Документ представляет собой историю болезни 3-летнего ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой и множественными переломами костей черепа. Ребенок был госпитализирован с диагнозом правосторонний гемипарез и в настоящее время находится в состоянии средней тяжести, с положительной динамикой. Также были проведены обследования и консультации различных специалистов, включая невропатолога и окулиста, с выявлением нескольких сопутствующих заболеваний.

1. История болезни

2. Паспортная часть
• ФИО: Низамдунов Амирхан Рустамович
• Возраст: 3года 6 мес/24.02.2020г
• Национальность: уйгур
• Социальный статус: ребенок
• Место жительства: обл.Жетысуская,район
Панфиловский,г.Жаркент,ул.Сапиева,дом 6
• Кем направлен: ПМСП, КГП на ПХВ «Панфиловская многопрофильная
межрайонная больница» УЗ области Жетісу
• Диагноз направившего учреждения: Другие уточненные поражения
головного мозга

3. Анамнез болезни
• Со слов мамы болеет около 1 месяца.С 28.07-21.08.23г получал
лечение в ОРИТ и травматологическом отд. с д/з тяжелая
ЗЧМТ.Закрытый фрагментарный перелом теменно-височной кости
справа с переходом на основание черепа в ЗЧЯ и СЧЯ.Закрытый
линейный перелом теменно-височной кости слева.Диффузное
аксональное повреждение головного мозга.Ушиб головного мозга
тяжелой степени.Массивное травматическое субарахноидальное
кровоизлияние с порывом заднего рога правого бокового
желудочка.Отек ГМ. Кома 2степени.Подкожная гематома волосистой
части головы темени-затылочной области. Травматический шок 3
степени. Принимает глиатилин,нуклео-ЦМФ. Ребенок наблюдался у
невропатолога с д/з: ЗПР.РАС.? Данная госпитализация плановая.

4. Анамнез жизни
• от 1-й беременности, 1-х родов, в сроке 37-й неделе путем КС, 1 плод из двойни. Беременность протекала на фоне тяжелого
токсикоза, на 3 месяце беременности переболела ОРВИ и гнойным тонзиллитом. Самостоятельно принимала
парацетомол.Удаляли оперативным путем. Вес ребенка при рождении 2300 гр. Рост 49 см.Из роддома выписан: на 10-е
сутки. У ребенка была желтуха до 3-х месяцев.
• Профилактические прививки по нац.календарю.
• Период новорожденности: б/о
• На диспансерном учете состоит : у невропатолога с д/з: ЗГРР с признаками аутизма.
• Перенесенные заболевания: в/о, ОРВИ, ларингит
• Перенесенные операции: отриц
• Наследственность: не отягощен
• Аллергологический анамнез: не отягощен
• Вредные привычки: нет
• Травмы: Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма.Закрытый фрагментарный перелом теменно-височной кости справа с
переходом на основание черепа в ЗЧЯ и СЧЯ.Закрытый линейный перелом теменно-височной кости слева.Диффузное
аксональное повреждение головного мозга.Ушиб головного мозга тяжелой степени.Массивное травматическое
субарахноидальное кровоизлияние с порывом заднего рога правого бокового желудочка.Отек ГМ.
• Гемотрансфузионный анамнез: перелита с СЗП в 28.07-21.08.2023

5. Объективные данные
• Состояние средней степени тяжести за счет неврологической патологии,
перенесенной тяжелой 3ЧМТ, правостороннего гемипареза. В динамике: с
положительной динамикой. Самочувствие улучшилось. Улыбается. Сознание
ясное.Беспокойный. Самочувствие страдает умеренно. Положение активное.
Телосложение правильное. Питание удовлетворительное.Кожные покровы чистые,
эластичные, обычной окраски. Видимые слизистые: чистые, розовые . Склеры
чистые. Пастозность, отечность передней брюшной стенки, стоп отсутствует.
Менингеальный синдром отрицательный. Дыхание через трахеостомическую
трубку.Периодический санируется.Зев: чистый, миндалины розовые, не увеличены,
чистые.Лимфоузлы не увеличены,не спаяны.Костная система без изменений. Тонус
мышц: нормальный. Кашель: нет. Одышка нет. Цианоз отсутствует. Грудная клетка
обычной формы, участвует в акте дыхания.Аускультативно: дыхание пуэрильное.
Хрипы отсутствует. Перкуторно: звук легочный.Сердце - не расширены. Сердечные
тоны ясные, ритм правильный. Суставы нормальной конфигурации, движения
неограниченные,без болезненные.Живот округлой формы, вздут, при пальпации
болезненный. В точках проекции желчного пузыре безболезненна.Печень
незначительно увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное,
диурез не нарушен. Стула при осмотре не было.

6. Неврологический статус
• ребенок в сознании, на осмотр реагирует с оживлением, в контакт не
вступает, не разговаривает. Голоса нет. Голова округлой формы, голову
начал удерживать, лицо симметричное. ЧМН- глазные щели
одинаковы, зрачки круглой формы, OS-OD, не расширены ,
фотореакция слабая, за предметом не следит, не видит. Нистагма нет.
Движения глазных яблок в полном обьеме. Язык по средней линии.
Фонация и глотания не нарушены. Слух сохранен. Менингеальных
симптомов нет. Тонус мышц S=D, улучшаются в конечностях. Начал
самостоятельно сидеть опираясь на руку, начал удерживать голову,
сидит на коленках матери, в постели переворачивается в стороны, на
живот, голову поднимает. Сухожильные рефлексы S-D оживлены. В
правой руке движение улучшились, поднимает, хватает предмет.

7. Лабораторные исследования

8. ОАК
Показатель Результат Норма
Лейкоциты 4-9
Эритроциты 3.8-5.8
гемоглобин 117-153г/л
Гематокрит 35-51%
Средний объем эритроцита 80-100
Среднее содержание
гемоглобина в эритроците
27-35
Средняя концентрация
гемоглобина в эритроците
31-36
тромбоциты 150-400
палчкоядерные 1-2
сегментоядерные 47-72
лимфоциты 19-37
моноциты 3-11
эозинофилы 1-5

9. Инструментальное исследование
• УЗИ комплексное от 26.08.2023г закл:ДЖВП. Бескаменного
холецистита . 2-х стороннего пиелонефрита

10. Инструментальное исследование
• Заключение КТ от 07.08.2023:
• Гематома с томпанадой сагитального синуса в ст рассасывания.Фрогментарный ,вдавленный линейный перелом теменно-
височной кости справа с переходом выше мостовидного отростка и со смещением с переходом в слуховой проход и в
основание. Линейный перелом теменной кости слева до затылочного шва.;
• Результаты исследования = В динамике исследования головного мозга по стандартной методике получены изображения
суб- и супратенториальных структур головного мозга, костей черепа.Определяется фрогментарный,вдавленный,линейным
перелом теменно-височной кости.Справа с переходом выше мостовидного отростка в слуховой проход в основание
черепа,со смещением костных отломков. Линейный перелом теменной кости слева с переходом в затылочный шов.
Сосуды Вилизиева круга напряжены. Определяется САК с тампонадой сагитального синуса.Срединные структуры не
смещены.Конвекситальные субарахноидальные пространства не сужены.Определяется незначительное расширение и
углубление сильвиевых шелей, устьев кортикальных борозд лобно-височной области обеих гемисфер. Желудочковая
система не расширена, форма обычная.
• Цистерны основания мозга не сужены, не деформированы.; Доза облучения =6;
• Грудная клетка правильной формы, симметрична. Паренхима обеих легких без локальных уплотнений , плевральные
полости без патологических уплотнений. Трахея,бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы, стенки без
изменений. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
• При исследовании шейного и грудного отдела позвоночника определяется деструкция межпозвоночных дисков шейного и
грудного отдела позвоночника.

11. Консультация специалистов
29.08.2023Консультация невролога (Заклочение): Диагноз: Послед. перенесенной тяжелой ЗЧМТ.Правосторонний гемипарез
 -MPT головного мозга
 -MPT ШОП
 -Транскраниальная допилерография сосудов шеи и головного мозга
 -ЭЭГ сна 3-х часовой сон
 -Лечение продолжать
23.08.2023 Консультация невролога (Заключение): Состояние ребенка среднетяжелое,за счет полученной травмы, неврологической симптоматики. В сознании. На осмотр
не реагирует. Голова обычной формы. ЧМН:лицо симметричное, глазные щели одинаковые,за предметом не следит, взгляд не фиксирует.Язык по средней линий.
Фонация нарушена. Тонус мышц дистоничный, повышен,справа. СХР-высокие, справа. Голову не удерживает. Целенаправленные движение(-). Не сидит.Отстает в
развитии.
23.08.2023 Консультация окулиста (Заключение): Диагноз. Начинающий отек ДЗН. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ
01.09.2023 Консультация окулиста (Заключение): Диагноз. ОИ-Нисходящееся частичная атрофия ДЗН . Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ
05.09.2023 ЛОР (Заключение): Шагымы ,Шешесінін айтуынша кейде туншыккандай болуына трахеотомиялык трубканын туруына , 1 айдай болган ауруын кулап тусуімен
байланыстырады . St.Localis ,Фарингоскапияда аравны әлсіз кызарган баламша безі ісінбеген, лакунасы таза ,жуткыншактын арткы кабыргасы кызарган, жутынуы онай
ауырсынбайды ,жак асты лимфа безі ісінбеген Ларингоскапияда араны кызарган комей усті шеміршек кызарган ісінбеген , мойын алдында трахеостомиялык трубка тур
таза демалуы жаксы , Кулак калканы калыпты екі жактан AD / AS пальнация кезінде кулак туйіні және емізікше тарізді осінді он жак сол жак ауырсынбайды, Отоскопияда
AS AD сырткы есту жолы кен, кабыргасы дабыл жаргагы калыпты болінді жок . Риноскопияда мурын куысы кен мурын пердесі тузу раквинасы кызарган ісінбеген мурын
жольнда болінді жок
• D/S Состояние после Трахеостомической трубки
• 1 емі жалгасуда