Cerrahpaşa Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitim sürecinde hazırladığım trakeostomi endikasyonları, metodolojisi ve cerrahi teknikleri üzerine sunum.
Sunum Tarihi: 23 Mayıs 2017
--
Dr. İsmail Sarbay
Cerrahpaşa Thoracic Surgery
Cerrahpaşa Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitim sürecinde hazırladığım trakeostomi endikasyonları, metodolojisi ve cerrahi teknikleri üzerine sunum.
Sunum Tarihi: 23 Mayıs 2017
--
Dr. İsmail Sarbay
Cerrahpaşa Thoracic Surgery
3. Proloterapi Nedir?
Proloterapi ağrılı kas iskelet hastalıklarını tedavi amacıyla, hasarlı eklem
bağlarının, kıkırdağının ve diğer eklem yapılarının yenilenmesini ve
güçlenmesini sağlayan ve vücudun doğal iyileşme mekanizmalarını uyaran
rejeneratif (yenileyici, onarıcı) enjeksiyon tedavisidir. Böylece ağrı azalır, eklem
hareketlerinin ve egzersizlerin yapılması kolaylaşır ve fonksiyonellik artar.
4. Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 100 yıldır kullanılmasına karşın, çağdaş
proloterapi uygulamaları 1950’lerde genel cerrah George Hackett’in 30 yılı aşan
klinik deneyimlerine dayanarak proloterapi enjeksiyon protokollerini
oluşturmasından sonra önem kazanmıştır. Hackett, kitabının 3. baskısının ön
sözünde proloterapiyi, fibroblastları ve osteblastları uyararak tendon ve
ligamentlerin kemiğe yapışma yerlerinde güçlenme sağlayan bir metod olarak
tanımlamıştır.
5. Proloterapide Kullanılan Solüsyonlar Ve Teknikler
Proloterapide P2G (fenol-gliserin-glikoz), sodyum morhuat gibi çeşitli solüsyonların kullanılmasına ve bu
solüsyonların etkili olmasına karşın günümüzde en sık hipertonik dekstroz kullanılmaktadır. En yaygın
kullanılan solüsyon ise eklem dışı enjeksiyon için %15’lik dekstroz, eklem içi enjeksiyon için %25’lik
dekstrozdur.
Terapötik solüsyonlar ağrılı ve duyarlı ligament ve tendon yapışma yerlerine ve eklem içine 3-6 hafta
aralıklarla 4-6 kez enjekte edilir.
Uygulamalar klinik durumun ciddiyetine ve doktor tercihine göre farklılık göstermektedir.
Enjeksiyonlar diğer tüm spinal ve lokal enjeksiyonlarda olduğu gibi evrensel önlem alınarak eğitimli
ve deneyimli doktor tarafından yapılmalıdır.
6. Etki Mekanizması
Hücre içi glukoz konsanstrasyonunun artması hücre protein sentezi, DNA sentezi,
hücre hacmi ve çoğalmasında artışa neden olmaktadır. Böylece;
Ligament ve tendon hipertrofisi
Ekstrasellüler matriks uyarımı
Ligament-kemik birleşim gücünün artması
Eklem kıkırdak defektlerinin onarımı sağlanır.
7. Endikasyonlar
Proloterapi aksiyel ve periferik eklemlerde ligament, tendon ve eklem
yaralanmalarına,disfonksiyona ve osteoartrite bağlı ve diğer standart
konservatif tedavilere yanıt vermeyen çeşitli kas iskelet hastalıklarında
kullanılır.
Yayınlarda en sık endikasyon kronik bel ağrısı olmakla birlikte, torakal ve
servikal ağrı sendromları, whiplash yaralanmaları, lateral ve medial
epikondilit, rotator kılıf veya bisipital tendinosis, plantar fasiitis, koksikodini,
osteoartrit, temporomandibuler disfonksiyon ve spor yaralanmaları gibi geniş
kapsamlı kas iskelet hastalıklarının tedavisinde başarılı sonuçlar alınmıştır.
8. Cochrane veri tabanında kronik bel ağrısında
proloterapi enjeksiyonlarının etkiniğinin
değerlendirildiği 5 randomize kontrollü çalışmada
366 hasta çalışmaya alınmış. Tek başına
kullanıldığında proloterapi etkili bir tedavi
yöntemi olmadığı sonucuna varılmış.
Kronik lateral epikondilit tedavisinde proloterapi ve
kortikosteroid enjeksiyonlarının etkinliğini
karşılaştırdığı randomize kontrollü bir çalışmanın
sonucunda uzun süre fayda sağlamak için uygun ve iyi
tolere edilebilir bir tedavi olduğu sonucuna varılmış,
Proloterapinin kortikosteroid enjeksiyonuna alternatif
bir tedavi olabileceği belirtilmiştir.
Lateral epikondilitte enjeksiyon tedavisinin etkinliğinin
değerlendirildiği sistematik bir derlemede ve meta
analizde plasebo grubuna göre karşılaştırıldığında diğer
enjeksiyonlardan daha etkili olduğu görülmüştür
Birinci karpometakarpal eklem artrozunda
kortikosteroid ve proloterapinin karşılaştırıldıgı
randomize bir çalışmada uzun dönemde proloterapinin
ağrıda rahatlama fonksiyonların restorasyonunda
kortikosteroidlere göre daha avantajlı olduğu sonucuna
varılmıştır.
Science Citation İndex Expanded kapsamında olmayan
bazı dergilerde; orta ve ileri düzeyde diz osteoartirti
bulunan hastalarda tedavide proloterapinin kullanıldığı
prospektif kontrolsüz bir yıllık takipli bir çalışmada dizin
fonksiyonel skorları üzerinde önemli ilerlemelerin olduğu
güvenli bir tedavi metodu sonucuna varmışlardır.
Daha çok muskuloskeletal yapıların dejenerasyonu ve
yaralanmasından kaynaklanan kronik ağrıların
tedavisinde rejeneratif enjeksiyon tedavisi(proloterapi)
tercih edilmesi geren bir tedavi yöntemidir.
Yapılmış bir çok randomize kontrollü çalışmalarda
etkinlik ve güvenilirlik açısından yeterli bilgi sağlamıştır.
Proloterapinin muskuloskeletal hastalıklarda
kullanılmasına rağmen Ortopedi ve Fizik Tedavinin A
sınıfı dergilerinde yeteri kadar çalışmaya
rastlanılmamıştır.
9. Yakınmaların kas iskelet kaynaklı olduğu, sistemik ve ciddi patolojiye
bağlı olmadığı doğrulanmalı ve iyileşmeyi engelleyen bir hastalığın
bulunmadığı belirlenmelidir.
Tanıda öykü, yüzeyel ligament palpasyonu ve eklem palpasyonuna
dayanan klinik değerlendirme, spesifik muayene testleri ve refere
ağrı paternleri önemlidir.
Direkt radyolojik inceleme spina bifida ve ileri derecede
spondilolistezis gibi anatomi ve patolojiyi değerlendirmede yararlıdır.
Genellikle proloterapi öncesinde ileri tanı testleri ve yöntemlerine
başvurmak gerekmez.
10. Kontrendikasyonlar
Proloterapi için kesin kontrendikasyonlar azdır.
Aktif enfeksiyon veya kanser gibi hastalıklarda,
otoimmun veya immun yetersizlik gibi iyileşmeyi etkileyebilen durumlarda,
akut gut, romatoid artrit gibi enflamatuvar hastalıklarda,
tam ligament veya tendon rüpturunde,
spina bifida gibi spinal anatomik defektlerde,
kanama bozuklukları ve obezite hastalığında kontrendikedir.
11. Yan Etkiler
Proloterapi düşük yan etkili ve düşük riskli yöntemdir. Proloterapinin güvenliği
çok sayıda hekim ve tıbbi otorite tarafından literatürde açık olarak
tartışılmıştır. Dekstroz kan kimyasının normal bir bileşeni olduğundan çeşitli
alanlara güvenle çok miktarda enjekte edilebilen ideal bir proliferandır.
Proloterapide görülen yan etkiler ve riskler benzer enjeksiyon
uygulamalarındakinden farklı değildir ve kullanılan ilaçtan ziyade iğnelemeye
bağlı olarak gelişmektedir.
Proloterapiye bağlı en sık yan etki ilacın etki mekanizmasıyla ilgili olarak
enjeksiyon yerinde ağrıda veya tutuklukta artmadır. Ağrı alevlenmesi
genellikle kendi kendine iyileşir, parasetamole iyi yanıt verir ve nadiren
narkotik gerekebilir. Çoğu hastada ağrı beş ila yedi günde azalır ve düzenli
aktivitelere başlanabilir.
12. Riskler
Proloterapinin riskleri baş dönmesi, baş ağrısı, alerjik reaksiyon, enfeksiyon ve nörolojik
sinir hasarıdır.
Tarihsel değerlendirmede
binlerce hastada yapılan
onlarca klinik etkinlik
calışmasında bel ve boyun
ağrılı hastalarda proloterapiye
bağlı yaşamı tehdit eden,
ölümle sonuçlanan, hastaneye
yatmayı gerektiren, sürekli
bozukluğu veya hasarı
önlemek için girişim gerektiren
ciddi yan etki ve komplikasyon
bildirilmemiştir.
2006’da ortama 10 yıllık
deneyimli 171
uygulayıcının katıldığı
bir calışmada bel ve
boyun ağrısında
proloterapinin yan
etkileri ve riskleri
değerlendirilmiş ve
yaygın kullanılan diğer
spinal işlemlerdekinden
daha sık olmadıkları
gözlenmiştir.
Çalışmada bildirilen 472 yan
etki ve riskten 70’i ciddi
olarak kabul edilmiş, bunların
69’u hastanede yatış
gerektirmiş ve beşi sinir
yaralanmasına bağlı sürekli
hasar ile sonuçlanmıştır.
Periferik eklem
endikasyonlarında
kullanıldığında ciddi yan etki
ve risk bildirilmemiştir.
14. Günümüzde Proloterapi
Amerika Birleşik Devletleri’nde hekimler ve hastalar arasında proloterapiye giderek
artan bir ilgi vardır.
ABD’de uygulayıcı sayısı tam olarak bilinmemekle birlikte 500-1000 arası olduğu tahmin
edilmektedir.
Mayo Clinic Health Letter 2005 Nisan sayısında konservatif tedavilere yanıt vermeyen
kronik tendon ve ligament ağrılarında proloterapinin yararlı olabileceğini belirtmiştir.
National Institutes of Health (NIH) proloterapiyi Complementary And Alternative
Medicine (CAM) tedavisi olarak tanımlamaktadır ve calışmalar icin destek
sağlamaktadır.
Kanada’da da devlet desteği ile araştırmalar yürütülmektedir.
Proloterapi için sigorta şirketleri genellikle ödeme yapmamaktadır.
15. Türkiye’de Proloterapi
Türkiye’de proloterapi genellikle özel tıp sektöründe yapılmaktadır.
Proloterapinin etkinliği konusunda yayınlanmış çok az çalışma vardır.
Proloterapi uygulama esasları ve eğitimleri 27 Ekim 2014 tarihli ve 29158
sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları
Yönetmeliği kapsamında belirlenecektir.
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Anabilim Dalı’nda yaklaşık iki yıldır proloterapi konusunda çalışmalar
yürütülmektedir. Bu çalışmalar kapsamında poliklinik, uygulamalar, eğitim ve
tıpta uzmanlık tezi çalışması bulunmaktadır.
16. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp
Uygulamaları Yönetmeliği’nin Hukuki ve
Etik Açıdan Değerlendirilmesi
Sağlık bakanlığı ve bağlı kuruluşların teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde
kararname’nin 8. Maddesinin 1. Fıkrasının (ğ) bendine göre, “geleneksel alternatif ve
tamamlayıcı tıp uygulamaları ile ilgili düzenleme yapmak ve sağlık beyanı ile yapılacak her
türlü uygulamalara izin vermek ve denetlemek, düzenleme ve izinlere aykırı faaliyetleri ve
tanıtımları durdurmak” yetkisi sağlık hizmetleri genel müdürlüğüne verilmiştir.Böylelikle
normlar hiyerarşisi bakımından çıkarılacak yönetmeliğe yasal dayanak oluşturulmuştur
(1).Daha sonra sağlık bakanlığı tarafından “geleneksel,tamamlayıcı, alternatif tıp
uygulamaları yönetmelik taslağı” tartışmaya açılmıştır (2). Aradan geçen kısa süre içinde
bu taslak değiştirilmiş, başlığından ve kapsamından “alternatif tıp” çıkarılmış ve
“geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları yönetmeliği” adıyla 27 ekim 2014 tarihli ve
29158 sayılı resmi gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/20141027-3.htm
17. Yönetmelik geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları bakımından sadece
sertifikalı hekimleri yetkili kılmıştır. Uygulamalar, ilgili alanda “uygulama sertifikası”
bulunan tabipler ve sadece diş hekimliği alanında olmak üzere diş tabibi tarafından
yapılabilir. Temel eğitim almış diğer sağlık meslek mensupları ise, sertifikalı
hekimlere yardımcı olmak üzere yetkilendirilmiştir
Uygulamalar, Bakanlıkça yetkilendirilmiş ünite ve uygulama merkezlerinde yapılabilecektir.
Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulayacak hekimlerin sertifikalı eğitim almış
olmaları zorunludur. Bu alanda eğitim verecek merkezler, “Sağlık Bakanlığı Sertifikalı
Eğitim Yönetmeliği”ne göre Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş olmalıdır .
Hekim ve diş hekimleri sertifikalı eğitim aldıkları alan dışında uygulama yapamazlar;
bu husus Yönetmelik ile yasaklanmıştır.
Uygulamalar, Bakanlıkça yetkilendirilmiş ünite ve uygulama merkezlerinde
yapılabilecektir.
Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulayacak hekimlerin sertifikalı eğitim almış
olmaları zorunludur. Bu alanda eğitim verecek merkezler, “Sağlık Bakanlığı Sertifikalı
Eğitim Yönetmeliği”ne göre Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş olmalıdır .
Hekim ve diş hekimleri sertifikalı eğitim aldıkları alan dışında uygulama yapamazlar;
bu husus Yönetmelik ile yasaklanmıştır.
18. GGTUY’nin 10. maddesine göre uygulama merkezi ve ünitelerin açılması bakanlığın
iznine bağlı olup bu izinler bir planlama dahilinde verilecektir.
Uygulama merkezleri ve üniteler için yönetmelik’te ve eklerinde aranan zorunlu asgari şartlar sağlanacaktır.
Bu şartların sağlanmasına rağmen açılması planlanan ilde ihtiyaç olup olmadığı bilim
komisyonu tarafından değerlendirilecektir. Ünite ve uygulama merkezleri amacı dışında
faaliyet gösteremez; sertifikası bulunmayan hekimleri, diş hekimlerini ve diğer sağlık
personelini çalıştıramaz. Sertifikası olanlar ise sadece sertifikalandırıldıkları alanlarda
çalışmaya yetkilidir.
19. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıpta Etik İlkeler
Yönetmelik’te uygulayıcı hekimler ve uygulama alanları ile ilgili etik ilkeler
bulunmamaktadır. Bakanlık yönetmelik’i hazırlarken uygulamaya yetkili olanların zaten
hekim olduğunu ve dolayısıyla mesleki etik ilkelere tabi olduğunu düşünmüş olabilir. Ama
gözden kaçırılmamalıdır ki uygulayıcının hekim olması ve kanıta dayalı tıp uygulamaları
sırasındaki sorumlulukları farklı, tamamlayıcı ve geleneksel tıp alanlarının kendine özgü
yapısı farklıdır.
20. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıpta Etik İlkeler
Net ve gösterilmiş tespit kriterleri bulunmaması, tıp etiğinin zarar vermeme ilkesini
zedeler. Ayrıca, yine bu yönetmelikte belirtilen tüm uygulamalar açısından, hekimlerin
temel tıp etiği ilkeleri olan, otonomi , zarar vermeme, yararlılık ve adaleti gözetmeleri
gerektiği vurgulanmalıdır. Tıp etiğine ilişkin belirtilen ilklerin tamamlayıcı ve geleneksel tıp
açısından uygulanmasına yönelik bilimsel/akademik çalışmalara da öncelik verilmelidir
