realizzate
Controlla la pulizia e l’igiene dei locali e delle superfici d’uso.
Gestire la ricerca:
Progettare attività di ricerca.
Individuare i campi di ricerca pertinenti alle finalità del servizio Coordinato.
Impostare e gestire una funzione di supporto per la consulenza tecnico-scientifica;
Promuovere l'ingresso del servizio coordinato in reti di ricerca e individuare canali di pubblicazione
delle ricerche effettuate.

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Capacità di effettuare ricerche su tematiche inerenti l’EBN
Ottimizzare le risorse assegnate:
Garantire la sicurezza negli ambienti di lavoro
Gestire le risorse assegnate
Relazionali
Definire la “mission” e la “vision” del Servizio coordinate in coerenza con quelle aziendali
Promuovere identità e senso di appartenenza al Servizio"coordinato” e all’Azienda e coinvolgere i
collaboratori nella costruzione di progetti
Leggere le potenzialità dei propri collaboratori
Gestire relazioni interpersonali e conflitti, negoziare e analizzare il clima organizzativo
Promuovere lo sviluppo professionale e di carriera dei collaboratori
Promuovere e sviluppare processi di valutazione tra pari
Garantire e promuovere la comunicazione nel Servizio favorendo le relazioni interpersonali tra i
membri dell’équipe e valorizzandone attitudini, competenze, impegno e risultati
Costruire e mantenere una rete di relazioni esterne costante e ottimale con tutte le strutture, realtà ed
equipe di cure socio/sanitarie e no profit con cui si viene a contatto
Gestire un sistema premiante orientato alla qualità esplicitandone i criteri
Preparare e condurre riunioni e gruppi di lavoro
Promuovere e pianificare la formazione continua orientata alla qualità
Gestire direttamente momenti formativi specifici
Gestire quanti/ qualitativamente la dotazione organica
Collaborare con i dirigenti infermieristici per sviluppare linee strategiche aziendali
Attribuire compiti, responsabilità, poteri e risorse valutando attitudini, competenze e motivazione

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Job infermiere del programma MRC
DIPENDENZA GERARCHICA:
Coordinarore: Direttore ScNdD / responsabile del servizio infermieristico
Infermiere: coordinatore infermieristico
CLASSIFICAZIONE: Operatore professionale sanitario categoria D profilo infermieristico –
Dipendente o Libero Professionista.
INTERFACCE FUNZIONALI:
Interne all’azienda: Dirigenti medici di Nefrologia; Assistente sociale, OSS., Dietista, Psicologo,
Informatico.
Esterne all’Azienda: Operatori dei servizi territoriali, Medici di Medicina Generale, Ditte appaltatrici
FINALITÀ DEL RUOLO
All’infermiere in ambito assistenza ambulatoriale nefrologica competono :
- l’assistenza infermieristica continua ai pazienti/utenti a lui affidati, attraverso l’erogazione di
prestazioni in autonomia ed interdipendenza con le altre figure professionali dell’equipe;
- l’attività di educazione sanitaria e d’informazione del paziente
- l’attività di educazione sanitaria e d’informazione della famiglia per garantirne la migliore
autonomia possibile nell’assistenza al paziente;
- l’ascolto, interpretazione e risposta alle richieste assistenziali formulate dal paziente e dalla
famiglia;
REQUISITI:
- diploma o laurea di infermiere
- esperienza di almeno 6 mesi in area nefrologica.
- iscrizione aggiornata all’albo degli infermieri
- capacità nell’utilizzo di tecniche informatiche
Definisce i bisogni di assistenza infermieristica in nefrologia in rapporto al grado di
progressione della MRC.
Collabora con il medico e gli altri membri dell’équipe alla pianificazione dell’assistenza e
formula il piano di assistenza infermieristica avvalendosi per le attività anche delle linee guida
“evidence based nursing” (assistenza infermieristica basata sulle evidenze) e dei protocolli
assistenziali in uso, delle diagnosi infermieristiche
Applica il piano di assistenza, garantendo:
• La corretta esecuzione delle procedure diagnostiche e terapeutiche prescritte

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• le principali attività di assistenza quali: l’igiene personale, la mobilizzazione, la
respirazione, l’idratazione e l’alimentazione, ecc.;
• il monitoraggio delle funzioni vitali: cardiocircolatoria, termoregolazione, stato di
coscienza;
• esecuzione di holter pressorio;
• il monitoraggio di effetti collaterali;
• l’esecuzione dei protocolli in uso;
• capacità di individuazione di alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base
• monitoraggio glicemico e gestione della terapia insulinica.
Coinvolge il paziente/famigliari in tutte le fasi del processo di assistenza, dalla valutazione dei
bisogni alla formulazione e realizzazione del piano assistenziale, attraverso un’appropriata
informazione ed educazione sanitaria
Modula l’assistenza, adeguandola ad ogni tipologia di paziente, famiglia, ambiente;
Valuta la “compliance” del paziente, della famiglia, rispetto alle caratteristiche dell’ambiente,
risorse umane ed economiche della famiglia.
Gestionali
Raccoglie i dati significativi e li registra sulla documentazione in uso (fascicolo di assistenza e
cartella clinica informatizzata)
Si occupa della cura e della compilazione della cartella clinicainfermieristica
Aggiorna le proprie competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica
sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare le prestazioni infermieristiche erogate.
Partecipa all’orientamento ed alla formazione dei colleghi meno esperti (attività di tutoraggio);
Comunica i problemi dei pazienti sia verbalmente che per iscritto, sia agli altri operatori
coinvolti nell’assistenza, sia alla famiglia
Prepara, controlla e verifica il corretto funzionamento delle apparecchiature di competenza
Ridefinisce continua dei bisogni del paziente.
Organizzative
Controlla la pulizia e l’igiene dei locali e delle superfici d’uso.
Collabora alla stesura di protocolli e linee guida
Partecipa all’analisi dei problemi organizzativi dell’unità operativa collaborando alla
formulazione di proposte di miglioramento (mediante riunioni periodiche)
Utilizza in modo razionale le attrezzature e i materiali secondo criteri di efficacia ed efficienza,
segnalando le necessità di manutenzione o sostituzione delle apparecchiature e collaborando alla
determinazione del fabbisogno dei materiali e forniture varie.
Relazionali
Promuove un rapporto di fiducia con l’assistito ed il suo entourage attraverso una relazione
empatica
Trasmette le informazioni con le modalità idonee alla capacità di comprensione del paziente, al
fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico terapeutiche
Promuove e mantiene relazioni con i colleghi ed il personale, fondate sul rispetto e sulla
considerazione della rispettiva attività professionale

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Favorisce l’integrazione delle diverse figure operanti nell’équipe, avvalendosi delle competenze
specifiche di ogni ambito professionale
Mantiene rapporti di cooperazione e collaborazione con gli operatori di altri servizi interni ed
esterni all’organizzazione
Mantiene il segreto professionale, come previsto dalle norme del codice deontologico
Job personale psicologo MRC: un esempio
L’azione si sviluppa secondo le seguenti linee operative:
• preliminare valutazione psicologica del malato di “nuova diagnosi”, rivolta ad un primo giudizio
sulla sua capacità alla “compartecipazione” nella gestione della propria malattia (self-regulation);
• disponibilità di un primo “assessment,” scaturente non solo e non più dalla sola visita medica e/o
dagli aspetti organicistici correlati alla malattia cronica, ma anche dalla valutazione attenta ed
approfondita dei fattori psicologici, comportamentali e sociali;
• possibilità di procedere ad una eventuale “ristrutturazione della percezione” che il soggetto ha nei
riguardi della sua malattia, con lo spostamento della sua attenzione dagli elementi sensoriali ed
emozionali a quelli comportamentali;
• attivazione di un processo di “educazione terapeutica strutturata”, basata sull’interazione
professionale tra: medico, psicologo, dietista, infermiere professionale ed, eventualmente, assistente
sociale, che interagiscono nel fornire al malato conoscenze adeguate sulla “sua” malattia; tale
processo tende ad ottenere i migliori risultati curativi attraverso la “modulazione” degli interventi e,
laddove possibile, lasciando spazio alla “contrattazione terapeutica” integrata con l’applicazione
graduale di interventi sulla sfera cognitivo-comportamentale; con il ricorso a specifiche metodologie
di “coping” e di “role-playng”, si mira, infatti, a fargli acquisire:
1) consapevolezza a riguardo dei possibili interventi nel rallentamento della progressione della
malattia renale cronica,
2) abilità nella scelta alimentare, nella preparazione dei cibi, nella modificazione dello stile di
vita etc.
Nel successivo follow-up, vengono inseriti altri elementi e/o strumenti di intervento specifico
“psicologico” sul malato: training fisico, training assertivo, tecniche di rilassamento, “counseling,
biofeedback”, etc… rivolti a dare risposta ad esigenze individuali e/o di gruppo.
Coordinarore: Direttore ScNdD / responsabile del servizio di psicologia clinica
CLASSIFICAZIONE: Operatore professionale sanitario Dipendente o Libero Professionista.
Interne all’azienda: Direttore di ScNdD;. responsabile del servizio di psicologia clinica, dietista,
coordinatore infermieristico, infermiere di nefrologia, medico nefrologo
Esterne all’Azienda: Operatori dei servizi territoriali, Medici di Medicina Generale

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FINALITÀ DEL RUOLO: La figura dello psicologo interviene nei vari momenti del percorso
diagnostico-curativo sviluppando interventi specifici mirati alla rimozione di ostacoli cognitivo-
comportamentali che possano influire negativamente nei riguardi dell’accettazione della malattia cronica
e della compliance alle cure proposte.
Lo psicologo si propone, inoltre, come “facilitatore” nelle riunioni di “audit” del personale sanitario
dell’unità operativa nefrologica, ponendo l’accento sulle necessità multidimensionali della persona
malata. Egli, di concerto con il medico, programma e coordina lo sviluppo di percorsi formativi sulla
“comunicazione in medicina” e su tutto quanto possa migliorarne l’efficacia, con lo scopo di
potenziare: le buone abilità sociali, il rispetto per le competenze ed il ruolo degli altri, la disponibilità ad
imparare ed a mettersi in discussione, l’assertività, la tolleranza, la flessibilità, etc., che riguarda
indistintamente tutte le persone che intervengono nei processi di cura della malattia renale cronica. Ciò
assume anche una valenza positiva nel miglioramento dei rapporti operatore-paziente e operatore-
operatore, facendo sì che, da un lato, si possa rinsaldare la fiducia reciproca paziente-curante e, dall’altro
lato si possa prevenire la “sindrome da burnout”, frequente negli operatori che si dedicano alle “helping
profession”, quando ha a che fare con un lavoro routinario e con pazienti cronici.
REQUISITI:
Per i professionisti psicologi è richiesto il possesso della qualifica di psicoterapeuta e/o il diploma di
specializzazione
Titoli: laurea in psicologia ; specializzazione quadriennale in psicoterapia di orientamento teorico-
clinico cognitivo e cognitivo-comportamentale; abilitazione all’esercizio dell’attività psicoterapeuta ai
sensi dell’art. n° 3 legge 56 del 18-02-89; almeno 6 mesi di esperienza presso centri nefrologici
a. capacità di prevenire, diagnosticare e trattare i disturbi psicologici del paziente legati all’evento
“malattia” e “malattia cronica” attraverso l’utilizzo di strumenti di indagine standardizzati,
tecniche terapeutiche individuali e di gruppo
b. capacità di prevenire, diagnosticare e trattare i disturbi psicologici sui singoli operatori e sui gruppi
di lavoro impegnati nel settore
c. capacità di gestire gruppi interprofessionali sui temi del lavoro in team e della formazione
congiunta per garantire all’operatore maggiore consapevolezza dei rischi nelle professioni sanitarie
e al paziente qualità e coordinamento nell’intervento
d. capacità di intervento sui gruppi di operatori per monitoraggi periodici dello “stato di salute del
gruppo”
e. capacità di somministrare ed interpretare test psicodiagnostici
f. capacità di gestire più tecniche psicoterapeutiche di intervento individuale
g. capacità di gestione di gruppi terapeutici
h. capacità di gestione di gruppi di formazione
i. capacità di progettazione e conduzione di ricerche riferite sia ad utenti che ad operatori.
Gestionali ed Organizzative

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a) capacità di raggiungere gli obiettivi affidati nel rispetto dell’appropriatezza delle cure
e della valutazione dei costi
b) capacità di gestire le informazioni al fine di un miglioramento delle prestazioni
c) capacità di produrre e realizzare procedure nel rispetto dell’evidenza scientifica e dei costi-benefici
d) capacità di proporre e realizzare percorsi di formazione
e) capacità di gestire e coordinare competenze multidisciplinari ai fini dell’ottimizzazione
del risultato diagnostico e terapeutico
f) propensione alla ricerca clinica e all’attività didattica
g) propensione alla formazione e all’acquisizione di nuove conoscenze, nel pieno rispetto della
qualità, con un particolare riferimento all’”evidence-based-medicine”
h) Partecipa all’analisi dei problemi organizzativi dell’unità operativa collaborando alla formulazione
di proposte di miglioramento continuo della qualità delle cure
i) Cura e custodisce la cartella clinica/infermieristica
j) Utilizza, se presenti, in modo razionale le attrezzature e i materiali secondo criteri di efficacia ed
efficienza
k) Segnala la necessità di manutenzione o sostituzione delle apparecchiature che dovessero essere
in dotazione al sevizio di psicologia clinica mediante apposito registro o schede informative
l) Provvede regolarmente a richiedere la fornitura di materiali sanitari e non per le normali attività
del servizio di psicologia clinica.
Relazionali
a) attitudine al lavoro di gruppo
b) capacità di relazionare con utenti e colleghi
c) capacità di operare con equilibrio in situazioni conflittuali
d) capacità di dare informazioni chiare ed esaustive sugli argomenti di sua competenza
e) capacità di favorire l’integrazione delle diverse figure operanti nell’équipe, valorizzandone le
competenze specifiche
Job personale dietista MRC: un esempio
Direzione Sanitaria, Responsabile UO Dietetica o Responsabile SC Nefrologia, Coordinatore
Dietista.
CLASSIFICAZIONE: Operatore professionale sanitario profilo professionale DIETISTA –
Dipendente o Libero Professionista.
Interne all’azienda: Responsabile Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Medici strutturati e
Medici specializzandi, Coordinatore infermieristico, Infermieri, OSS, Assistenti Sociali,
Psicologi, Fisioterapisti, Informatici, operatori professionali dei servizi di ristorazione collettiva in
ambito socio-sanitario.

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Esterne all’Azienda: Operatori dei servizi territoriali, Medici di Medicina Generale, Aziende
appaltatrici
FINALITÀ DEL RUOLO
L'alimentazione ha un ruolo cruciale in tutte le fasi evolutive dell’IRC.
Durante la fase conservativa contribuisce a controllare le principali alterazioni metaboliche
dell’IRC e posticipa la dialisi e il trapianto.
Durante la fase sostitutiva è di ausilio nel controllo delle alterazioni metaboliche dell’IRC ed è
fondamentale per il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
Il Dietista è il professionista sanitario responsabile della gestione di tutte le attività finalizzate alla
corretta applicazione dell'alimentazione e della nutrizione.
L'attività del Dietista si svolge negli ambiti della promozione della salute, della prevenzione, cura e
riabilitazione.
Il Dietista impegnato nel trattamento nutrizionale delle malattie renali partecipa all'elaborazione del
programma terapeutico, attraverso la valutazione dello stato nutrizionale del paziente e
l'elaborazione di un piano dietetico personalizzato.
Educa il paziente (e la sua famiglia ) all'autogestione e promuove l'adesione al piano nutrizionale
valutando costantemente l'efficacia del proprio intervento professionale, in relazione al
raggiungimento degli obiettivi terapeutici
REQUISITI:
- Laurea triennale in dietistica o diploma equipollente di dietista
- Esperienza almeno semestrale in area nefrologica presso centri ospedalieri di riferimento
nazionale o internazionale, auspicabilmente con la supervisione di un Dietista esperto;
- Formazione: si auspica che almeno il 50% dei crediti ECM sia ottenuto dalla
partecipazione ad eventi relativi alle malattie renali ;
Tecnico- professionale
• Effettua la diagnosi dietistica che include la valutazione dello stato nutrizionale individuale,
la raccolta della storia dietetica e la stima dei fabbisogni
• La valutazione dello stato nutrizionale comprende l’uso delle tecniche della composizione
corporea (antropometria di primo e secondo livello), del bilancio energetico (storia dietet5ica e
diario alimentare)
• La capacità di coniugare nella giusta misura gli aspetti biologici e psico-sociali della storia
dietetica, costituisce l'abilità centrale del dietista esperto nel trattamento nutrizionale delle
malattie renali
• Pianifica la terapia dietetica adeguandola ai differenti stadi della malattia renale (IRC in
fase conservativa, IRC in dialisi e trapianto)
• Imposta e valuta gli obiettivi specifici per il paziente, requisito fondamentale per una
valutazione della efficacia della prestazione professionale.

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• Coinvolge il paziente/familiari in tutte le fasi del processo di assistenza nutrizionale, dalla
valutazione dei bisogni alla formulazione e realizzazione del piano dietetico personalizzato,
attraverso un’appropriata informazione ed educazione nutrizionale
• Modula l’assistenza nutrizionale, adeguandola ad ogni tipologia di paziente, famiglia,
ambiente
• Valuta la “compliance” del paziente, della famiglia, rispetto alle caratteristiche
dell’ambiente, risorse umane ed economiche della famiglia.
Gestionali
• Raccoglie i dati significativi e registra la propria attività su una cartella dietetica che mette a
disposizione degli altri membri del team
• Aggiorna le proprie competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica
sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare le prestazioni erogate
• Svolge attività didattico-educativa e di informazione finalizzate alla diffusione dei principi
di una corretta alimentazione nei differenti stadi della malattia (IRC in fase conservativa, IRC
in dialisi e trapianto
• Partecipa all’orientamento ed alla formazione dei colleghi meno esperti (attività di
tutoraggio)
• Attua una ridefinizione continua dei bisogni del paziente
Organizzative
• Organizza e coordina le attività specifiche relative all'alimentazione in generale ed alla
dietetica per i pazienti con malattie renali
• Applica le indicazioni fornite dalle linee guida nazionali e internazionali
• Partecipa alla stesura di protocolli locali e procedure condivise con i componenti del team
• Coordina i diversi attori coinvolti nei servizi di alimentazione per garantire il rispetto dei
protocolli dietetici definiti per i pazienti con malattie renali
• Si occupa della cura e della compilazione della cartella clinicainfermieristica
Relazionali
• Pone al centro del proprio intervento il paziente e le sue esigenze
• Promuove l’empowerment graduale del paziente, cercando anche la collaborazione della
famiglia;
• Trasmette le informazioni con le modalità idonee alla capacità di comprensione del paziente,
al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico terapeutiche
• Collabora attivamente con i membri del team per attuare il suo ruolo specifico
• Interagisce con gli altri membri del team per identificare e promuovere i fattori individuali
che possono favorire l'adesione al piano terapeutico complessivo.
• Promuove e mantiene relazioni con i colleghi ed il personale, fondate sul rispetto e sulla
considerazione della rispettiva attività professionale
• Mantiene rapporti di cooperazione e collaborazione con gli operatori di altri servizi interni
ed esterni all’organizzazione

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La valutazione del personale: un esempio la scheda di valutazione del personale infermieristico
Item di valutazione si parzialmente no
non
appl.
Definisce i bisogni di assistenza infermieristica (rilevati in cartella)
Garantisce la corretta esecuzione delle procedure diagnostiche e terapeutiche
prescritte
Garantisce le principali attività di assistenza quali: l’igiene personale, la
mobilizzazione, la respirazione, l’idratazione e l’alimentazione, l’eliminazione
urinaria ed intestinale, il sonno, ecc.
Garantisce il monitoraggio delle funzioni vitali: cardiocircolatoria,
termoregolazione, stato di coscienza
esecuzione di holter pressorio;
Mnitora gli effetti collaterali
Si attiene all’esecuzione dei protocolli in uso;
Individua le alterazioni dell’equilibrio idro–elettrolitico ed acido-base
Monitora i livelli glicemico e gestisce la terapia insulinica.
Modula l’assistenza, adeguandola ad ogni tipologia di paziente, famiglia,
ambiente;
Valuta la compliance del paziente, della famiglia, rispetto alle caratteristiche
dell’ambiente, risorse umane ed economiche della famiglia;
Raccoglie i dati significativi e li registra sulla documentazione in uso
Aggiorna le proprie competenze: punti ECM annui
Partecipa all’orientamento ed alla formazione dei colleghi meno esperti: n.
persone tutorate
Comunica i problemi dei pazienti sia verbalmente che per iscritto, sia agli altri
operatori coinvolti nell’assistenza, sia alla famiglia
Prepara, controlla e verifica il corretto funzionamento delle apparecchiature di
competenza
Ridefinisce in maniera continua i bisogni del paziente
Collabora alla stesura di protocolli e linee guida
Partecipa all’analisi dei problemi organizzativi dell’unità operativa collaborando
alla formulazione di proposte di miglioramento
Utilizza in modo razionale le attrezzature e i materiali
Promuove un rapporto di fiducia con l’assistito ed il suo entourage attraverso
una relazione empatica
Trasmette le informazioni con le modalità idonee alla capacità di comprensione
del paziente, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte
diagnostico terapeutiche

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Promuove e mantiene relazioni con i colleghi ed il personale, fondate sul
rispetto e sulla considerazione della attività professionale
Favorisce l’integrazione delle diverse figure operanti nell’équipe, avvalendosi
delle competenze specifiche di ogni ambito professionale
Mantiene rapporti di cooperazione e collaborazione con gli operatori di altri
servizi interni ed esterni all’organizzazione

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DF.2: Le linee guida
La SIN suggerisce l’adozione delle seguenti Linee Guida (LG) perché adeguate alla realtà dei casi,
riferentesi alle situazioni cliniche di più frequente riscontro ambulatoriale e in quanto, nella maggior
parte dei casi, appaiono aggiornate al problema preso in considerazione
La SIN suggerisce l’adozione delle seguenti LG:
• linee guida per la terapia conservativa dell’IRC SIN 2003 integrate da:
• linee guida SIN 2007 sezione anemia nelle nefropatie croniche
• linee guida SIN 2007 sezione terapia delle glomerulonefriti
• linee guida SIN 2007 sezione prevenzione della progressione del danno renale
• linee guida SIN 2007 sezione terapia della patologia ossea nelle nefropatie croniche
• KDOQI 2007 diabete e insufficienza renale cronica
È necessario dimostrare di aderire alle LG selezionate rilevando in cartella le eventuali motivazioni che
hanno portato a deviare dalle stesse sul singolo paziente.
Le attività di valutazione e di esecuzione delle singole metodiche e/o procedure,
sono coerenti con le linee guida della pratica clinica adottate.
Applicabile alle disposizioni di Cure Primarie e Cure Specialistiche
a. La prima visita del paziente con MRC con un nefrologo deve avvenire non più tardi dello Stadio 4
della malattia renale
b. Sarebbe fortemente auspicabile che ogni paziente con MRC sia sottoposto a una visita specialistica
nefrologica fin dal momento del primo accertamento.
Il programma dispone di una procedura per la gestione delle problematiche sanitarie urgenti.
La metodica o il processo standardizzato sono personalizzati in funzione dell’età e dell’evoluzione dei
bisogni della popolazione di riferimento e comprendono comunque i seguenti passaggi:
a. La presenza di malattie croniche del rene nei pazienti è valutata sulla base della presenza di
alterazioni renali e del livello di funzionalità del rene (VFG misurato e stimata). I pazienti sono
identificati sulla base dello stato di avanzamento della malattia renale.
b. La velocità di riduzione del FG è valutata nei pazienti con MRC, in modo da:
1. prevedere il tempo di evoluzione della MRC verso l’insufficienza renale;
2. valutare gli effetti degli interventi per rallentare l’abbassamento di VFG.
La frequenza dei controlli clinici-biochimici consigliata dalla LG italiane è riportata nello schema
seguente:
VFG 25-55 mL/min ogni 4 mesi
VFG 15-25 mL/min ogni 3 mesi
VFG < 15 mLmin ogni 45 giorni

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c. Nei pazienti con malattia renale cronica le analisi della creatinina serica per la misurazione e stima
del VFG sono acquisite secondo lo schema precedente, e più spesso per i pazienti con le seguenti
caratteristiche:
1. precedente rapido declino di VFG (4 ml/min/1.73 m2
all’anno);
2. fattori di rischio per una progressione più rapida della malattia;
3. trattamenti in corso per rallentare l’avanzamento della malattia;
4. esposizione a fattori di rischio per gravi riduzioni del VFG comprese le terapia
farmacologiche per l’ipertensione e le procedure diagnostiche comportanti l’uso del
mezzo di contrasto.
d. I pazienti con un “dipstick test” positivo (1+ o più elevato) sono sottoposti alla conferma della
proteinuria mediante la valutazione quantitativa che deve essere usata anche per il monitoraggio
successivo.
e. , Quando opportuno, sono utilizzati per indagare eventuali lesioni renali che sopraggiungono prima
della riduzione ulteriore del FG, i seguenti indicatori aggiuntivi
1. l’esame dei sedimenti nelle urine è effettuato nei pazienti con MRC e negli individui con
elevato rischio di sviluppare malattie renali croniche;
2. le analisi per immagini (inclusa l’ecografia) dell’apparato urinario sono effettuate nei
pazienti con malattie renali croniche e negli individui con elevato rischio di sviluppare
malattie renali croniche. L’ecografia deve essere effettuata al momento della presa in
carico del paziente e non puo’ essere considerata un esame routinario da effettuare
periodicamente se non per motivi clinici specifici.
f. La pressione arteriosa è strettamente monitorata per raggiungere l’obiettivo prestabilito in tutti i
pazienti con MRC.
g. Le valutazioni per i pazienti con MRC includono la valutazione delle concentrazioni di emoglobina.
h. I pazienti con MRC sono sottoposti alla valutazione dell’apporto calorico e proteico alimentare e
dello stato nutrizionale.
i. I pazienti con decremento dell’assunzione alimentare o malnutrizione sono sottoposti ad una
modifica, consulenza ed educazione alimentare oppure ad una terapia nutrizionale specializzata.
j. I pazienti con MRC sono sottoposti alla valutazione delle lesioni ossee e dei disturbi del
metabolismo del calcio e del fosforo.
k. I pazienti con MRC allo Stadio 3 sono sottoposti alla valutazione delle concentrazioni ematiche dell’
ormone paratiroideo (PTH) almeno annualmente.
l. I pazienti con MRC agli Stadi 4-5 sono sottoposti alla valutazione delle concentrazioni ematiche
dell’ ormone paratiroideo (PTH) trimestralmente.
m. I pazienti con lesioni ossee e disturbi al metabolismo osseo sono esaminati e sottoposti a
trattamenti specifici.
n. Per i pazienti con MRC a rischio di patologia neurologica è periodicamente esaminato il
coinvolgimento neurologico centrale e periferico, mediante la ricerca di sintomi indotti o segnali
durante i consueti esami o visite5
. Ci si avvale anche della integrazione professionale con specialisti
interni ed esterni all’azienda
5
Indagini strumentali per la verifica della neuropatia nei pazienti affetti da MRC, sono indicate solo in presenza di
sintomi. Questa precisazione e’ contenuta nel manuale di accreditamento USA. Può essere o non essere recepita a
seconda delle linee guida assunte come riferimento

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o. La prevenzione, l’individuazione, la valutazione e il trattamento di complicazioni diabetiche nei
pazienti affetti da MRC seguono le linee guida pubblicate e le “position statement (prese di
posizione o opinioni di esperti)” 6
. Ci si avvale anche della integrazione professionale con specialisti
interni ed esterni all’azienda
p. I pazienti con MRC sono sottoposti a regolari valutazioni di possibili danni funzionali e del senso di
benessere, come segue:
• stabilire un punto di partenza e monitorare i cambiamenti nella funzionalità e nel benessere
nel corso del tempo;
• stabilire l’effetto degli interventi intrapresi sulla funzionalità renale e sullo stato di salute.
q. Tutti i pazienti sono abitualmente esaminati per determinare se vi è stato incremento nel rischio di
sviluppare ulteriori peggioramenti della MRC, basandosi su fattori clinici e socio-demografici.
r. Ogni visita paziente include una revisione della terapia in atto come segue:
• Aggiustamento delle dosi dei farmaci basato sul livello di funzionalità del rene;
• Controllo degli effetti potenzialmente dannosi per la funzionalità del rene o delle
complicazioni della MRC;
• Verifica dell’interazione tra medicinali che il paziente assume;
• Se possibile e se indicato monitoraggio del livello terapeutico.
s. Gli individui con crescente rischio di sviluppare MRC sono sottoposti alla ricerca di indicatori di
lesioni renali e alla valutazione del livello di VFG.
t. Durante lo screening degli adulti a crescente rischio di MRC, l’albumina è misurata almeno
semestralmente in un campione casuale di urina, utilizzando o il dipstick specifico per l’albumina o
il tasso di albumina sulla creatinina o l’albuminuria/24 ore.
u. I pazienti con MRC sono sottoposti a visita clinica generale di organi ed apparati per determinare
fattori e/o malattie comorbide e lo stadio della malattia renale, basandosi sul livello di funzionalità
del rene, indipendentemente dalla diagnosi, coerentemente con la classificazione DOQI.
v. Durante lo screening degli adulti a crescente rischio di MRC, il livello di albumina sulla creatinina
in campioni casuali di urina è misurato almeno annualmente (a meno che sia presente grave
proteinuria)
Le attività di intervento sono coerenti con le linee guida della pratica clinica adottate.
a. Il trattamento della MRC cronica considera appropriati i seguenti trattamenti:
1. Terapia conservativa specifica, basata sulla diagnosi.
2. Valutazione e gestione delle condizioni di comorbidità.
3. Rallentamento della riduzione della funzione renale.
4. Prevenzione e trattamento delle lesioni cardiovascolari.
5. Prevenzione e trattamento del diabete.
6. Prevenzione e trattamento della malnutrizione
7. Valutazione introito di energia, proteine, fosforo
6
Le linee guida riguardanti gli inibitori dell’enzima convertitore di angiotensina o i bloccanti recettori dell’angiotensina
e lo stretto controllo della pressione arteriosa sanguinea sono particolarmente importanti, dal momento che questi agenti
possono prevenire o eliminare alcuni degli effetti negativi delle malattie sia renali, sia cardiovascolari. L’applicazione
delle linee guida pubblicate anche ai pazienti diabetici con disturbi renali cronici dovrebbe tenere in considerazione
anche la loro situazione di maggior rischio dovuto a possibili complicazioni diabetiche.

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8. Prevenzione e trattamento delle complicazioni dovute alla riduzione della funzione renale.
9. Valutazione, pianificazione e consulto per la creazione degli accessi vascolari.
10. Preparazione all’eventuale morte renale e terapia sostitutiva renale, inclusa la preparazione
dell’accesso vascolare.
11. Trattamento sostitutivo della funzione renale mediante dialisi o trapianto, se sono presenti
sintomi o segni di uremia.
b. Trattamento dell’ipertensione in caso di malattie renali ponendosi l’obiettivo del raggiungimento di
livelli standard di pressione sanguinea tramite:
1. Terapia non farmacologica (alimentazione cambiamento stili di vita)
2. Specifici agenti anti-ipertensivi per la prevenzione della progressione delle malattie renali e
dello sviluppo di lesioni cardiovascolari.
DF.3: Personalizzazione delle linee guida
Il processo standardizzato definito dalle linee guida viene personalizzato per ogni singolo partecipante
attraverso una valutazione dello stesso sulla base del quale definire il programma assistenziale. In
cartella clinica devono essere rilevate tutte le valutazioni e rivalutazioni effettuate sul paziente e la
“compliance” alla terapia. Il piano assistenziale viene elaborato sulla base della valutazione in fase di
arruolamento e aggiornato ad ogni successiva valutazione. Esso deve essere tenuto all’interno della
documentazione clinica.
Le metodiche di stratificazione dei pazienti (per età, per valutazione sulla base della tendenza alla
progressione (si/no) e la patologia di base) indirizzano gli interventi.
DF.4: Comorbilità e rapporto con altri professionisti
Deve essere definito dall’équipe:
come interagire con gli altri clinici che trattano le comorbilità di cui è affetto il paziente per
garantire la continuità assistenziale
come comunicare al MMG le condizioni del paziente utilizzando sistemi che permettano la
tracciabilità della stessa;
come comunicare con gli altri sanitari che intervengono nel percorso di cura e nei casi di
emergenza utilizzando sistemi che consentano la tracciabilità della comunicazione;
come gestire le situazioni di emergenza.
quale documentazione utilizzare per garantire la continuità assistenziale
DF.5: Valutazione degli scostamenti dalle linee guida
Il processo standardizzato è oggetto di riesame e/o di miglioramento tramite la rilevazione continua e la
valutazione degli scostamenti di ogni singolo parametro rispetto a quella determinata linea guida.

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In cartella clinica deve essere trascritto, per ogni singolo paziente, se ci si discosta dalle linee guida il
perché e la valutazione seguita in tal senso. Tutto il personale coinvolto nel percorso di assistenza deve
sapere che su quel paziente non si sta seguendo il protocollo/linea guida e perché.
Nota Bene
È necessario disporre in ciascuna cartella clinica/fascicolo di assistenza personale un piano
personalizzato d’intervento da aggiornarsi periodicamente e sulla base del quale verificare che il
percorso per il singolo partecipante sia realmente in linea con quanto previsto dalle LG selezionate ed
in caso contrario definire e motivare la ragioni che hanno portato alla variazione/devianza. Per il caso
che viene preso in carico per la prima volta deve essere evidenziata anche una valutazione complessiva
della possibilità che lo stesso possa essere incanalato nel percorso di cura. I casi clinici devono essere
discussi in équipe e valutati all’interno della stessa in modo che sia possibile confrontarsi su modalità
d’intervento e risultati conseguiti ed in modo che possano essere oggetto di apprendimento e
formazione continua. La multidisciplinarità dell’intervento (intesa come interazione tra le diverse figure
professionali che compongono l’équipe di cura) è punto focale nel percorso JCI e tale
multidisciplinarità deve essere gestita, promossa e garantita. A tal fine delle riunioni periodiche
(settimanali e/o quindicinali) sono fondamentali per la reale integrazione delle competenze sul caso e
per garantire effettiva continuità assistenziale e qualità di cura. Di fondamentale importanza per la
garanzia di continuità assistenziale risulta essere la gestione delle comorbidità del paziente in carico.
Esistono due possibili alternative: a) le comorbidità vengono gestite dall’équipe nell’ambito del percorso
di cura (non sono necessarie integrazioni con specialisti terzi per garantire la continuità assistenziale), b)
le comorbidità sono gestite da altri professionisti. In questo caso è necessario definire esattamente
come interfacciarsi ed interrelazionarsi per garantire la reale continuità d’assistenza. È necessario che ci
sia traccia delle comunicazioni intercorse tra i professionisti implicati nella cura/consulenza.
Fondamentale è definire come vengono gestite le problematiche sanitarie urgenti, qualora si
manifestino. Il processo di cura standardizzato (applicazione delle LG) deve essere oggetto di riesame
continuo da parte dell’équipe. Allo scopo è necessario:
• rilevare in modo continuo gli accadimenti e le eventuali deviazioni
• fare periodicamente revisioni delle cartelle relativamente all’applicazione delle LG e
sviluppare audit clinici al riguardo
• intervenire nella revisione delle LG qualora risulti che le stesse non sono applicabili secondo
standard di devianza accettabili alla popolazione di riferimento.

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PM - Misurazione e Miglioramento delle Performance
I programmi assistenziali specifici o per patologia sono tenuti a raccogliere e inviare dati per almeno
quattro indicatori complessivi relativi a:
• l’assistenza clinica
• la qualità dell’assistenza percepita dai partecipanti
• lo stato di salute
• l’area amministrativo-finanziaria.
Un indicatore deve necessariamente riguardare l’assistenza clinica, uno la qualità, gli altri due possono
essere scelti nell’ambito delle 4 aree definite.
Qualora un programma volesse presentare più di 4 indicatori, può farlo. I programmi devono
presentare e disporre dei dati, relativi agli indicatori individuati, per un periodo pari almeno agli ultimi
12 mesi e questi dati devono essere sintetizzati in almeno 4 report periodici, a dimostrazione del fatto
che il programma ha sviluppato un “data base” storico a supporto del miglioramento della qualità, dopo
il periodo di sperimentazione.
Una volta scelti gli indicatori è necessario definire quali siano le misure che devono essere rilevate per la
costruzione degli stessi e procedere ad archiviare in un “data base” di progetto (access, excel, sistemi
aziendali - ma NON solo su carta. Molto indicati sono i cosiddetti database relazionali)
Tutte queste misure devono essere predisposte per ogni singolo paziente arruolato nel percorso. Gli
indicatori infatti non possono essere costruiti su un campione ma devono essere costruiti sull’universo
completo che vuole essere certificato.
Alla richiesta di visita per la certificazione deve essere allegato un modulo nel quale rilevare gli indicatori
sia come descrizione che come numero raccolto nell’anno precedente7 .
PM.1: Il programma utilizza misure per valutare processi ed esiti.
Per poter ottenere la certificazione del percorso bisogna definire:
• quali misure vengono raccolte in modo sistematico su tutti i pazienti arruolati nel
percorso
• come vengono raccolte
• come vengono elaborate
Le informazioni vengono raccolte o con cartella clinica informatizzata. o con adatto programma di
“data base” (DB) elettronico relazionale
Le elaborazioni vengono effettuate tramite statistiche descrittive semplici, frequenze cumulative,
deviazioni dallo standard individuato.
Si individuano i soggetti a cui sono demandati i compiti di inserimento dati, controllo ed elaborazione,
nel caso in cui la cartella sia cartacea. Si procede quindi all’informatizzazione di alcune informazioni
contenute nella stessa per monitorare l’applicazione delle linee guida e il processo di miglioramento sul
singolo paziente.
7
modulo per ogni indicatore MIF

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PM.2: Il programma si serve delle informazioni ricavate dalle misure per supportare,
migliorare e/o validare il processo decisionale clinico.
Gli elementi misurabili di questo standard implicano che periodicamente siano prodotti dei report sugli
indicatori selezionati, che questi report siano valutati e discussi dai clinici, che da questi report si
individuino le eventuali variazioni dalle linee guida.
Le linee guida in questo processo devono essere analizzate, “giustificate” e, nel caso questo si verifichi
in modo continuo, potrebbe rendersi necessario aggiornare e revisionare le linee guida utilizzate rispetto
alle caratteristiche della popolazione di riferimento.
Dalla valutazione all’interno dell’équipe (non solo quindi dal personale medico ma anche dalle altre
componenti sanitarie e non) dei risultati conseguiti e misurati dagli indicatori, devono emergere i
programmi di miglioramento.
Per ogni indicatore individuato va definito il razionale, specificando perché in quella realtà è stato scelto
proprio quel indicatore specifico.
È necessario chiarire cosa ci si aspetta dalla valutazione dell’indicatore specifico.
Per ogni indicatore scelto va definito il target di riferimento (l’obiettivo).
Quando l’obiettivo viene raggiunto (misurato dall’indicatore di cui sopra) l’indicatore stesso terminerà la
sua funzione e quindi andrà sostituito con un altro indicatore che consenta di mettere in atto processi di
miglioramento continuo.
Non è opportuno pertanto scegliere indicatori che misurano processi e/o esiti già ottimali.
Ogni 6 mesi si effettua un audit sulle misure implementate e si analizzano i dati fuori misura
individuando i pazienti ed apportando le modifiche necessarie a migliorarne l’output.
La SIN propone alcuni parametri/indicatori da sottoporre a monitoraggio per la costruzione di
indicatori clinici di performance legati al processo e/o esito:
• Creatininemia e VFG (stimato e misurato)
• Azotemia
• Valori P.A.
• Ca, P, PTH
• Hb
• azoturia e sodiuria
• proteinuria
• peso corporeo
• numero di pazienti sul totale del percorso MRC che arrivano alla dialisi senza accesso valido per un
trattamento dialitico (indicatore). La SIN incoraggia e sostiene, come prima scelta, l’uso della FAV
come sistema più razionale e indicato per l’accesso vascolare in caso di scelta della dialisi
extracorporea
• numero di pazienti sul totale degli idonei al Trapianto di rene nel percorso MRC che arrivano alla
dialisi senza essere in lista attiva di Trapianto (indicatore)
• numero di pazienti sul totale degli idonei al Trapianto di rene da vivente, nel percorso MRC, che
arrivano alla dialisi senza essere stati trapiantati (indicatore)
• numero di pazienti sul totale del percorso MRC che arrivano in urgenza alla dialisi (indicatore)

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