Come scrivere il protocollo di revisione sistematica

1. IL PROTOCOLLO DI
REVISIONE
SISTEMATICA
DI STUDI
QUANTITATIVI
Corso di Laurea in
Logopedia
Corso di Laurea in
Infermieristica
AA 2019/2020
Docente: Maria
Fabiani

2. REGOLE BASE DEL
PROCESSO DI
REVISIONE
Transparenza
Documentazione
Replicabilità

3. PROCESSO DI REVISIONE SISTEMATICA
FASE DESCRIZIONE MOTIVAZIONE
A. Individuazione del
quesito
I problemi clinici sono trasformati in quesiti
tramite metodo PICO
Forniscono alla revisione uno scopo chiaro
B. Sviluppo del protocollo Descrive ogni fase del processo di revisione 1. Limita il numero delle decisioni soggettive che
devono essere prese durante la revisione – 2.
Facilita la ripetitività (riproducibilità)
C. Identificazione degli studi Viene utilizzata una strategia sistematica per
cercare gli studi e selezionarli
Aumenta le probabilità che tutti gli studi rilevanti
siano identificati (ricerca esaustiva)
D.Approccio critico
È valutata la qualità metodologica di tutti gli
studi
Assicura diversi livelli di forza di ogni
affermazione relativa ai risultati
E. Sintesi dei dati I risultati sono sintetizzati sia da un riassunto
descrittivo e sia, quando appropriato, usando
una meta-analisi
Fornisce una stima quantitativa o qualitativa
dell’effetto di un intervento
F. Speculazioni e limiti Discussione delle ragioni di concordanza e
discordanza tra i risultati dei diversi studi
Permette di capire se studi futuri possano
modificare le affermazioni fatte e se hanno
solidità

4. RUOLO DEL
PROTOCOLLO
Un documento
scritto che
costituisce il
piano della
revisione
Un protocollo
aiuta a evitare o
minimizzare il
bias
Il bias può
avvenire nella
ricercar, selezione,
estrazione dei
dati e valutazione
dei risultati
Il protocollo può
(e dovrebbe)
avere una
revisione tra pari

5. COMPONENTI DEL PROTOCOLLO
Background/Introduzione/Razionale/Motivazioni
Domande di revisione/ Obiettivi
Strategie di ricerca
Criteri e procedure di selezione degli studi
Checklist e procedure di valutazione della qualità degli studi
Strategie di estrazione dei dati
Strategia di sintesi dei dati
Cronoprogramma

6. SVILUPPO DEL
PROTOCOLLO
IL GRUPPO PRISMA HA PRODOTTO IL
DOCUMENTO: PROTOCOLLI-
PRISMA-P 2015.
LA CHECKLIST PRISMA-P CONTIENE 17
ELEMENTI CONSIDERATI COMPONENTI
ESSENZIALI E MINIMI DI UN
PROTOCOLLO DI REVISION
SISTEMATICA E META- ANALISI.

7. PRISMA-P
(Preferred Reporting
Items for Systematic
review and Meta-Analysis
Protocols) 2015 checklist:
recommended items to
address in a systematic
review protocol
Section and topic Item No Checklist item
ADMINISTRATIVE INFORMATION
Title:
Identification 1a Identify the report as a protocol of a systematic review
Update 1b If the protocol is for an update of a previous systematic review, identify as such
Registration 2 If registered, provide the name of the registry (such as PROSPERO) and
registration number
Authors:
Contact 3a Provide name, institutional affiliation, e-mail address of all protocol authors;
provide physical mailing address of corresponding author
Contributions 3b Describe contributions of protocol authors and identify the guarantor of the
review
Amendments 4 If the protocol represents an amendment of a previously completed or
published protocol, identify as such and list changes; otherwise, state plan for
documenting important protocol amendments
Support:
Sources 5a Indicate sources of financial or other support for the review
Sponsor 5b Provide name for the review funder and/or sponsor
Role of sponsor
or funder
5c Describe roles of funder(s), sponsor(s), and/or institution(s), if any, in
developing the protocol
INTRODUCTION
Rationale 6 Describe the rationale for the review in the context of what is already known
Objectives 7 Provide an explicit statement of the question(s) the review will address with
reference to participants, interventions, comparators, and outcomes (PICO)

8. INFORMAZIONI AMMINISTRATIVE
• Titolo
• Nome del revisore
• Indicare se è l’aggiornamento di una revisione e, in caso affermativo, indicare i
riferimenti della revisione che viene aggiornata

9. TITOLO DELLA REVISIONE
Anche se è il primo a comparire è
l’ultimo ad essere scritto.
Di norma una prima versione del
titolo è scritta una volta
completato il protocollo di
revisione.
Terminata la revisione può subire
qualche piccola modifica.

10. TITOLO DELLA REVISIONE
Il titolo deve far comprendere in
contenuto e gli obiettivi della revisione.
Il titolo deve affermare in modo sintetico
l’intervento/gli interventi da revisionare e
il problema al quale l’intervento è diretto.
In alcuni casi il titolo può indicare la
popolazione o il setting.

11. PRISMA-P
(Preferred Reporting
Items for Systematic
review and Meta-Analysis
Protocols) 2015 checklist:
recommended items to
address in a systematic
review protocol
Section and topic Item No Checklist item
INTRODUCTION
Rationale 6 Describe the rationale for the review in the context of what is already known
Objectives 7 Provide an explicit statement of the question(s) the review will address with
reference to participants, interventions, comparators, and outcomes (PICO)

12. BACKGROUND
Caratteristiche della
popolazione/condizio
ne clinica
Aspetti clinici,
riabilitativi ed
epidemiologici
Interventi ed esiti
Rilevanza Razionale Giustificazione

13. BACKGROUND/RAZIONALE
Questa sezione deve rispondere alla domanda «perché questa
revisione»?
La sezione del background deve comunicare i fattori contestuali
e le questioni concettuali rilevanti per domanda di revisione.
Le informazioni e le descrizioni sulle caratteristiche della
popolazione e dell’intervento, sugli aspetti clinici, riabilitativi ed
epidemiologici devono essere rilevanti per offrire il contesto per
la domanda e per gli obiettivi di revisione, spiegarne la rilevanza
e necessità.
Il background dovrebbe fornire le informazioni sui gap nella
letteratura alle quali può rispondere la revisione

14. BACKGROUND = CONTESTO DELLA
DOMANDA
• Il background deve quindi spiegare perché è necessaria la revisione e fornire il razionale dei
criteri di inclusione e il focus della domanda di revisione, ad esempio giustificando la scelta
degli interventi o degli outcome da considerare nella revisione.
• Il focus della revisione deve essere su domande che sono importanti per prendere decisioni
relative alla salute e/o professionali. Queste decisioni di solito devono considerare sia i
benefici che i rischi dell’intervento. Sviluppare buone domande di revisione richiede tempo e
la necessità di considerare non solo la prospettiva del professionista sanitario ma anche
quella del paziente e, in base al tipo di domanda, di altri attori (caregiver, familiari, altri
professionisti, sistema sanitario, ecc.)

15. ONESTÀ, OBIETTIVITÀ E RILEVANZA
• Per fare una comunicazione scientifica è necessario avere qualcosa da dire che
apporti un aumento di conoscenza.
• Lo spirito con cui deve essere fatta tale comunicazione è quello di portare il
proprio contributo al progresso della propria disciplina.
Ceriotti G., .Ceriotti F., Franzini C., (2008) Come scrivere un articolo scientifico
Biochimica clinica 32;3:196-202

16. DOMANDA DI
RICERCA /
OBIETTIVI
PICOS
Popolazione / partecipanti
Intervento
Comparazione
Outcome(s)
disegno di Studio

17. BUONE DOMANDE
• Domande ben formulate potranno guidare molti aspetti del processo di
revisione, determinando le strategie di ricerca degli studi, i criteri di inclusione,
la raccolta dei dati dagli studi inclusi, la strutturazione della sintesi e della
presentazione dei risultati (Cooper 1984, Hedges 1994, Oliver et al 2017).
• E’ stato suggerito l’acronimo FINER - Feasible, Interesting, Novel, Ethical,
Relevant (Cummings et al 2007) – per sintetizzare i criteri ai quali dovrebbe
rispondere una buona domanda.

18. FINER
Fattibile: deve poter essere possibile rispondere alla domanda con le
evidenze disponibili
Interessante: la domanda deve rispondere agli interessi del ricercatore ma
anche dei principali portatori di interesse (stakeholders) come il paziente, la
comunità professionale, ecc. Deve essere chiaro come risponde alle loro
priorità.
Nuovo: deve colmare dei gap reali nella letteratura e quindi il revisore deve
essere consapevole di revisioni già condotte sul tema.
Rilevante: il revisore deve assicurare che la revisione fornisca informazioni
rilevanti per assumere decisioni considerando i diversi interessi in gioco.
Inoltre la revisione deve essere scritta in modo da poter facilitare la
traduzione in pratica, in decisioni informate dei suoi risultati. Usare il GRADE
nella preparazione e nella conduzione della revisione e nella stesura del report
è un valido supporto.

19. RILEVANZA
Priorità. Assicurarsi che la domanda di revisione e in particolare gli
outcome di interesse siano relativi a questioni importanti per gli
utilizzatori finali della revisione (pazienti/consumatori, professionisti
sanitari e decisori politici/aziendali). La ricerca deve essere utile.
Eventi avversi. Tenere presente ogni potenziale evento avverso
dell’intervento e specificare come sarà considerato nella revisione al
fine di evitare una revisione a senso unico. Come minimo, la revisione
deve indicare come i potenziali eventi avversi saranno considerati in
ogni studio incluso nella revisione.
Equità e gruppi specifici di popolazione. Considerare già in
questa fase se questioni di equità e rilevanza per gruppi specifici di
popolazione sono importanti nella revisione e, nel caso ci siano,
pianificare i metodi appropriati per considerarle. Dovrebbe essere
prestata attenzione alla rilevanza della domanda di revisione per
gruppo con basso livello socio-economico, maggiore difficoltà di
accesso ai servizi sanitari, ecc.

20. PRISMA-P
(Preferred Reporting
Items for Systematic
review and Meta-Analysis
Protocols) 2015 checklist:
recommended items to
address in a systematic
review protocol
Section and
topic
Item
No
Checklist item
METHODS
Eligibility criteria 8 Specify the study characteristics (such as PICO, study
design, setting, time frame) and report characteristics
(such as years considered, language, publication status) to
be used as criteria for eligibility for the review
Information
sources
9 Describe all intended information sources (such as
electronic databases, contact with study authors, trial
registers or other grey literature sources) with planned
dates of coverage
Search strategy 10 Present draft of search strategy to be used for at least
one electronic database, including planned limits, such
that it could be repeated

21. CRITERI DI
ELEGGIBILITÀ
Criteri di inclusione ed esclusione
Derivano dalla domanda di
ricerca: ad esempio popolazione,
intervento, outcome, disegno
Dettagli sulle caratteristiche dei
report (periodo di pubblicazione,
lingue, ecc.)

22. CRITERI DI
ELEGGIBILITÀ
Tipo di partecipanti: età, caratteristiche cliniche, ecc.
Intervento: variabile indipendente operazionalizzata (dose, tempo, ecc.)
Comparazione (se presente) operazionalizzata (dose, tempo, ecc)
Esito: variabile dipendente operazionalizzata (come si misura?)
Tipo di studi: studi clinici randomizzati, studi clinici controllati, doppio
cieco, random allocation,, ecc.
Tipo di follow up (se rilevante)

23. CRITERIA DI INCLUSIONE BIASED
Possono essere influenzati
dalla conoscenza del revisore
dei risultati dei potenziali
studi
La manipolazione dei criteri
di inclusione può condurre
all’inclusione selettiva di studi
con risultati positivi e
all’esclusione di studi con
risultati negative.

24. INCLUSIONE DI
STUDI NON
PUBBLICATI
L’inclusione nella revisione può
introdurre bias
Studi non pubblicati possono essere
di minore qualità metodologica
rispetto a quelli pubblicati
Bisogna considerare, però, il
fenomeno recente dell'open research

25. CRITERI PER L’INCLUSIONE NELLA
REVISIONE: ESEMPIO
Tipi di studi
Saranno inclusi esclusivamente studi sperimentali.
Tipi di partecipanti
Il criterio diagnostico è la diagnosi di diabete mellito coerente con i cambiamenti
nella classificazione e nei criteri diagnostici degli ultimi anni; la diagnosi dovrà
essere stata fatta usando criteri standard validi al momento di inizio della
sperimentazione (ad esempio ADA 1999;ADA 2008;WHO 1998).
I criteri diagnostici dovrebbero essere descritti. Si prevede di sottoporre i criteri
diagnostici ad analisi di sensibilità. .

26. CRITERI PER L’INCLUSIONE NELLA
REVISIONE: ESEMPIO
Tipi di intervento
Si intende investigare le seguenti comparazioni dell’intervento come descritto nel paragrafo precedente versus
il controllo o comparazione:
Intervento:
(a) Intervento non associato ad altre terapie/interventi
Comparazione
(b1) terapia standard
(b2) terapia standard + altra terapia
Tipi di outcome
Outcome primario: eventi avversi come descritti nel paragrafo precedente
Metodo e timing dell’outcome: misurazione al termine dell’intervento e a 3 mesi usando la scala…

27. FONTI DI
LETTERATURA
SCIENTIFICA
• Medline, Embase, PsycLIT, CINAHL, Speechbite,
ecc.
• Registri specialistici di RCT
Database elettronici
Ricerca manuale
Ricerca nella bibliografia
Letteratura

28. STRATEGIE DI RICERCA
LE STRATEGIE DI RICERCA DEVONO
SPECIFICARE QUALI DATABASE E
ALTRE FONTI SARANNO RICERCATE
DEVONO BASARSI SULLE
COMPONENTI DELLA DOMANDA
DI REVISIONE
NON È NECESSARIO PRESENTARE I
DETTAGLI DELLE STRATEGIE DI
RICERCA

29. STRATEGIE DI RICERCA
Database Parole chiave Limiti/filtri

30. PERCHE’ RICERCARE CON CURA
• Savoie et al stimano che il 29.2% degli items nella revisione sono scoperti attraverso:
• Ricerca nel web
• Ricerca manuale
• Ricerca nella bibliografia degli studi
• Ricerca su database specialistici

31. PRISMA-P
(Preferred Reporting
Items for Systematic
review and Meta-Analysis
Protocols) 2015 checklist:
recommended items to
address in a systematic
review protocol
Section and
topic
Item
No
Checklist item
METHODS
Study records:
Data
management
11a Describe the mechanism(s) that will be used to
manage records and data throughout the review
Selection
process
11b State the process that will be used for selecting
studies (such as two independent reviewers)
through each phase of the review (that is,
screening, eligibility and inclusion in meta-analysis)
Data
collection
process
11c Describe planned method of extracting data from
reports (such as piloting forms, done
independently, in duplicate), any processes for
obtaining and confirming data from investigators
Data items 12 List and define all variables for which data will be
sought (such as PICO items, funding sources), any
pre-planned data assumptions and simplifications
Outcomes
and
prioritization
13 List and define all outcomes for which data will be
sought, including prioritization of main and
additional outcomes, with rationale

32. REGISTRAZIONE
DEGLI STUDI
Descrizione dei meccanismi necessari per gestire I
documenti e I dati
Dettagli del processo di selezione (quali sono i
passaggi, quanti revisori, come sarà risolto il
disaccordo?)
Descrizione dei metodi previsti per estrarre i dati
dai report (ad esempio uso di tabelle, da un solo
revisore o da due in modo indipendente, ecc.) e
ogni processo per ottenere I dati dai ricercatori
laddove mancanti nel report di studio

33. GESTIONE DEI DATI - ESEMPIO
Tabelle di sintesi dei dati
Saranno presentate delle tavole di sintesi dei risultati
diverse in base al tipo di comparazione e riportanti i
seguenti outcome qui elencati in base alle priorità…

34. RACCOLTA DEI DATI - ESEMPIO
Raccolta dei dati e analisi
• Selezione degli studi
Due revisori (NN, NN) esamineranno in modo indipendente l’abstract, il titolo o entrambi di ogni
studio selezionato per determinare quali studi devono essere inclusi per la valutazione critica del
testo intero. Saranno esaminati i full text di tutti gli studi potenzialmente rilevanti. Eventuali
divergenze saranno risolte attraverso il consenso e, in caso non si riesca a raggiungere una posizione
unitaria, ricorrendo al docente supervisore (NN). In caro non si riesca a raggiungere un accordo
l’articolo sarà inserito in una lista di attesa e, se necessario, si contatteranno gli autori per
chiarimenti.
Il processo de selezione degli studi sarà riportato attraverso un adattamento della flowchart PRISMA
- Preferred Reporting Items for Systematic Reviews andMeta-Analyses - (Figure 1) (Liberati 2009).
Ecc. ecc.

35. PRISMA-P
(Preferred Reporting
Items for Systematic
review and Meta-Analysis
Protocols) 2015 checklist:
recommended items to
address in a systematic
review protocol
Section and
topic
Item
No
Checklist item
METHODS
Risk of bias in
individual
studies
14 Describe anticipated methods for assessing risk of bias of
individual studies, including whether this will be done at
the outcome or study level, or both; state how this
information will be used in data synthesis
Data synthesis 15a Describe criteria under which study data will be
quantitatively synthesised
15b If data are appropriate for quantitative synthesis, describe
planned summary measures, methods of handling data
and methods of combining data from studies, including
any planned exploration of consistency (such as I2,
Kendall’s τ)
15c Describe any proposed additional analyses (such as
sensitivity or subgroup analyses, meta-regression)
15d If quantitative synthesis is not appropriate, describe the
type of summary planned
Meta-bias(es) 16 Specify any planned assessment of meta-bias(es) (such as
publication bias across studies, selective reporting within
studies)
Confidence in
cumulative
evidence
17 Describe how the strength of the body of evidence will
be assessed (such as GRADE)

36. ESTRAZIONE E GESTIONE DEI DATI
ESEMPIO
Per tutti gli studi che soddisfano tutti i criteri di inclusione i due autori della
revisione (NN, NN) estrarranno in modo indipendente le caratteristiche dei
partecipanti chiave e dell’intervento e riporteranno i dati sugli outcome di
efficacia e sugli eventi avversi usando dei moduli standard di estrazione dei dati.
Le tabelle di estrazione dei dati che si intendono usare sono riportate in
appendice.
Ogni disaccordo sarà risolto con la discussione e, se richiesto, consultando il
docente supervisore (NN).
Ecc. ecc.

37. VALUTAZIONE
DELLA QUALITA’
DEGLI STUDI
Finalità della valutazione della qualità
Per la selezione? Per la sintesi dei dati? Per l’implicazione
dei risultati?
Scegliere la checklist appropriata (in relazione al disegno di
studio)
Dettagli del processo di valutazione (quanti revisori,
disaccordo, ecc.)

38. CRITICAL APPRAISAL (GIMBE, 2012)
L'oggetto della valutazione critica (critical appraisal) è la qualità della ricerca clinica, una caratteristica
multidimensionale costituita da 4 dimensioni:
• Validità interna
E’ strettamente legata al rigore metodologico seguito dai ricercatori nelle fasi di pianificazione, conduzione ed
analisi dei risultati con l'obiettivo di minimizzare i bias (errori sistematici) che possono compromettere la stessa
validità interna della ricerca.
I requisiti metodologici che influenzano la validità interna variano nei differenti tipi di studi e, di conseguenza,
condizionano i criteri per valutare criticamente i diversi articoli.
• Rilevanza clinica
Fornisce una stima dell’entità e della precisione del beneficio ottenuto.
Nel critical appraisal corrisponde alla fase di analisi dei risultati: ad esempio, negli studi terapeutici la rilevanza
clinica dei risultati è condizionata da
- end-point misurati (surrogati vs clinicamente rilevanti)
- numero necessario di pazienti da trattare (NNT)
- ampiezza limiti di confidenza

39. CRITICAL APPRAISAL (GIMBE, 2012)
L'oggetto della valutazione critica (critical appraisal) è la qualità della ricerca clinica, una caratteristica
multidimensionale costituita da 4 dimensioni:
• Validità esterna
Definita anche generalizzabilità o applicabilità, è il grado con cui i risultati della ricerca possono essere applicati al
paziente individuale.
E’ influenzata principalmente da:
- criteri di selezione dei pazienti
- setting assistenziale: organizzativo, tecnologico, professionale
- motivazioni: staff, pazienti
• Consistenza
Definita anche riproducibilità della ricerca, si riferisce al fatto che i risultati di uno studio siano confermati da altri
studi
La consistenza, a differenza delle altre caratteristiche, non può essere valutata nel singolo studio: infatti, lo
strumento ideale è costituito dalle revisioni sistematiche con meta-analisi.

40. VALUTAZIONE CRITICA
CRITICAL APPRAISAL (GIMBE, 2012)
• La valutazione critica della letteratura (critical appraisal) è un processo
sequenziale che ha l'obiettivo di valutare metodologia, rilevanza ed applicabilità
della ricerca pubblicata; la valutazione della consistenza non costituisce, invece,
parte integrante del critical appraisal degli studi primari.
I criteri per l'approccio variano in relazione al tipo di studio/quesito, ma
seguono la stessa traccia comune.
• Lo studio è valido?
• I risultati dello studio sono clinicamente rilevanti?
• I risultati dello studio sono applicabili?

41. Lo studio è valido?
I risultati dello studio
sono clinicamente
rilevanti?
I risultati dello studio
sono applicabili al
mio paziente?
la migliore evidenza
per il mio paziente
si
si
si
Presenza di bias che condizionano la
validità dei risultati
Risultati validi ma irrilevanti per il
mio paziente
Risultati validi e clinicamente
rilevanti, ma non applicabili al mio
paziente e/o nel mio contesto
assistenziale
no
no
no
VALUTAZIONE CRITICA
CRITICAL APPRAISAL

42. STRATEGIA DI
ESTRAZIONE DEI
DATI
Quali dati devono essere estratti dagli studi inclusi per
rispondere alla domanda
Bozza del modello di estrazione dei dati
Processo condiviso (quanti revisiori, disaccordo, ecc.)
Ogni manipolazione dei dati dello studio deve essere
riportata qui

43. ESEMPIO DI TABELLA DI ESTRAZIONE DEI DATI
TABELLA POPOLAZIONE DEGLI STUDI
Studio Intervento e
compara-
zione
Dimensione
del
campione*
Esaminati/
eleggibili
Randomizzati ITT Completato
lo studio
Randomizzati
che hanno
completato lo
studio
Follow up**
Totali Totali
interventi
Totali
comparazione
*In base al calcolo della potenza nello studio
**Durata dell’intervento o follow up o entrambi sotto le condizioni di randomizzazione fino alla fine dello studio
ITT: intention-to-treat (analisi statistica che, nella valutazione di un esperimento, si basa sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente
somministrati.
In questo modo vengono considerati tutti i pazienti trattati, compresi anche quelli che hanno abbandonato l'esperimento e non solo quelli che hanno concluso
lo studio.

44. ESEMPIO DI TABELLA
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
Studio Intervento
(frequenza,
modalità di
somministrazione
ecc.)
Intervento
adeguato*
Si/No
Comparazione
(frequenza,
modalità di
somministrazione
ecc.)
Comparazione
adeguata*
Si/No
*Il termine adeguato si riferisce all’uso sufficiente dell’intervento/comparazione in merito alla
frequenza, la modalità di somministrazione, ecc. e ogni altra caratteristica necessaria per
stabilire un giusto contrasto tra intervento e comparazione

45. ESEMPIO DI TABELLA
CARATTERISTICHE DI BASELINE
Studio Intervento e
comparazione
Genere
(percentuale
donne)
BMI [media
kg/m2 (DS)]
Co-interventi Co-morbidità

46. TABELLE
Gli esempi di tabelle hanno un mero fine dimostrativo.
Le tabelle devono essere organizzate in base agli obiettivi di
revisione, alla domanda di revisione e alle esigenze di analisi

47. STRUMENTI DI
VALUTAZIONE CRITIC A
C AT (CRITICAL APPRAISAL
TOOLS)
Critical Appraisal Tools di studi analitici (sperimentali e
osservazionali):
Cochrane
Collaboration’s
Tool
PEDro Scale
CASP
Appraisal Tools
The JADAD
Score
GATE CAT:
Intervention
RCT/Cohort
Studies
Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network
(SIGN)
Methodology
Checklist
Le CAT sono liste di controllo strutturate che consentono di
verificare la qualità metodologica di uno studio rispetto a una serie di
criteri

48. SCELTA DEGLI STRUMENTI DI CRITICAL
APPRAISAL E SOFTWARE
• E’ importante mantenere l’equilibrio tra qualità e appropriatezza dei materiali
metodi (e quindi degli strumenti selezionati) e una riflessione critica su quali
strumenti è possibile usare in autonomia nei tempi disponibili.
• Prima di indicare un software accertarsi di avere il tempo necessario per
poter essere in grado di padroneggiarlo.
• In ogni caso gli strumenti di valutazione critica (CAT) e analisi dei bias
selezionate devono essere coerenti con gli obiettivi di revisione e appropriati
per il tipo di studi da revisionare e idonei a garantire una buona qualità di
revisione.

49. RISCHIO DI BIAS
NEGLI STUDI
SPERIMENTALI
• la modalità con cui è stata eseguita la randomizzazione cioè
l’assegnazione dei pazienti ai bracci di trattamento;
• la mancanza o i problemi di mascheramento nell’assegnazione al
braccio di trattamento o di controllo (allocation concealment);
• la mancanza o la presenza di problemi nella cecità dei pazienti
e/o del personale (performance bias);
• la mancanza o la presenza di problemi nella cecità per esiti
influenzabili dal giudizio dell’outcome assessor (chi valuta gli
effetti del trattamento) (detection bias);
• le ampie perdite al follow-up o le perdite al follow-up
asimmetriche nei due gruppi (attrition bias);
• le interruzioni precoci per vantaggio del trattamento, la
mancanza dell’analisi intention to treat e le analisi condotte
considerando solo coloro che hanno aderito al trattamento e
non tutti i pazienti per i quali sono disponibili dati sui risultati
(attrition bias);
• la relazione incompleta o assente in merito ad alcuni risultati e
non altri (reporting bias).

50. ALTRI RISCHI DI
BIAS
• la conduzione dello studio è influenzata da risultati
intermedi (ad esempio, reclutando ulteriori
partecipanti da un sottogruppo che mostra più
vantaggi);
• una deviazione dal protocollo di studio in un modo
che non rifletta la pratica clinica (ad esempio,
incremento post-hoc delle dosi del farmaco oggetto
di studio a livelli esagerati);
• la somministrazione inappropriata di un intervento (o
di un co-intervento);
• il ricorso a strumenti inappropriati per misurare i
risultati (che possono portare alla sottovalutazione di
effetti benefici e dannosi);
• la segnalazione selettiva dei sottogruppi;
• la frode
• Reporting bias

51. 1. L’allocazione nei due gruppi era adeguatamente nascosta?
2. L’assegnazione era generata in modo casuale?
3. Partecipanti e il personale erano in cieco?
4. Chi faceva la valutazione era in cieco?
5. C’erano dei dati persi al follow-up?
6. I risultati sono stati riportati in maniera selettiva?
7. Erano presenti altri bias?
Più autori valutano ogni dominio /I risultati confrontati /i disaccordi vengono discussi
Risultato: basso rischio alto rischio rischio poco chiaro
COCHRANE COLLABORATION’S TOOL

52. VALUTAZIONE
Fornire le informazioni sui seguenti aspetti:
• Valutazione dei rischio di bias negli studi inclusi
• Che cosa sarà valutato?
• Come?
• Misure dell’effetto dell’intervento
• Dati dicotomici come odds ratios (ORs) o risk ratios (RRs) con intervallo di confidenza 95%
• Dati continui come differenza delle medie con intervallo di confidenza 95%
• Questioni da considerare sulle unità di analisi: ad esempio randomizzazioni diverse
• Gestione dei dati mancanti
• Valutazione dell’eterogeneità
• Valutazione del bias di reporting

53. SINTESI DEI
DATI
Come saranno
sintetizzati i risultati?
Come si terrà conto
delle differenze degli
studi?
Sono proposte
analisi di sensibilità?
Sottogruppi?
Come saranno
presentati i risultati?
Alcuni elementi di
dettaglio potrebbero
mancare nella fase di
protocollo

54. SINTESI DEI DATI
• Per quanto possibile il protocollo deve specificare la strategia di sintesi dei dati.
• Deve essere indicato se è prevista una metanalisi pur tenendo presente che questa potrà essere
confermata solo in base agli studi e ai dati che saranno disponibili.
• Poiché le analisi dipendono da quali dati disponibili e può essere difficile anticipare tutti gli aspetti
statistici che possono emergere, può essere difficile specificare in anticipo tutti i dettagli della sintesi
pianificata.
• Il protocollo deve comunque delineare come sarà esplorata e quantificata l’eterogeneità e in quali
circostanze sarà considerata appropriata una metanalisi.
• Laddove appropriato deve essere descritto l’approccio alla sintesi qualitativa.
• Il protocollo deve specificare gli esiti (outcome) di interesse e quale misure dell’effetto saranno usate.
• Eventuali analisi ulteriori (ad esempio sotto gruppi) o investigazione del bias di pubblicazione dovrà
essere descritta.

55. DIFFUSIONE DEI
RISULTATI
Come saranno pubblicati i
risultati?
In quale formato?

56. CRONOPROGRAMMA
Stabilire i tempi per le diverse attività
(ricercar degli studi, selezione degli
studi, estrazione dei dati, bozza del
report di revisione, versione finale)
Alcune fasi possono sovrapporsi

57. GRUPPO DI
REVISIONE
Meglio identificare i problemi prima
di iniziare la revisione
Confronto sugli aspetti metodologici
Confronto sui passaggi chiave/scelte

58. MODIFICHE DEL
PROTOCOLLO
Può essere necessario modificare il
protocollo nella fase di selezione degli studi
(ad esempio non ci sono studi che
rispettano i creteri di inclusione)
Emergono altre domande di revisione
Le modifiche del protocollo devono essere
documentate e giustificate

59. LIMITI DELLA
REVISIONE
SISTEMATICA
Reporting bias
Inadeguatezza della ricerca primaria: la
qualità degli studi è di importanza
cruciale.

60. TEMPO NECESSARIO
PER UNA REVISIONE
E META- ANALISI
1139 ore (range 216-2518 ore)
7 mesi (range 1-16 mesi)
Tempo così ripartito:
• 52% per definizione ipotesi, sviluppo
protocollo, ricerca e recupero articoli, preparazione
della matrice dei dati, estrazione dati, valutazione critica
studi
• 13% analisi statistiche
• 18% preparazione del report
• 17% altro (gestione della revision, formazione, ecc.)

61. RISORSE: CHECKLIST PER LA
VALUTAZIONE (CRITICAL ASSESSMENT)
• CASP Checklists (in inglese) https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/
• JBI Critical Appraisal Tools (in inglese)
https://joannabriggs.org/ebp/critical_appraisal_tools
• SIGN checklist (in inglese) https://www.sign.ac.uk/checklists-and-note
• MIXED METHODS APPRAISAL TOOL (MMAT) (inglese) Articolo e checklist
per metodi misti
http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com/w/file/fetch/127916259/
MMAT_2018_criteria-manual_2018-08-01_ENG.pdf
• s

62. RISORSE: ALTRI STRUMENTI E SOFTWARE
• SR Tololbox è un catalogo web di strumenti e software per la revisione
sistematica(in inglese) http://systematicreviewtools.com/
• RoB 2.0 strumento Cochrane per valutare il rischio di bias.
• Webinar: https://training.cochrane.org/resource/rob-20-webinar
• Software: https://sites.google.com/site/riskofbiastool/welcome?authuser=0
• RevMan 5 software Cochrane per le revisioni; download
https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-
reviews/revman/revman-5-download

63. BIBLIOGRAFIA
Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart
LA. (2005) Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis
Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. ;4(1):1.
Sambunjak D, Cumpston M,Watts C. (2017) Module 2:Writing the review protocol. In:
Cochrane Interactive Learning: Conducting an intervention review. Cochrane,
Available from https://training.cochrane.org/interactivelearning/module-2-writing-
review-protocol. Ultimo accesso: 30 aprile 2020
Shamseer L, Moher D, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart
LA,(2015) the PRISMA-P Group. Preferred Reporting Items for Systematic Review
and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation.
BMJ.349:g7647