ITS-Clamidia

1. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
(SEROTIPS D-K)
Autor principal:
• Dra. Irene Fuertes de Vega
Autors col·laboradors:
• Dr. Bosch
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

2. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
INTRODUCCIÓ
 La Clamidia trachomatis (CT) és un bacteri intracel·lular obligat que només
infecta humans, amb una elevada prevalença i una distribució mundial.
 Es tracta de la infecció de transmissió sexual (ITS) bacteriana més freqüent a
Occident actualment.
 S'han descrit 15 serotips diferents de CT segons l'estudi de la proteïna major de
membrana externa (MOMP per la seva sigles en anglès: major outer membrane
protein).
 Hi ha una relació directa entre el tipus de CT infectant i la clínica que produeix.
 Els serovars D-K de CT, són responsables de les infeccions urogenitals.
 Les infeccions urogenitals per CT són sovint asimptomàtiques tant en homes
com sobretot en dones.
 La manca de diagnòstic i per tant de tractament efectiu d'aquestes infeccions
pot resultar en infeccions de llarga evolució i en ocasions en complicacions.
 Les complicacions per CT són sobretot greus en dones per les seves
implicacions pel que fa a morbiditat / seqüeles reproductives.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

3. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
EPIDEMIOLOGIA. CT serotips D-K
 La CT infecta més de 100 milions de persones cada any per via sexual.
 És la ITS bacteriana més freqüent a Europa.
 El nombre de casos diagnosticats a Europa ha augmentat progressivament
des de 2004 a causa de:
• Una millora en les tècniques de diagnòstic.
• Un augment exponencial en els diagnòstics en països que han instaurat mesures
de cribratge poblacional (Països baixos, Regne Unit, etc.).
• Estudis recents calculen una prevalença estimada de 3-5% en dones i 2-7% en
homes a Europa.
 Els principals factors de risc de presentar una infecció urogenital per CT són:
• L'edat, més freqüent en menors de 25 anys.
• Comportaments sexuals de risc (relacions desprotegides, múltiples parelles sexuals,
parelles anònimes, etc.).
• Antecedent d'una infecció prèvia per CT.

4. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
EPIDEMIOLOGIA. CT serotips D-K: transmissió i immunitat
 La infecció per CT es produeix generalment pel contacte d'una mucosa amb
una altra mucosa infectada durant una relació sexual.
 També és possible la transmissió vertical durant el part.
• Pot causar conjuntivitis i pneumònia en el nounat.
 Es calcula una possibilitat de transmissió en una relació sexual del 10% i en
el cas d'una parella estable del 55% en un període de 6 mesos.
 Es considera que les persones infectades per CT no presenten una
resposta immune efectiva, el que pot resultar en infeccions de llarga evolució
i reinfeccions.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

5. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
CLÍNICA
 Es calcula que el 70-95% de les infeccions per CT en dones i més del 50%
de les infeccions en homes són asimptomàtiques o paucisintomàtiques.
 El període d'incubació de la clínica varia entre 7 i 14 dies.
 En el cas d'infecció simptomàtica, la CT es pot presentar en forma de:
• Secreció uretral i / o disúria tant en homes com en dones.
• Les dones més poden presentar: secreció vaginal, edema o friabilitat cervical,
sangnat postcoital, dolor abdominal, etc.
• En homes pot presentar-se a més com dolor testicular o epididimitis.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

6. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Clamidiasi extragenital
Infecció rectal por CT:
 La infecció rectal per CT és freqüentment asimptomàtica o paucisintomática
però pot presentar en forma de proctitis o proctocolitis.
 La gran majoria de dones amb CT rectal (prevalença 8.4%) presenten a
més infecció genital.
Infecció faríngia por CT:
 Les infeccions faríngies per CT són en general asimptomàtiques encara que
poden presentar una clínica de faringitis inespecífica lleu.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
CLÍNICA

7. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Infeccions oculars
Conjuntivitis neonatal de inclusió
 Adquirida durant el part. La infecció es pot veure afavorida per traumatismes
durant el part. Els nounats poden a més desenvolupar una pneumònia per CT.
 La majoria dels hospitals als països occidentals inclouen un protocol de
profilaxi (amb un antibiòtic tòpic) de la conjuntivitis neonatal que s'aplica a tots
els nadons.
Conjuntivitis per autoinoculació en adults
 Les infeccions faríngies per CT són en general asimptomàtiques encara que
poden presentar una clínica de faringitis inespecífica lleu.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
CLÍNICA

8. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
 Les infeccions genitals no tractades en dones asimptomàtiques poden autoresoldre’s.
• Es calcula una taxa d'aclariment d'entre el 44% i el 54% en el primer any després del diagnòstic.
 En cas de persistència de la infecció el quadre pot complicar-se amb afectació del tracte
genital superior (cèrvix, úter, trompes de Fal·lopi) el que pot poder derivar en complicacions
greus amb possibilitat de seqüeles, principalment a nivell reproductiu.
Dones
 Malaltia inflamatòria pèlvica (EIP)
 Dolor pèlvic crònic
 Infertilitat d'origen tubàric (salpingitis / anexitis)
 Embaràs ectòpic
 Síndrome d'artritis reactiva adquirida sexualment (< 1 % en dones)
 Perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
CLÍNICA. Complicacions

9. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Homes
 Epididimitis o epidídim-orquitis (no afecten la salut reproductiva).
 Síndrome d'artritis reactiva adquirida sexualment:
• Complicació sistèmica caracteritzada per la triada de uretritis, conjuntivitis i artritis.
• Més freqüent en homes joves, HLA-B27 positiu.
Gestants / nadons
 Risc de ruptura prematura de membranes, prematuritat, baix pes en néixer.
 Risc de conjuntivitis i pneumònia al nounat.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
CLÍNICA. Complicacions

10. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
DIAGNÒSTIC I
1.- Tècniques d'amplificació d'ADN o ARN (TAAN)
 Donada la seva elevada sensibilitat, especificitat i rapidesa els estudis
moleculars mitjançant tècniques d'amplificació d'ADN o ARN (TAAN)
estan indicats per al diagnòstic de CT, sent les procediments d'elecció.
 Detecten tots els serovars de C. trachomatis i posseeixen una sensibilitat del 94-
99% i una especificitat del 97-99%.
 Les tècniques de PCR en temps real permeten un diagnòstic ràpid, sensible i
específic
 Les TANN aprovades per la FDA per a estudi de CT vaginal:
• Permeten que la mostra pugui ser presa de forma autònoma per la pacient.
• A causa de la seva menor sensibilitat es prefereix evitar el diagnòstic mitjançant
estudi de mostra en orina en dones.
 Les TANN no estan actualment acceptats per la FDA per al seu ús en
altres localitzacions (recte, faringe); però, la literatura científica avala el
seu ús.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

11. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
DIAGNÒSTIC II
2.- Cultiu cel·lular:
 No és d'elecció en clínica assistencial.
 És una tècnica complicada pel fet que la CT és un bacteri intracel·lular obligat
 Es realitza cultiu cel·lular en cèl·lules McCoy o HeLa, en laboratoris amb un
nivell de Bioseguretat 2.
• Els resultats s'obtenen en 48-72 h.
 La sensibilitat del cultiu cel·lular és del 70-85%.
3.- Tècniques de detecció d’antigen:
 En general la seva sensibilitat és baixa i depèn de la càrrega bacteriana.
• Immunofluorescència directa: sensibilitat del 60-80%.
• Enzimoinmunoanálisis (ELISA): utilitzen anticossos específics enfront del lipopolisacàrid de C.
trachomatis i presenten una sensibilitat similar.
• Immunocromatografia: són ràpides i fàcils, però presenten una sensibilitat inferior
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

12. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
DIAGNÒSTIC III
4.-Serologies
 Poca utilitat per diagnosticar la majoria de les infeccions genitals causades
per C. trachomatis, ja que aquestes infeccions no provoquen en l'hoste una
resposta immunitària suficient.
 Recentment, estan millorant aquestes tècniques.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

13. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT
 No hi ha evidència de resistències farmacològiques en infeccions per CT en
humans.
 Recomanació en infeccions no complicades per CT D-K.
Primera línia
 Doxiciclina 100mg via oral / 12 h durant 7 dies (contraïndicada en gestants)
 Azitromicina 1g via oral en monodosi*
• * A causa de l'augment de resistències a macròlids en les infeccions per
Mycoplasma genitalium, les guies més recents per a tractament de Uretritis /
Cervicitis no gonocócicas recomanen evitar azitromicina 1 g en monodosi com a
tractament empíric.
• * No s'han demostrat resistències de Clamidia trachomatis a macròlids però no es
recomana utilitzar-los com a tractament empíric si no s'ha descartat una infecció
per M. genitalium
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

14. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT II
 Quan es pauten tractaments de segona o tercera línia es recomana realitzar
test de confirmació curació microbiológica.
Recomanació com a segona línia
 Eritromicina vo 500mg/12h durant 7 dies.
 Levofloxacino vo 500mg/24h durante7 dies (contraindicat a gestantes).
 Ofloxacino vo 200mg/12h durant 7 dies (contraindicat a gestantes).
Recomanació com a tercera línia
 Josamicina 500mg via oral/8h o 1g via oral/12h durant 7 dies
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

15. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT III. Situacions especials
Pacients VIH +
 Es recomanen les mateixes pautes terapèutiques que en VIH negatius
Embaràs
 Primera línia:
• Azitromicina 1g vo
 Segona línia:
• Amoxicilina vo 500 mg / 8h x 1 setmana
• Eritromicina vo 500 mg / 6h x1 setmana
 Tercera línia:
• Josamicina vo 500 mg / 8h o 1000 mg / 12h x 1 semana
 Es recomana realitzar sempre prova de curació microbiològica en
dones embarassades
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

16. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT IV.
Recomanacions als pacients
 Evitar les relacions sexuals fins almenys passats 7 dies després de completar
tractament o fins que estiguin asimptomàtics.
 Informar els pacients i les seves parelles sobre les vies de transmissió, les
formes de prevenció i les possibles complicacions de la infecció per CT.
 En pacients amb una infecció per CT i les seves parelles és important realitzar
cribratge d'altres ITS.
Declararació / notificació
 La infecció per CT ha de ser declarada a les autoritats sanitàries locals,
regionals o nacionals segons la legislació vigent en cada cas.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

17. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
SEGUIMENT. Test de curació.
 Les proves de confirmació de curació microbiològica no es recomanen de
forma sistemàtica en tots els pacients amb infecció per CT.
 En cas de realitzar-se, es recomana utilitzar TAAN.
 Es realitzen 4 setmanes després de completar tractament per evitar falsos
positius.
Indicacions de Prova de Confirmació:
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
• Gestants
• Si el tractament rebut no és de primera línia
• Complicacions
• Si no s'ha complert correctament la pauta de tractament
• Sospita de reinfecció
• Infeccions extragenitals
• En pacients joves (<25anys) es recomana repetir un test
diagnòstic entre 3 i 6 mesos després del tractament

18. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
SEGUIMENT
Contactes sexuals
 Es recomana oferir estudi i tractament tots les parelles sexuals de l'pacients
dels últims 6 mesos des de l'inici dels símptomes en cas d'infecció per CT.
 Si es confirma la infecció en un dels contactes s'ha d'informar correctament
sobre les seves implicacions i realitzar despistatge d'altres infeccions de
transmissió sexual.
 En el cas que no sigui possible examinar a algun contacte se li ha d'oferir
igualment tractament empíric.
 El tractament empíric als contactes sexuals dels pacients diagnosticats amb
CT urogenital disminueix el risc de reinfecció.
 En homes que tenen sexe amb homes amb infecció rectal per Clamidia
trachomatis s’ha de despistar la possibilitat d'una infecció per CT serotips
LGV, ja que aquesta infecció requereix d’un maneig diferent.
• Es disposa de PCR específica per a detecció de serotips L1, L2 i L3 de CT
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

19. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
PUNTS CLAU
 Els objectius del tractament són prevenir complicades i seqüeles, disminuir el risc de
transmissió a altres persones i aconseguir la resolució dels símptomes.
 L'atenció integral del pacient inclou el tractament empíric (que ha de cobrir a més la
possibilitat d'una infecció gonocòccica concomitant), el cribratge d'altres ITS, la
informació sobre contagi i prevenció i el maneig dels seus contactes sexuals.
 Els antibiòtics d'elecció per al tractament són doxiciclina i azitromicina.
 Doxiciclina està contraindicada en gestants.
 S'ha d'oferir tractament empíric a les persones que presenten símptomes suggestius
d'infecció (cervicitis, malaltia inflamatòria pèlvica, uretritis). Especialment si no es
disposa de mètodes de diagnòstic adequats (TAAN).
 El tractament de pacients VIH + és el mateix que en pacients VIH -.
 Una "prova de curació" no es fa rutinàriament, excepte en la dona embarassada o en
pacients amb símptomes persistents. En aquestes circumstàncies, la prova de curació
es realitza almenys tres setmanes després de finalitzar el tractament.
 S'ha d'oferir tractament empíric a tots els contactes sexuals dels últims 6 mesos
previs al diagnòstic de la infecció o l'inici de la clínica en cas d'infecció simptomàtica
per CT.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.