The document discusses the multidisciplinary treatment of advanced ovarian cancer and presents a case study of a 78-year-old woman diagnosed with stage IVB serous ovarian cancer. It reviews the use of neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking surgery based on evidence from clinical trials showing it is not inferior to primary debulking surgery in terms of survival. The case study examines the diagnostic workup, treatment decision making, and chemotherapy regimen options for this patient.
Curs esgo esmo_asco_introduccion_curs_cast - copia-insertarcursPere Fuste Brull
Este documento presenta un curso online sobre novedades en ginecología oncológica y patología mamaria de los congresos ASCO, ESMO y ESGO de 2019-2020. El curso contiene 3 módulos con lecciones sobre diferentes tumores como cáncer de cérvix, endometrio, ovario, vulva y otros. Cada lección es presentada por expertos y cubre datos recientes que podrían modificar la práctica clínica. El curso ofrece evaluaciones para obtener créditos de formación continua.
Este documento presenta los principios de tratamiento, manejo y prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Describe los enfoques de tratamiento etiológico y sindrómico, resaltando las ventajas de este último al ser más práctico y accesible. También cubre el manejo de contactos sexuales para interrumpir la transmisión de ITS, así como estrategias de prevención como la educación, vacunación y cribado asintomático.
1. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRICOMONIASI
Autors principals:
• Dra. Mercè Alsina
• Dra. Miriam Álvarez
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
2. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Introducció
La tricomonosi o tricomoniasi és causada pel protozou Trichomonas vaginalis.
És la més comuna de les malalties de transmissió sexual (ITS) no virals al món.
Les dones es veuen afectades amb més freqüència que els homes.
La infecció sol ser asimptomàtica.
La tricomoniasi és una de les tres principals causes de consulta per
simptomatologia vulvovaginal en les dones en edat reproductiva, juntament amb la
vaginosi bacteriana i la candidiasi.
És una de les causes d'uretritis en els homes.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
3. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Etiopatogènia – Microbiologia. I
L'organisme responsable de la tricomonosi o tricomoniasi és el protozou flagel·lat
Trichomonas vaginalis. Té una mida entre 10-20 µm de llarg i 2-14 µm d’ample.
Els éssers humans en són l'únic hoste natural.
Infecta principalment les superfícies mucoses del tracte urogenital.
En les dones afecta vagina, coll uterí, uretra, bufeta urinària, glàndules de Bartholin i
de Skene i glàndules parauretrals.
En els homes es troba en la uretra anterior, els genitals externs, a pròstata, l’epidídim
i el semen.
Es transmet per via sexual.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
4. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Etiopatogènia – Microbiologia. II
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
Model de patogenicitat de Trichomonas vaginalis (TV)
Per tal d'exercir un efecte citopàtic, és necessary que TV (blau fluix) es fixi (1) a la matriu
extracel·lular (verd clar) de l’epiteli de l'amfitrió (verd fosc). La unió es porta a terme per diverses
proteïnes de superficie i altres molècules de la superfície que s'uneixen a una estructura de
superfície de la cèl·lula de l’amfitrió. Diversos factors TVsón necessaris per a l'adhesió a l'epiteli
de l'amfitrió, que arriben a la superfície TV o la superfície de l'epiteli a través d'exosomes (2). El
dany a la cèl·lula és causat per diversos efectors (3), incloent proteases de cisteïna,
metal·loproteases, proteases romboïdals, i la fosfolipasa A2. En presència de Mycoplasma
hominis48 i e, virus de TV (4), els símptomes poden ser exacerbats.
5. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Epidemiologia
La tricomoniasi és una de les infeccions de transmissió sexual (ITS) més freqüent i
afecta més a dones que homes.
La tricomoniasi virtualment sempre es transmet sexualment. Tot i que la supervivència
en fomites és possible, els fomites no tenen paper demostrat en la seva transmissió.
Les dones poden contraure aquesta malaltia d'altres dones, però els homes no solen
transmetre la infecció a altres homes.
El període d'incubació és desconegut. No obstant això, els estudis in vitro suggereixen
un període d'incubació de 4 a 28 dies.
La coexistència de T. vaginalis i patògens de la vaginosi bacteriana és comuna, amb
taxes de coinfecció del 60 al 80 %.
Pot afavorir la infecció per VIH.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
6. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
CLÍNICA. DONES
Entre un 10% i un 50 % de les dones infectades són asimptomàtiques. L'estat de
portadora asimptomàtica pot persistir per períodes prolongats, com ara tres mesos.
La vulvovaginitis és la forma de presentació en les malaltes simptomàtiques. Els
símptomes poden empitjorar durant la menstruació i pot produir-se sangnat postcoital.
La presentació clàssicament descrita de leucorrea groc-verdosa, típicament escumosa
i pudent, es dóna en el 10 al 30 % de les dones simptomàtiques. També es poden veure
hemorràgies puntiformes a la vagina i el coll uterí ("coll uterí de maduixa" en 2 % dels
casos). La vulvitis sol ser infreqüent i poc intensa. De vegades hi ha disúria, pol·laciúria i
dolor abdominal baix o disparèunia. No tractada, pot progressar a uretritis o cistitis.
L’examen físic pot ser normal en un 5-15% de les malaltes.
En la infecció crònica, els signes i símptomes són més lleus i poden incloure pruïja i
disparèunia, amb escassa secreció vaginal.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
7. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
Leucorrea espumosa Cervicitis “en maduixa”
CLÍNICA. DONES
8. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
CLÍNICA. HOMES
La infecció és asimptomàtica en més del 75% casos.
Sovint transitòria, amb resolució espontània dins dels 10 dies, encara que pot persistir
durant mesos.
En els malalts simptomàtics es manifesta com una uretritis indistingible de les
produïdes per altres gèrmens: escassa secreció uretral clara o mucopurulenta i / o
disúria.
També es pot presentar pruïja lleu o sensació de cremor en el penis després de la
relació sexual, i rarament balanopostitis.
T. vaginalis en els homes s'ha associat a prostatitis, epididimites, infertilitat i càncer de
pròstata.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
9. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
DIAGNÒSTIC I
El diagnòstic clínic no és fiable per la poca especificitat de la clínica
El diagnòstic es basa en les proves de laboratori:
MICROSCOPIA i pH
La presència de tricomones mòbils en l'estudi en fresc és diagnòstic d'infecció,
però és poc sensible.
Un pH vaginal elevat (> 4,5) i un augment en leucòcits polimorf nuclears en la
microscòpia de solució salina són suggestius d’infecció
CULTIU
El cultiu era la tècnica d’elecció abans de la introducció de les tècniques
moleculars.
Té una sensibilitat es troba entre un 75% i un 96% i una especificitat del 100%.
És útil en pacients amb pH vaginal elevat i un major nombre de
polimorfonuclears leucòcits, en absència de Trichomonas mòbils i cèl·lules clau
en la preparació en fresc, quan la microscòpia no està disponible o els seus
resultats no són concloents o fiables, o quan no es disposa de tècniques
moleculars.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
10. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
DIAGNÒSTIC II
TESTS DE DETECCIÓ RÀPIDA D'ANTIGENS, SONDES D'HIBRIDACIÓ D'ADN i
PCR
Els tests de diagnòstic ràpid poden ser útils en zones d'alta prevalença on la
microscòpia o cultiu no estiguin disponibles. Depenent del test emprat es pot
obtenir el diagnòstic en 10 o 45 minuts i tenen una sensibilitat enter el 65 i el
100% i una especificitat del voltant del 95%.
CITOLOGIA CERVICAL
La citologia cervical no és una prova diagnòstica sensible.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
11. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT
El tractament redueix la prevalença de T. vaginalis a la població, alleuja els símptomes
i redueix el risc de seqüel·les.
Està indicat per a les dones i els homes tant simptomàtics com asimptomàtics.
Els 5-nitroimidazols (metronidazol o tinidazol) són l'única classe de fàrmacs efectius
per a la tricomoniasi.
Les taxes de curació són del 90% a 95 %. Tinidazol es tolera millor, encara que és més
costós.
Hi ha dues dosificacions recomanades:
• Dosi única oral de 2 g (preferible).
• Dosis múltiples orals de 500 mg dues vegades al dia durant set dies (només per al metronidazol).
• Depenent si la dona és gestant o està alletant, o és VIH +, s’aplicarà una o l’altra.
La via oral és preferible a la teràpia vaginal.
Els efectes secundaris són més freqüents quan s’utilitza la teràpia fraccionada.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
12. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
TRACTAMENT
Els pacients han de ser advertits de no consumir alcohol durant 24 hores després del
tractament amb metronidazol i per 72 hores després de tractament tinidazol, a causa de
la possibilitat d'una reacció tipus disulfiram (efecte Antabús).
Donada la baixa eficàcia de qualsevol medicament que no sigui les drogues 5-
nitroimidazols, es recomana la dessensibilització als pacients amb al·lèrgia a
metronidazol o tinidazol.
En pacients VIH es recomana metronidazol 500 mg dues vegades al dia durant set
dies.
El seguiment és innecessari per a les dones que esdevenen asimptomàtiques després
del tractament, excepte pacients VIH (reavaluar als tres mesos).
Tractament de les Parelles
S’han de tractar sempre les parelles sexuals.
No és obligatori identificar el microorganisme en la parella masculina abans de tractar-
lo.
Es prefereix el règim de dosi única.
S’ha de recomanar evitar les relacions sexuals fins que tots dos hagin acabat el
tractament.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
13. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
EMBARÀS I LACTÀNCIA
T. vaginalis pot fer augmentar el risc de part prematur, ruptura prematura de
membranes i part d'un nadó petit per l'edat gestacional.
Els nadons nascuts de mares infectades poden contraure la infecció durant el part.
El metronidazol és el fàrmac d'elecció per al tractament de la tricomoniasi
simptomàtica en l'embaràs. La dosi aconsellada és de 500 mg dues vegades al dia
durant cinc a set dies.
No es recomana el tractament d'infeccions asimptomàtiques durant l'embaràs.
Si la infecció ocorre al final de l'embaràs, les dones asimptomàtiques poden optar per
sotmetre a un tractament per prevenir la transmissió perinatal.
Hi ha escassa informació sobre la seguretat de tinidazol en l'embaràs.
Lactància
Durant l’alletament es recomana el tractament amb metronidazol en dosi única de 2
grams i no alletar amb llet materna durant 12 a 24 hores.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
14. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
RESUM I RECOMANACIONS
La tricomonosi és una infecció de transmissió sexual deguda a la infecció pel
protozou flagel·lat Trichomonas vaginalis.
En la dona la infecció pot ser asimptomàtica fins al 50% dels casos, sent la
vulvovaginitis sola o associada a molèsties urinàries la manifestació més habitual.
En l'home la infecció és freqüentment asimptomàtica, sent la uretritis la clínica més
habitual.
El diagnòstic de tricomoniasi es pot realitzar mitjançant l'examen en fresc, el cultiu o
la detecció d'antígens nuclears.
El tractament antibiòtic indicat és el metronidazol o el tinidazol.
Han de tractar-se sempre les parelles sexuals.
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.