SlideShare a Scribd company logo
PROPOSAL
BLOCK GRANT PEMBANGUNAN
UNIT SEKOLAH BARU
SMP ....................................
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
2013
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………

DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)

Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 berkas Proposal USB
: Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB

Kepada Yth.
Direktur Pembinaan SMP
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal Sudirman
Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar No. …………………….
tanggal ..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9
tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) untuk:
1.
2.
3.
4.

SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
dst

Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data
pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..

………………………………
NIP.

Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………

DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: ………………………………….
: ………………………………….
: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ………………
: ………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP
……………………………, kami akan:
1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan
dengan sertifikat hak pakai atas nama ……………………………………., yang
diterbitkan instansi yang berwenang.
2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E
dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada
Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya.
3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan Kepala Sekolah,
Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan
pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas
Tahun Anggaran berikutnya.
4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan dan
biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran
berikutnya.
5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6
km dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak
30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..

………………………………
NIP.
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:
1.
2.
3.
4.

Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
dst

Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB) SMP ……………………………, yang akan dibangun di Desa
……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………,
Propinsi ………………….
…………………, ………………20…
No.

Nama

Desa/Kelurahan

Tanda Tangan

Kepala Desa
1.

………………………….

…………….………

2.

………………………….

…………….………

3

………………………….

…………….………

1. ……………
2. ……………
3. ……………

Tokoh Masyarakat
1.

………………………….

…………….………

2.

………………………….

…………….………

3

………………………….

1. ……………

…………….………

2. ……………
3. ……………

Tokoh Pemuda
1.

………………………….

…………….………

2.

………………………….

…………….………

3

………………………….

…………….………

1. ……………
2. ……………
3. ……………

Warga Masyarakat
1.

………………………….

…………….………

2.

………………………….

…………….………

3

………………………….

1. ……………

…………….………

2. ……………
3. ……………

Pengawas Sekolah
1.

………………………….

…………….………

1. ……………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN
Kabupaten/Kota …………………………….
Data APK anak usia 13-15 tahun per kecamatan
Format 1
No.

Nama Kecamatan

1
1.
2.
3.
dst

2

SMPN
3

SMPS
4

Jumlah Siswa
MTsN
5

MTsS
6

Total
7=3+4+5+6

Jml anak
usia 13-15
8

APK
9=(7/8)x100%

Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.
ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA
Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 5 km dari calon lokasi USB
Format 2
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
No.

Nama Sekolah

1
1.
2.
3.
dst

2

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas VI

Kelas V

Kelas VI

3

4

5

6

7

8

Jarak ke
calon USB
(km)
9

Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.

Keterangan
10
Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB
Format 3
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
No.

Nama Sekolah

1
1.
2.
3.
dst

2

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Jarak ke calon
USB (km)

3

4

5

6

Waktu
Tempuh
(jam)
9

Keterangan

Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.

10
Contoh
PETA PERSEKOLAHAN
KECAMATAN ………………………
KEC. A
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7
9
17

KEC. C

C

CONTOH
GAMBAR
8

6

5

12

1

3

11

KEC. B

4

2

KETERANGAN
SDN

LEGENDA:
SD ………………
SD ………………
MI ………………
………………
………………
dst

A.
B.
C.
D.

A

SMP N……………….
SMP S……………….
MTs ……………….
Dst
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………

SMPN

10

MI/SDS
16

SMPS/MTs
RENCANA LOKASI USB

13

SUNGAI

14
15

KEC. D

JALAN
BATAS KECAMATAN

SKALA 1 : ..............

B

……………………………….
NIP
DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi
calon USB.
3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang
diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon
USB.
4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB
(dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang
mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB
(dimana
pihak
penerima
hibah/wakafnya
adalah
Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota,
bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada
masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.
DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi
calon USB.
3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang
diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon
USB.
4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB
(dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang
mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB
(dimana
pihak
penerima
hibah/wakafnya
adalah
Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota,
bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada
masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.

More Related Content

What's hot

Surat kebenaran murid
Surat kebenaran muridSurat kebenaran murid
Surat kebenaran murid
Suraya Abd Aziz
 
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
Di'Özil Sanjaya
 
Laporan kkn alif
Laporan kkn alifLaporan kkn alif
Laporan kkn alif
alif ubaidillah
 
Laporan tahunan
Laporan tahunanLaporan tahunan
Laporan tahunan
khairu_zikri
 
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
Arifuddin Ali.
 
Contoh sk op. dapodikdas 2014
Contoh sk op. dapodikdas 2014Contoh sk op. dapodikdas 2014
Contoh sk op. dapodikdas 2014
Tjoetnyak Izzatie
 
Laporan kkn anggita
Laporan kkn anggitaLaporan kkn anggita
Laporan kkn anggita
anggitaannisa
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
Kantor Desa Junwangi
 
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisiContoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
Al-Akhnan Nur Rusman
 
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
firman35
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Jeffry Vantheangan
 
Contoh sk dapodik-sekolah1
Contoh sk dapodik-sekolah1Contoh sk dapodik-sekolah1
Contoh sk dapodik-sekolah1
Triee Dell
 
Administrasi bk
Administrasi bkAdministrasi bk
Administrasi bk
eurekaok
 
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
Agung Noorsamsi
 

What's hot (16)

Surat kebenaran murid
Surat kebenaran muridSurat kebenaran murid
Surat kebenaran murid
 
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1
 
Laporan kkn alif
Laporan kkn alifLaporan kkn alif
Laporan kkn alif
 
Laporan tahunan
Laporan tahunanLaporan tahunan
Laporan tahunan
 
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
Kecamatan sebatik-tengah-dalam-angka-2015
 
Contoh sk op. dapodikdas 2014
Contoh sk op. dapodikdas 2014Contoh sk op. dapodikdas 2014
Contoh sk op. dapodikdas 2014
 
Laporan kkn anggita
Laporan kkn anggitaLaporan kkn anggita
Laporan kkn anggita
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RT
 
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisiContoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
Contoh sk-pengangkatan-pendidik-dan-tenaga-kependidikan-revisi
 
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
 
Contoh sk dapodik-sekolah1
Contoh sk dapodik-sekolah1Contoh sk dapodik-sekolah1
Contoh sk dapodik-sekolah1
 
Administrasi bk
Administrasi bkAdministrasi bk
Administrasi bk
 
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
Penyusunan Audit Teknis & AKNOP Danau & Embung di Kab. Minahasa & Kab. Minaha...
 
Model rapor smk
Model rapor smkModel rapor smk
Model rapor smk
 

Viewers also liked

день правовой помощи
день правовой помощидень правовой помощи
день правовой помощиElekxa
 
Makalah struktur komputer mirna
Makalah struktur komputer mirnaMakalah struktur komputer mirna
Makalah struktur komputer mirna
Operator Warnet Vast Raha
 
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
International Society of Service Innovation Professionals
 
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
Operator Warnet Vast Raha
 
Häuser basteln
Häuser bastelnHäuser basteln
Häuser bastelnAnntheres
 
Small enterprise india, november, 2013 pg52
Small enterprise india, november, 2013 pg52Small enterprise india, november, 2013 pg52
Small enterprise india, november, 2013 pg52
WealthRays Securities
 
Makalah ham
Makalah hamMakalah ham
My great day of proposing girl
My great day of proposing girlMy great day of proposing girl
My great day of proposing girl
Operator Warnet Vast Raha
 
Smu muhamadiah
Smu muhamadiahSmu muhamadiah
Makalah strategi politik
Makalah strategi politikMakalah strategi politik
Makalah strategi politik
Operator Warnet Vast Raha
 

Viewers also liked (20)

Dedi suharji
Dedi suharjiDedi suharji
Dedi suharji
 
Divusi dan inovasi reni
Divusi dan inovasi reniDivusi dan inovasi reni
Divusi dan inovasi reni
 
день правовой помощи
день правовой помощидень правовой помощи
день правовой помощи
 
Divusi dan inovasi andra
Divusi dan inovasi andraDivusi dan inovasi andra
Divusi dan inovasi andra
 
Divusi dan inovasi erna sari
Divusi dan inovasi erna sariDivusi dan inovasi erna sari
Divusi dan inovasi erna sari
 
Makalah struktur komputer mirna
Makalah struktur komputer mirnaMakalah struktur komputer mirna
Makalah struktur komputer mirna
 
Perilaku ab
Perilaku abPerilaku ab
Perilaku ab
 
Proposal satap
Proposal satapProposal satap
Proposal satap
 
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
Social-Ecological Innovation in the context of Sustainable Enterprise Excelle...
 
Bab i1
Bab i1Bab i1
Bab i1
 
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
Difusi adalah proses komuikasi atau saling tukar informasi tentang suatu bent...
 
Häuser basteln
Häuser bastelnHäuser basteln
Häuser basteln
 
Murni psikologi 2
Murni psikologi 2Murni psikologi 2
Murni psikologi 2
 
Perkembangan motorik anak
Perkembangan motorik anakPerkembangan motorik anak
Perkembangan motorik anak
 
Small enterprise india, november, 2013 pg52
Small enterprise india, november, 2013 pg52Small enterprise india, november, 2013 pg52
Small enterprise india, november, 2013 pg52
 
Makalah ham
Makalah hamMakalah ham
Makalah ham
 
My great day of proposing girl
My great day of proposing girlMy great day of proposing girl
My great day of proposing girl
 
Smu muhamadiah
Smu muhamadiahSmu muhamadiah
Smu muhamadiah
 
Makalah strategi politik
Makalah strategi politikMakalah strategi politik
Makalah strategi politik
 
Daftar penyelenggaraan pon
Daftar penyelenggaraan ponDaftar penyelenggaraan pon
Daftar penyelenggaraan pon
 

Similar to Proposal usb

Proposal satap
Proposal satapProposal satap
Proposal satap
Proposal satapProposal satap
Contoh sk-operator-1 (1)
Contoh sk-operator-1 (1)Contoh sk-operator-1 (1)
Contoh sk-operator-1 (1)
Badrus Syamsi
 
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Operator Warnet Vast Raha
 
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
asmi siangka
 
Data Umum sekolah.docx
Data Umum sekolah.docxData Umum sekolah.docx
Data Umum sekolah.docx
DenyAditya5
 
Buku administrasi 1
Buku administrasi 1Buku administrasi 1
Buku administrasi 1
eweng123
 
Surat permohonan-tempat-2018
Surat permohonan-tempat-2018 Surat permohonan-tempat-2018
Surat permohonan-tempat-2018
eny purwanti
 
Deli serdang cover kurikulum ok
Deli serdang cover kurikulum  okDeli serdang cover kurikulum  ok
Deli serdang cover kurikulum ok
Nisydanul Arifin
 
Instrumen monitoring un bk ma 2019
Instrumen monitoring un bk ma 2019Instrumen monitoring un bk ma 2019
Instrumen monitoring un bk ma 2019
Universitas Muhammadiyah Malang (UMM)
 
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdfBuku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
FahmiDzikrullah
 
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS) Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
Muliadin Forester
 
Surat pernyataan-mt (1)
Surat pernyataan-mt (1)Surat pernyataan-mt (1)
Surat pernyataan-mt (1)Muasda_safri
 
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docxKURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
Darmiatimimi1
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
Agung Setiawan Pribadi
 
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK (KP)
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK  (KP)LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK  (KP)
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK (KP)
endahnurfebriyanti
 
Permohonan Schoolnet 2015
Permohonan Schoolnet 2015Permohonan Schoolnet 2015
Permohonan Schoolnet 2015
Alitophank Ict
 
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Safitri Ansari
 
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
Oswar Mungkasa
 

Similar to Proposal usb (20)

Proposal satap
Proposal satapProposal satap
Proposal satap
 
Proposal satap
Proposal satapProposal satap
Proposal satap
 
Contoh sk-operator-1 (1)
Contoh sk-operator-1 (1)Contoh sk-operator-1 (1)
Contoh sk-operator-1 (1)
 
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
 
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014Format usulan rehab r kb_rbl 2014
Format usulan rehab r kb_rbl 2014
 
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
 
Data Umum sekolah.docx
Data Umum sekolah.docxData Umum sekolah.docx
Data Umum sekolah.docx
 
Buku administrasi 1
Buku administrasi 1Buku administrasi 1
Buku administrasi 1
 
Surat permohonan-tempat-2018
Surat permohonan-tempat-2018 Surat permohonan-tempat-2018
Surat permohonan-tempat-2018
 
Deli serdang cover kurikulum ok
Deli serdang cover kurikulum  okDeli serdang cover kurikulum  ok
Deli serdang cover kurikulum ok
 
Instrumen monitoring un bk ma 2019
Instrumen monitoring un bk ma 2019Instrumen monitoring un bk ma 2019
Instrumen monitoring un bk ma 2019
 
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdfBuku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
Buku-Panduan-Pendaftaran-BPI-Bergelar-Tahun-2023-Rev-1.8_edNK_REV-3.pdf
 
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS) Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (PNS)
 
Surat pernyataan-mt (1)
Surat pernyataan-mt (1)Surat pernyataan-mt (1)
Surat pernyataan-mt (1)
 
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docxKURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH.docx
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
 
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK (KP)
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK  (KP)LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK  (KP)
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA PRAKTIK (KP)
 
Permohonan Schoolnet 2015
Permohonan Schoolnet 2015Permohonan Schoolnet 2015
Permohonan Schoolnet 2015
 
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
 
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
Memori Akhir Jabatan Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Perumah...
 

More from Operator Warnet Vast Raha

Stiker kk bondan
Stiker kk bondanStiker kk bondan
Stiker kk bondan
Operator Warnet Vast Raha
 
Proposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bolaProposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bola
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehatSurat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehat
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajarSurat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
Operator Warnet Vast Raha
 
Halaman sampul target
Halaman sampul targetHalaman sampul target
Halaman sampul target
Operator Warnet Vast Raha
 
Makalah seni kriya korea
Makalah seni kriya koreaMakalah seni kriya korea
Makalah seni kriya korea
Operator Warnet Vast Raha
 
Makalah makromolekul
Makalah makromolekulMakalah makromolekul
Makalah makromolekul
Operator Warnet Vast Raha
 
126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul
Operator Warnet Vast Raha
 
Kafer akbid paramata
Kafer akbid paramataKafer akbid paramata
Kafer akbid paramata
Operator Warnet Vast Raha
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
Operator Warnet Vast Raha
 
Mata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budayaMata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budaya
Operator Warnet Vast Raha
 
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Operator Warnet Vast Raha
 
Makalah keganasan
Makalah keganasanMakalah keganasan
Makalah keganasan
Operator Warnet Vast Raha
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
Operator Warnet Vast Raha
 
Makalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetikaMakalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetika
Operator Warnet Vast Raha
 
Undangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepaUndangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepa
Operator Warnet Vast Raha
 
Bukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajakBukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajak
Operator Warnet Vast Raha
 

More from Operator Warnet Vast Raha (20)

Stiker kk bondan
Stiker kk bondanStiker kk bondan
Stiker kk bondan
 
Proposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bolaProposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bola
 
Surat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehatSurat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehat
 
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajarSurat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
 
Halaman sampul target
Halaman sampul targetHalaman sampul target
Halaman sampul target
 
Makalah seni kriya korea
Makalah seni kriya koreaMakalah seni kriya korea
Makalah seni kriya korea
 
Makalah makromolekul
Makalah makromolekulMakalah makromolekul
Makalah makromolekul
 
126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul
 
Kafer akbid paramata
Kafer akbid paramataKafer akbid paramata
Kafer akbid paramata
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Mata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budayaMata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budaya
 
Lingkungan hidup
Lingkungan hidupLingkungan hidup
Lingkungan hidup
 
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
 
Odher scout community
Odher scout communityOdher scout community
Odher scout community
 
Surat izin keramaian
Surat izin keramaianSurat izin keramaian
Surat izin keramaian
 
Makalah keganasan
Makalah keganasanMakalah keganasan
Makalah keganasan
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Makalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetikaMakalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetika
 
Undangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepaUndangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepa
 
Bukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajakBukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajak
 

Proposal usb

  • 1. PROPOSAL BLOCK GRANT PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU SMP .................................... DESA/KELURAHAN .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN/KOTA .............................. PROVINSI .............................. DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA .............................. PROVINSI .............................. 2013
  • 2. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………… DINAS PENDIDIKAN (Alamat kantor) Nomor Lampiran Hal : : 1 berkas Proposal USB : Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB Kepada Yth. Direktur Pembinaan SMP Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar Kementerian Pendidikan Nasional Jalan Jenderal Sudirman Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat Di tempat Dengan hormat, Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar No. ……………………. tanggal ..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) untuk: 1. 2. 3. 4. SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______) SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______) SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______) dst Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. …………………, ………………20… Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota ………………………….. ……………………………… NIP. Tembusan Yth.: 1. Bupati/Walikota Kepala Daerah 2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
  • 3. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………… DINAS PENDIDIKAN (Alamat kantor) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat : …………………………………. : …………………………………. : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ……………… : …………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP ……………………………, kami akan: 1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan dengan sertifikat hak pakai atas nama ……………………………………., yang diterbitkan instansi yang berwenang. 2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya. 3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan Kepala Sekolah, Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas Tahun Anggaran berikutnya. 4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan dan biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran berikutnya. 5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6 km dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak 30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. …………………, ………………20… Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota ………………………….. ……………………………… NIP.
  • 4. KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari: 1. 2. 3. 4. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan ………………… Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan ………………… Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan ………………… dst Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMP ……………………………, yang akan dibangun di Desa ……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………, Propinsi …………………. …………………, ………………20… No. Nama Desa/Kelurahan Tanda Tangan Kepala Desa 1. …………………………. …………….……… 2. …………………………. …………….……… 3 …………………………. …………….……… 1. …………… 2. …………… 3. …………… Tokoh Masyarakat 1. …………………………. …………….……… 2. …………………………. …………….……… 3 …………………………. 1. …………… …………….……… 2. …………… 3. …………… Tokoh Pemuda 1. …………………………. …………….……… 2. …………………………. …………….……… 3 …………………………. …………….……… 1. …………… 2. …………… 3. …………… Warga Masyarakat 1. …………………………. …………….……… 2. …………………………. …………….……… 3 …………………………. 1. …………… …………….……… 2. …………… 3. …………… Pengawas Sekolah 1. …………………………. …………….……… 1. …………… Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
  • 5. DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN Kabupaten/Kota ……………………………. Data APK anak usia 13-15 tahun per kecamatan Format 1 No. Nama Kecamatan 1 1. 2. 3. dst 2 SMPN 3 SMPS 4 Jumlah Siswa MTsN 5 MTsS 6 Total 7=3+4+5+6 Jml anak usia 13-15 8 APK 9=(7/8)x100% Jumlah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ……………………… ……………………………….. NIP.
  • 6. ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 5 km dari calon lokasi USB Format 2 Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013 No. Nama Sekolah 1 1. 2. 3. dst 2 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas VI Kelas V Kelas VI 3 4 5 6 7 8 Jarak ke calon USB (km) 9 Jumlah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ……………………… ……………………………….. NIP. Keterangan 10
  • 7. Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB Format 3 Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013 No. Nama Sekolah 1 1. 2. 3. dst 2 Kelas I Kelas II Kelas III Jarak ke calon USB (km) 3 4 5 6 Waktu Tempuh (jam) 9 Keterangan Jumlah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ……………………… ……………………………….. NIP. 10
  • 8. Contoh PETA PERSEKOLAHAN KECAMATAN ……………………… KEC. A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 9 17 KEC. C C CONTOH GAMBAR 8 6 5 12 1 3 11 KEC. B 4 2 KETERANGAN SDN LEGENDA: SD ……………… SD ……………… MI ……………… ……………… ……………… dst A. B. C. D. A SMP N………………. SMP S………………. MTs ………………. Dst Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ……………………… SMPN 10 MI/SDS 16 SMPS/MTs RENCANA LOKASI USB 13 SUNGAI 14 15 KEC. D JALAN BATAS KECAMATAN SKALA 1 : .............. B ………………………………. NIP
  • 9. DATA PENDUKUNG LAINNYA 1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB. 2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi calon USB. 3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon USB. 4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB (dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB (dimana pihak penerima hibah/wakafnya adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota, bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.
  • 10. DATA PENDUKUNG LAINNYA 1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB. 2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi calon USB. 3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon USB. 4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB (dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB (dimana pihak penerima hibah/wakafnya adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota, bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.