Il trattamento della CKD fase 5 nell'anziano

1. La continuità tra ospedale e territorio
Trattare se e quando: il problema degli anziani
La continuità tra ospedale e territorio
Trattare Dr.e quando:Brunori Trento anziani
se Giuliano il problema degli

2. Cosa mi diranno i i
Cosa mi diranno
medici?
medici?
Dieta, dialisi oo
Dieta, dialisi
trattamento
trattamento
conservativo?
conservativo?

4. Opzioni nel paziente anziano
• Dialisi
• “Conservative management”
• Dieta fortemente ipoproteica supplementata

6. 55%

7. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:3557-3566

8. Fascia età (anni) 65-79.9 80-84.9 85-89.9 ≥90
Popolazione generale 180 105 78 57
(attesa vita media, mesi)
Dialisi 25 16 12 8
(attesa vita media, mesi)
Ann Intern Med 2007; 146: 177-183

9. Sopravvivenza per fasce di età, capacità a deambulare
numero di comorbidità
Ann Intern Med 2007; 146: 177-183

10. D. Joly et al.

11. N Engl J Med. 2009;361:1539-47.

12. Caratteristiche popolazione (3702 pazienti)

13. Minimum Data Set – Activities of Daily Living
(MDS-ADL)
• ogni attività viene valutata da 0 a 4 punti
• sono prese in considerazione 7 attività quotidiane
• Punteggi:
– 0 = indipendenza
– 1 = bisogno di verifica delle attività svolte
– 2 = bisogno di minimo aiuto nello svolgimento
– 3 = bisogno di aiuto significativo
– 4 = incapacità a svolgere le attività

14. Attività considerate
• Capacità a:
– Alimentarsi
– Vestirsi
– Lavarsi
– Prendersi cura dell’igiene personale
– Camminare
– Alzarsi dalla sedia
– Cambiare posizione nel letto

15. Risultati
• Stato funzionale invariato:
– al 3° mese: nel 24% dei pazienti
– al 12° mese: nel 13% dei pazienti
• Mortalità:
– al 3° mese: 24%
– al 6° mese: 41%
– al 9° mese: 51%
– al 12° mese: 58%
Inizio dialisi caratterizzata da rapido declino dello stato funzionale, la variazione
era indipendente da età, sesso, razza, traettoria declino pre-dialisi

17. Change in functional status after initiation of dialysis
Change in functional status after initiation of dialysis
Functional status before and after dialysis

18. Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35000 soggetti
SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio

19. SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio

20. SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio

22. • Dati del Registro Francese Dialisi
• Prognostic score su 2500 pazienti anziani (> 75 aa)
con inizio dialisi tra 2002 - 2007.
• Il valore dello score è stato validato in un gruppo di
1642 pazienti
• Usando la Multivariate Logistic Regression, i fattori di
rischio furono identificate fra 19 variabili cliniche e
demografiche

23. Fattori di Rischio score
• BMI < 18,5 kg/m2 2
• Diabete 1
• Insufficienza cardiaca (NYHA III –IV) 2
• Aritmia 1
• Vasculopatia Periferica (III-IV) 2
• Neoplasia 1
• Disordini comportamentali severi 2
• Incapacità a guidare 3
• Inizio non pianificato della dialisi 2

24. Sopravvivenza media sulla base dello score

25. Sopravvivenza media sulla base dello score

26. Mortalità
• Mortalità totale a 6 mesi: 19%
• Età non correlava con mortalità precoce
• Mortalità:
– 8% nel gruppo basso rischio (score: 0 punti)
– 17% nel gruppo a rischio medio (score:2)
– 70% nel gruppo alto rischio (score ≥ 9)
• 17% delle morti legato alla sospensione dialisi:
0% nei pz con score 0-1
15% nei pz con score > 7

27. Sopravvivenza correlata allo score
(primi 6 mesi)
Copyright restrictions may apply. Couchoud, C. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:1553-1561

29. p<0.001
Murtagh FE , et al. NDT 2007

30. Ischemic heart disease
p=0.27
p=0.27
No ischemic heart disease
p<0.0001
p<0.0001

31. Survival in high comorbidity patients (score = 2)
Murtagh FE, et al NDT, 2007

32. Advance Access published November 22, 2010
Comorbidity:
•Cardiac disease; vascular disease; cerebrovascular disease; respiratory disease
graduati =0 (assente) – 4 (avanzata)
•Cancer (1-4) su base attività e sopravvivenza medio termine
•Cirrhosis: 4
Score >4: high

33. Modello Cox

34. Aim: to evaluate if a supplemented very low protein diet:
- allows to postpone the start of dialysis
- does not induce malnutrition
- is safe
Inclusion criteria: - Patients older ≥70 years
- RRF*: 5 - 7 ml/min
Exclusion criteria: - Diabetics
- HIV infection
- acute life-threatening disease
- liver failure
Maiorca R, et al. J Nephrol 2000 ;13 :267-270
* = [mean of (CrCl+UreaCl)/2] Brunori G, et al. Am J Kidney Dis 2007; 49: 569-580

35. Brunori G. et al. AJKD, 2007

36. A Intention To Treat
Protocol Non-Inferiority Limit
Per Protocol
-20 -10 0 10 20
Observed treatment differences in survival
DIET BETTER DIALYSIS BETTER
B Intention To Treat
Protocol Non-Inferiority Limit
Per Protocol
0 0.5 1 1.5 2
Hazard Ratio
DIET BETTER DIALYSIS BETTER
Brunori G. et al. AJKD, 2007

37. DODE Study: costi dieta vs dialisi
Scalone L et al, NDT 2010; 25:907-13

38. sVLPD in aging CKD and survival during RRT
*
*= 0.3 g of protein/kg BW plus mixture of Keto and aminoacids (1 pill every 5 kg BW)
Bellizzi V et al ICRNM Lausanne 26 May 2010 poster n° G14

39. sVLPD in aging CKD and survival during RRT
Age :
___ CKD = 78 y
___ RIDT = 77 y
...… sVLPD = 80 y
Log-rank test, 2.77; p = 0.251
V. Bellizzi et al. ICRNM 26 May Lausanne 2010
poster n° G14

40. Conclusioni
Nel soggetto anziano con bassa comorbidità, il trattamento
dialitico è la scelta privilegiata
Nel soggetto ad alta comorbidità il “conservative management”
può essere indicato
In pazienti ben complianti alla dieta e con adeguato controllo
del bilancio idro-salino l’inizio del trattamento sostitutivo può
essere posticipato con l’ausilio di un trattamento con sVLPD
Rational, not rationing