Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 3

2. Том VI, № 3, 2014
Российский
нейрохирургический
журнал
имени профессора А.Л. Поленова
Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Санкт-Петербург
2014
Russian Neurosurgical Journal
named after professor A.L. Polenov
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Ассоциация нейрохирургов России
Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина
Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.
Главный редактор – Берснев В.П.
Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.
Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.
Гуляев Д.А.
Давыдов Е.А.
Касумов Р.Д.
Кондратьев А.Н.
Мацко Д.Е.
Олюшин В.Е.
Свистов Д.В.
Улитин А.Ю.
Международный редакционный совет
Балязин В.А. (Ростов-на-Дону)
Буров С.А. (Москва)
Гайдар Б.В.
Гармашов Ю.А.
Гринев И.П. (Красноярск)
Громов С.А.
Гуща А.О. (Москва)
Данилов В.И. (Казань)
Дралюк М.Г. (Красноярск)
Древаль О.Н. (Москва)
Зозуля Ю.А. (Украина)
Иова А.С.
Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)
Колесов В.Н. (Саратов)
Лихтерман Л.Б. (Москва)
Луцик А.А. (Новокузнецк)
Медведев Ю.А.
Метелкина Л.П. (Москва)
Можаев С.В.
Музлаев Г.Г. (Краснодар)
Одинак М.М.
Островский А.В.
Парфенов В.Е.
Петриков С.С. (Москва)
Петрищев Н.Н.
Саввина И.А.
Хачатрян В.А.
Шулев Ю.А.
Яковенко И.В.
Сафин Ш.М. (Уфа)
Сакович В.П. (Екатеринбург)
Ступак В.В. (Новосибирск)
Суфианов А.А. (Иркутск)
Трофимова Т.Н.
Фраерман А.П. (Н.Новгород)
Хилько В.А.
Черекаев В.А. (Москва)
Шагинян Г.Г. (Москва)
Щербук Ю.А.
Takeshi Kawase (Япония)
Kintomo Takakura (Япония)
Tomokatsu Hori (Япония)
Редакционная коллегия
© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2014
© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2014
© Коллектив авторов, 2014
ISSN 2071-2693

4. 3
Том VI, № 3, 2014
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Content
original papers
А sphenoidal ridge meningioma with
concomitant bilateral arteriovenous fistula of
the cavernous sinus:
case report and a systematic review
Babichev K., Kandyba D., Savello A., Bannikov S.,
Dubinin A., Landik S., Svistov D.........................................................5
CLINIC AND TACTICS FEATURES OF PATIENTS
WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
IN ACUTE ALCOHOL INTOXICATION
TREATMENT
Bersnev V.P., Grishin S.G...................................................................14
TRANSPOSITION OF CEREBELLAR ARTERIES
IN CRANIAL NERVES VASCULAR COMPRESSION:
NON-CONTACTING TECHNIQUE
OF NEUROVASCULAR DECOMPRESSION
Grigoryan Yu.A., Sitnikov A.R. ........................................................20
BIOMECHANICAL RATIONALE
OF THE INTERSPINOUS DISTRACTOR ILKODA
USAGE IN CLINICAL PRACTICE LABORATORY
INVESTIGATION
Davydov E.A., Nazarov A.S., Kollerov M.J. ..................................... 31
Hemorrhagic progression of a brain contusion:
variants and risk factors
Крылов В.В., Талыпов А.Э., Кордонский А.Ю..............................37
Divertuculum of the third ventricle,
associated by obstructive hydrocephalus,
as a complication of a shunt dysfunction,
20 years after eradication of cerebellar
medulloblastoma and ventriculocisternostomy
Mirsadykov D.A., Abdumazhitova M.M.,
Minozhov A.M., Kadyrov D.B. .........................................................46
Surgical treatment of medication-resistant
forms of symptomatic temporal
lobe epilepsy
Mozhaev S.V., Anichkov A.D., Ostreyko O.V.,
Gyulmamedova E.T., Kataeva G.V., Nizkovolos V.B. ......................51
Alteration of NMDA and AMPA receptors of
glutamate and efficacy of surgical treatment
of gliomas of the big hemispheres of a brain,
current with the epileptic syndrome
Ochkolyas V.N., Olushin V.E.,
Gurchin A.F., Skoromets A.A. ...........................................................56
FACTORS AFFECTING THE QUALITY
OF LIFE ASSESSMENT IN THE REMOTE PERIOD
OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Салий З.В. ..........................................................................................63
Содержание
оригинальные статьи
СОЧЕТАНИЕ МЕНИНГИОМЫ БОЛЬШОГО КРЫЛА
КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ И ДВУСТОРОННЕЙ ДУРАЛЬНОЙ
АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ КАВЕРНОЗНЫХ СИНУСОВ.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Бабичев К.Н., Кандыба Д.В., Савелло А.В., Банников С.А.,
Дубинин А.А., Ландик С.А., Свистов Д.В. ....................................5
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ НА ФОНЕ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
Берснев В.П., Гришин С.Г. ..............................................................14
ТРАНСПОЗИЦИЯ МОЗЖЕЧКОВЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ СОСУДИСТОЙ КОМПРЕССИИ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ:
БЕСКОНТАКТНАЯ МЕТОДИКА
НЕЙРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ
Григорян Ю.А., Ситников А.Р. .......................................................20
БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
МЕЖОСТИСТОГО ДИСТРАКТОРА ИЛКОДА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ЛАБОРАТОРНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Давыдов Е.А., Назаров А.С., Коллеров М.Ю................................. 31
Прогрессирование очагов ушиба головного мозга:
варианты и факторы риска
Крылов В.В., Талыпов А.Э., Кордонский А.Ю. ............................37
Дивертикул III желудочка
при окклюзионной гидроцефалии
как осложнение дисфункции шунта через 20 лет
после удаления медуллобластомы мозжечка
и вентрикулоцистерностомии
Мирсадыков Д.А., Абдумажитова М.М.,
Миножов А.М., Кадыров Д.Б. .........................................................46
Хирургическое лечение медикаментозно
резистентных форм симптоматической
височной эпилепсии
Можаев С.В., Аничков А.Д., Острейко О.В.,
Гюлмамедова Э.Т., Катаева Г.В., Низковолос В.Б. .......................51
Альтерация NMDA и AMPA рецепторов глутамата
и эффективность хирургического лечения
глиом полушарий большого мозга,
текущих с эпилептическим синдромом
Очколяс В.Н., Олюшин В.Е.,
Гурчин А.Ф., Скоромец А.А. ...........................................................56
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОЦЕНКУ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Салий З.В. ..........................................................................................63

5. 4
Том VI, № 3, 2014содержание
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МАЛЬФОРМАЦИЙ
КОРКОВОГО РАЗВИТИЯ
Ситников А.Р., Григорян Ю.А., Маслова Н.Н. .............................68
ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ
ТРАНСФОРМАЦИИ ОЧАГОВ УШИБА ЛОБНЫХ
ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК ОСНОВА ВЫБОРА
ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Смирнова М.М., Щербук Ю.А., Иоффе Л.Б. .................................79
Литературный обзор
РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,
СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА.
НАУЧНЫЙ ОБЗОР
Красюков А.В. ����������������������������������������������������������������������������������85
конгрессы и конференции:
впечатления и факты
6-ой мировой конгресс
по эндоскопической хирургии
головного мозга, основания черепа
и позвоночника
Арестов С.О., Гуща А.О.����������������������������������������������������������������102
мнение юриста
Вегетативное состояние:
юридические моменты
Бунькова И.Л., Улитин А.Ю., Кондратьева Е.А. �����������������������105
Правила для авторов ..........................................................108
Подписной лист ..................................................................... 110
Cutting-edge classification of the cortical
development malformations
Sitnikov A.R., Grigoryan Yu.A, Maslova N.N. ................................68
dynamics estimation of transformation
traumatic parenhymal lesions
of frontal lobes AS A BASIS
of choosing optimal treatment tactics
M.M. Smirnova, Y.А.Shcherbuk, L.B. Ioffe .....................................79
review
РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,
СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА.
НАУЧНЫЙ ОБЗОР
A.V. Krassioukov��������������������������������������������������������������������������������85

6. 5
Том VI, № 3, 2014Бабичев К.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Введение.
Менингиомы – первичные внемозговые опухо-
ли, происходящие из покровных клеток паутин-
ной оболоки и полибластических мезенхимальных
клеток сосудистого листка мягкой мозговой обо-
лочки, - составляют от 18% до 34% всех внутри-
черепных образований, занимают второе место по
частоте, уступая лишь глиальным опухолям [1, 19].
Медленный рост, внемозговая локализация являют-
ся ключевыми особенностями этих новообразова-
ний, позволяющими добиться излечения пациента
при радикальном удалении опухоли. Ряд особен-
ностей менингиом, таких как парабазальная лока-
лизация и прилежание к функционально значимым
сосудистым структурам и черепным нервам, предо-
СОЧЕТАНИЕ МЕНИНГИОМЫ БОЛЬШОГО КРЫЛА
КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ И ДВУСТОРОННЕЙ ДУРАЛЬНОЙ
АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ КАВЕРНОЗНЫХ СИНУСОВ.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Бабичев К.Н., Кандыба Д.В., Савелло А.В., Банников С.А.,
Дубинин А.А., Ландик С.А., Свистов Д.В.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Санкт-Петербург
А sphenoidal ridge meningioma with
concomitant bilateral arteriovenous fistula of the cavernous sinus:
case report and a systematic review
Babichev K., Kandyba D., Savello A., Bannikov S., Dubinin A., Landik S., Svistov D.
Military Medical Academy,
St. Petersburg, Russia
пределяют нерадикальность удаления, риск инва-
лидизации или летального исхода[12, 21]. Именно
при базальной локализации менингиом отмечается
наибольшая частота нерадикальных вмешательств
и периоперационных осложнений [21]. Хирургия
менингиом основания черепа считается одним из
наиболее сложных и трудоемких разделов нейрохи-
рургии, требующим от хирурга навыков резекции
костных структур, манипулирования в узких ана-
томических коридорах в непосредственной близо-
сти от крупных артериальных сосудов и венозных
коллекторов, черепных нервов и ствола головного
мозга. Помимо трудностей, обусловленных локали-
зацией, размерами, консистенцией, васкулярзацией
менингиомы, могут встречаться индивидуальные
АБСТРАКТ.
В статье представлено редкое наблюдение менингеомы большого крыла клиновидной кости в сочетание с
двусторонним артериосинусным соустьем в области кавернозного синуса. Пациентка 68 лет поступила в кли-
нику с жалобами на головную боль, снижение зрения, пульсирующий шум в голове. При МРТ головного мозга
и церебральной ангиографии выявлены менингеома большого крыла клиновидной кости и двустороннее арте-
риосинусное соустье кавернозного синуса. После трансвенозной окклюзии соустья и трансартериальной эмбо-
лизации собственной сосудистой сети образования выполнено удаление опухоли. Гистологическое заключение:
менинготелиоматозная менингеома. При контрольном обследовании через 1 год данных за рецидив опухоли или
соустья не получено. В статье представлен обзор литературы касательно сочетанию внутричерепных менингеом
и АВ-фистул различной локализации, обсуждена возможность влияния роста и локализации менингеом на по-
явление АВ-фистул и соустий головного мозга.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: менингеома, дуральная артериовенозная фистула, эмболизация
ABSTRACT.
In this article described the rarely case a sphenoidal ridge meningioma with concomitant bilateral arteriovenous
fistula of the cavernous sinus. А 68-year-old woman was evaluated for headache, decrease in vision and tinnitis.
Magnetic resonance imaging and angiography revealed the coexistence of a sphenoidal ridge meningioma and bilateral
arteriovenous fistula of the cavernous sinus. After transvenous embolization of the cavernous sinus and transarterial
embolization the tumor via the external carotid artery, the tumor was totally removed. Postoperatively, the dural AVM
was completely occluded, and the histological examination of the tumor showed it to be a meningioma. The follow-up was
1 year. The data for tumor recurrence or fistula is not obtained. The article presents a review of the literature regarding
the combination of meningiomas and AV fistulas of various localization. Discussed the possibility of the influence of
growth and localization meningiomas on the appearance of AV - fistulas.
KEYWORDS: meningioma, dural arteriovenous fistula (AVF), embolization

7. 6
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
особенности пациента, усложняющие и без того не-
легкую операцию.
В данной работе представлено клиническое на-
блюдение редкого сочетания менингиомы большого
крыла клиновидной кости и двусторонней дураль-
ной артериовенозной фистулой (ДАВФ) в области
кавернозных синусов. Своевременная диагностика
дуральной фистулы, предварительная внутрисосу-
дистая окклюзия соустья, эмболизация собственной
сосудистой сети опухоли, позволили радикально
удалить новообразование без существенного повы-
шения риска оперативного вмешательства.
Клиническое наблюдение.
Пациентка У., 68 лет госпитализирована в кли-
нику нейрохирургии ВМедА 21.11.2012 г. по поводу
менингиомы большого крыла клиновидной кости
слева. Опухоль была выявлена при МРТ головно-
го мозга на этапе амбулаторного обследования. До
госпитализации пациентку в течение длительного
времени беспокоила периодическая головная боль.
За предшествующие 6 месяцев отмечено снижение
остроты зрения на левый глаз, появление диплопии
при взгляде влево, пульсирующего шума в голове.
В неврологическом статусе отмечена не характер-
ная для локализации опухоли, симптоматика в виде
страдания отводящих нервов с обеих сторон, а также
наличие объективного пульсирующего сосудистого
шума при аускультации в правой височной области.
При нейроофтальмологическом осмотре выявлена
двусторонняя неполная наружная офтальмоплегия.
На представленных данных МРТ головного моз-
га - картина объемного патологического образова-
ния, широким основанием прилежащим к гребню
большого крыла основной кости слева, переднему
наклоненному отростку и наружной стенке кавер-
нозного синуса, интенсивно накапливающего кон-
трастирующее вещество - размерами 35х33х27 мм с
выраженным лобарным отеком левой височной доли
(рис 1). Обращало на себя внимание контрастирова-
ние и расширение обоих кавернозных синусов, на-
личие дополнительных сигналов от расширенных,
извитых вен на основании лобных и височных долей
головного мозга.
В клинике для оценки васкуляризации опухо-
ли и исключения дуральной фистулы выполнена
селективная церебральная ангиография, в ходе
которой выявлена характерная выраженная сосу-
дистая сеть опухоли с основным источником кро-
воснабжения из ветвей левой средней оболочечной
артерии (орбитальная ветвь) и вспомогательным
питанием из коротких ветвей кавернозного сег-
мента левой ВСА, этмоидальных ветвей глазнич-
ной артерии (рис. 2). Также выявлена двусторонняя
дуральная артериовенозная фистула кавернозных
синусов с дренированием в систему правого ниж-
него каменистого синуса, ретроградным током по
а б в
Рис. 1.
МРТ (Т1 ВИ) головного мозга с внутривенным контрастированием в аксиальной (а), коронарной (б)
и сагиттальной (в) плоскостях. Определяется типичная картина менингиомы большого крыла клиновидной кости слева,
расширение базальных вен лобных и височных долей, кавернозных синусов
а б в г
Рис. 2.
Церебральные ангиограммы: а) избирательная ангиография правой НСА – картина дуральной фистулы в области
правого кавернозного синуса; б, в) избирательная ангиография левой НСА – дуральная фистула в области левого
кавернозного синуса, собственная сосудистая сеть менингиомы; г) избирательная ангиография левой ВСА - участие
ветвей кавернозного отдела ВСА в кровоснабжении опухоли

8. 7
Том VI, № 3, 2014Бабичев К.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
обоим сфено-париетальным синусам и рефлюксом
в корковые вены обоих полушарий. Основными
питающими источниками ДАВФ являлись ветви
оболочечных и глубоких верхнечелюстных арте-
рий с обеих сторон. Фистулы имели рассыпной
типа кровоснабжения. Ветви ВСА и сосуды верте-
бробазилярного бассейна системы не принимали
участия в формировании фистул. Отмечены при-
знаки флеботромбоза в виде окклюзии обеих верх-
них глазничных вен и каменистого синуса слева (в
последующем развился тромбоз и правого камени-
стого синуса). ДАВФ отнесена к II типу по J.Borden
и IIa+b типу по С.Cognard [4, 7] (рис.2). Рефлюкс
крови в систему корковых вен обуславливал риск
внутричерепного кровоизлияния. Дополнительно
выявлен функционально незначимый каротидо-ба-
зилярный анастомоз (примитивная тригеминаль-
ная артерия) слева.
В ситуации функционирующей ДАВФ в области
кавернозного синуса любое внутричерепное вмеша-
тельство на опухоли крыльев основной кости было
сопряжено со значительным риском интраопераци-
онного кровотечения, вследствие артериализации
венозного русла, в связи с чем, принято решение о
проведении двухэтапного лечения, включающего
в себя предварительную эмболизацию ДАВФ, со-
судистой сети опухоли и последующее удаление
менингиомы.
Так как особенности строения ДАВФ исклю-
чали перспективу радикальной трансартериаль-
ной эмболизации, была выполнена трансвенозная
эмболизация кавернозных синусов отделяемы-
ми платиновыми микроспиралями через правую
внутреннюю яремную вену и нижний камени-
стый синус. Вмешательство выполнено под общей
анестезией путем односторонней катетеризации
бедренных артерии и вены в условиях систем-
ной гепаринизации. Направляющий катетер
6F установлен в правом сигмовидном синусе.
Диагностический катетер периодически устанав-
ливали в правую и левую наружную сонную ар-
терию для контроля эффективности эмболизации.
На этапе диагностической ангиографии выявлено
прогрессирование тромбоза венозных коллекто-
ров, связанных с пораженными кавернозными си-
нусами, в частности, отмечена окклюзия правого
нижнего каменистого синуса – ранее основного
дренирующего коллектора, в связи с чем, интен-
сифицировался сброс в систему корковых вен. По
сути, произошла трансформация соустья в ДАВФ
III типа с высоким риском внутричерепных крово-
излияний. Осуществлена катетеризация правого
кавернозного синуса через тромбированный ниж-
ний каменистый синус при помощи микрокатетера
2,4F. Затем, через задний межкавернозный синус
был катетеризирован левый кавернозный синус.
Последовательно, под флюроскопическим и анги-
ографическим контролем, осуществлена последо-
вательная окклюзия левого кавернозного синуса,
межкавернозных и правого кавернозного синуса
начиная от устья глазничных вен отделяемыми
платиновыми микроспиралями. Оперативное вме-
шательство было завершено после достижения
радикальной окклюзии фистулы по данным кон-
трольной ангиографии из обеих НСА. Отмечено
улучшение венозного оттока по церебральным ве-
нам. Этапы внутрисосудистой эмболизации кавер-
нозного синуса представлены на рис. 3.
Симультанно выполнена эмболизации собствен-
ной сосудистой сети опухоли из бассейна левой
средней оболочечной артерии адгезивной клеевой
композицией (рис. 4). Оперативное вмешательство
прошло без осложнений, отрицательной динамики
в неврологическом статусе не отмечено.
Вторым этапом (через 3 дня после внутрисосуди-
стого вмешательства) выполнено удаление опухоли
из птерионального доступа слева. Радикальность
удаления соответствовала II ст. по Simpson.
Гистологическое заключение: менинготелиома-
тозная менингиома. Послеоперационный период
протекал без осложнений и усугубления неврологи-
ческого статуса. Пациентка в удовлетворительном
состоянии выписана из стационара на 10 сутки по-
сле операции.
При контрольном обследовании через год по-
сле операции у пациентки отмечена положительная
динамика в виде уменьшения выраженности гла-
зодвигательных нарушений с сохранением изоли-
рованного пареза только отводящей мышцы левого
глаза. По данным контрольных МРТ и церебраль-
ной ангиографии признаки ДАВФ, рецидива опухо-
ли отсутствуют (рис. 5).
а б в г д
Рис. 3.
Этапы внутрисосудистого вмешательства. а) катетеризация правого кавернозного синуса из правой внутренней
яремной вены через тромбированый нижний каменистый синус; б) суперселективная синусография левого
кавернозного синуса; в) имплантация микроспиралей; г, д) радикальная окклюзия двусторонних ДАВФ
при контрольной ангиографии с обеих сторон

9. 8
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
а б в
Рис. 4.
Эмболизация собственной сосудистой сети опухоли: а, б) селективная ангиография левой НСА в боковой проекции
в артериальной и капиллярной фазах до эмболизации; в) контрольная ангиография левой НСА в боковой
проекции - сосудистая сеть опухоли не контрастируется
а б в
г д е
Рис. 5.
Результаты контрольных исследованией через год после вмешательства: а, б) ангиограммы правой и левой НСА
в передне-задней проекции; в, г) ангиограммы правой и левой ВСА в передне-задней проекции; д, е) МРТ (Т1 ВИ)
головного мозга с внутривенным контрастированием в аксиальной и корональной плоскостях

10. 9
Том VI, № 3, 2014Бабичев К.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Обсуждение.
Сочетание опухолей нервной системы и дураль-
ных фистул считается относительно редкой патоло-
гией. Описаны случаи сочетания параганглиомы,
аденомы гипофиза с дуральными фистулами [3, 9],
но чаще встречаются сочетания ДАВФ с доброка-
чественными оболочечно-сосудистыми опухолями.
До настоящего времени всего было опубликовано
23 таких наблюдения [23]. Также, описаны анекдо-
тические сочетания двух нозологий, как, например,
«спонтанный» регресс ДАВФ после 30 лет без-
успешных усилий по ее облитерации в результате
появления радиоиндуцированной менингиомы в
области фистулы [8]. Известно, что ДАВФ может
стать следствием ятрогении при предоперационных
интервенционных вмешательствах, следствием или
осложнением прямого хирургического вмешатель-
ства по поводу опухоли, но наибольшее внимание
привлекают случаи, когда ДАВФ и менингиома
обнаруживаются одномоментно. Частота ДАВФ в
структуре больных менингиомами не известна. В
структуре больных дуральными фистулами вну-
тричерепные опухоли менингососудистого ряда
выявлены с частотой 4,6% [23]. В подавляющей они
представлены доброкачественными менингиомами
(91,7%), но также, описаны единичные случаи вы-
явления гемангиоперицитомы, доброкачественной
фосфатурической опухоли [16, 23]. В большинстве
работ клинические наблюдения рассматриваются
как спорадические случайные сочетания, но в ряде
публикаций авторы пытаются установить прямую и
косвенную взаимосвязь патогенеза дуральной фи-
стулы с локализацией и влиянием опухоли на кро-
вообращение в синусах твердой мозговой оболочки.
В качестве таких механизмов взаимоотношения
фистулы и опухоли Vellimana A.K. et al. (2014) рас-
сматривают: а) масс-эффект опухоли с изменением
направления потока крови по синусу, приводящем
к венозной гипертензии; б) провокацию опухолью
«протромботического статуса» и синус-тромбоза; в)
венозную гипертензию вследствие шунтирования;
г) увеличение кровотока через общие афференты и
потенциальной открытие эмбриональных артери-
овенозных коммуникаций; д) секрецию опухолью
ангиогенных факторов. По мнению авторов, данные
варианты (в различных сочетаниях) встретились
в их серии наблюдений с частотой: а – 72,7%; б –
27,3%; в – 81,8%; г – 54,6%; д – 100% [23].
Ряд авторов рассматривает формирование ДАВФ
как реакцию на венозную гипертензию при стенозе
или окклюзии дуральных синусов опухолью, сдав-
лении других крупных венозных коллекторов [2,
5, 17, 25]. Именно венозная гипертензия, играет ве-
дущую роль в патогенезе образования дуральных
фистул, на фоне воспалительных изменений в ответ
на тромбоз и/или активацию факторов ангиогенеза,
приводящих к коллатеральной реваскуляризации
для обеспечения адекватного венозного оттока [4,
17].
Мы провели анализ современной литературы,
посвященной проблеме сочетания оболочечно-со-
судистых опухолей и спонтанных ДАВФ, не свя-
занных с ятрогенией. Нам удалось обнаружить 13
независимых источников, содержащих описание 23
наблюдений менингиом, сочетающихся с 26 ДАВФ
[2, 3, 6, 10, 13, 14, 16, 20, 22–26]. С учетом нашего на-
блюдения общий массив данных составил 24 случая
внутричерепных оболочечно-сосудистых опухолей
и 28 дуральных фистул (в четырех наблюдениях
имели место множественные дуральные фистулы)
(табл. 1).
Отличительными особенностями контингента
пациентов стал средний возраст больных, составив-
ший 60,5+10,0 лет, с преобладанием пациентов стар-
ше 60 лет, составивших 62,5%, и лиц женского пола,
составивших 62,5%, а в группе пациентов старше
60 лет – 66,7%. Преобладала базальная локализа-
ция опухолей: менингиомы средней черепной ямки
и намета – по 25%, парасагиттальные и фалькса –
16,7%, передней черепной ямки и конвекситальные
– по 12,5%, задней черепной ямки и желудочка – по
4,2%. Размеры опухоли варьировали от 0,5 до 8,0 см,
в среднем – 4,3 см. Клинические проявления опухо-
ли отмечены в 75% наблюдений.
В структуре ДАВФ доминировали фистулы по-
перечного и сигмовидного синусов (38,4%), реже
встречались фистулы в области кавернозных си-
нусов и конвекситальной поверхности (по 19,2%).
Реже наблюдались фистулы области намета (7,7%),
верхнего сагиттального синуса, решетчатой кости,
каменистого и сфенобазального синусов (по 3,8%).
Симптоматика, обусловленная ДАВФ, отмечена в
41,7%, а обоюдно обусловленная опухолью и фи-
стулой только в 25% наблюдений. Сброс в корковые
вены, как фактор риска внутричерепных кровоизли-
яний, отмечен в 52,6%, т.е. большинство фистул от-
носились ко II и III типам по Borden.
Анализ топографо-анатомических соотношений
опухолей, фистул и пораженных венозных коллекто-
ров выявил следующие особенности. Латерализация
дуральной фистулы и опухоли соответствовала в
62,5%, но локализация в пределах одной анатоми-
ческой области отмечена только в 37,5%, что дает
основание предполагать существование механизмов
дистантной связи двух патологических процессов,
но и не исключает варианта случайного сочетания.
Одним из посредников связи опухоли и фистулы мо-
жет быть поражение крупного синуса. Инвазия опу-
холью соседнего синуса отмечена в 52,2%, явления
окклюзии синусов отмечались чаще: частичная ок-
клюзия имела место в 8,7% наблюдений, тотальная
– в 52,2%. Совпадение локализации ДАВФ и окклю-
зированного опухолью синуса отмечено в 64,3%.
Одним из механизмов опосредованного влияния
опухоли на развитие дуральных фистул может быть
секреция факторов ангиогенеза и интенсификация
кровообращения в системе оболочечных артерий.
Косвенным отражением такого взаимодействия мо-

11. 10
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Таблица 1.
Данные литературы о сочетании менингиом и дуральных фистулАвтор,год
Возраст
Пол
Локализация
опухоли
Локализация
ДАВФ
КоличествоДАВФ
Питающие
артерииДАВФ
Окклюзиясинуса
опухолью
Лечениеопухоли
ЛечениеДАВФ
Sawamura
Y., 1991
[20]
68 М R, затылочная
обл., фалькс
R, намет 1 R MHA Нет данных х Х
Yokota M.,
1993 [25]
65 Ж R, намет R, ПС 1 R TntA,
R OcA,
R MMA
полностью
(R CC)
х Х
Arnautovic
K.I., 1999
[3]
63 Ж L, намет L, ПС,СС 1 R OcA,
R MMA
полностью
(L ПС)
х ТАЭ+Х
Chung Y.G.,
1999 [6]
62 Ж R, намет R, СС 1 R OcA полностью
(R ПС СС)
х не прово-
дилось
Vilela P.,
2001 [24]
51 М М, фалькс R(x2),
ВКамС,
конвекс
2 R MMA,
R MHA
полностью
(ВСС)
не
прово-
дилось
Х
56 Ж R, ММУ R, ПС 1 R MMA,
R APhA,
R OcA
полностью
(R СС)
э+х не прово-
дилось
Ahn J.Y.,
2003 [2]
45 Ж L, конвекс L, ПС, СС 1 L APhA,
L OcA,
L MMA
нет э+х не прово-
дилось
Horinaka
N., 2003
[13]
69 Ж R, намет R, СС 1 R OcA,
R VA
(PMA)
полностью
(R ПС)
х Х
Zhou L.F.,
2007 [26]
42 М L, ПНО R, сфено-
базальный
синус
1 L IMA,
L MMA,
L OphA
нет х ТАЭ+Х
Inoue T.,
2007 [14]
76 М L, крыло ОК R, КС 1 L ICA,
R MMA
нет х ТВЭ
Toledo
M.M., 2010
[22]
60 М L, теменно-
затылочная,
фалькс
L, конвекс 1 L/R
MMA,
L/R STA
полностью
(ВСС)
э+х ТАЭ+Х
Kalani M.Y.,
2011 [16]
25 Ж L, теменно-
затылочная,
фалькс
M, ВСС,
слияние
синусов
2 L MMA,
L STA
полностью
(ВСС)
э+х ТАЭ+Х
Enatsu R.,
2012 [10]
76 Ж R, намет R, ПС 1 R OcA,
R MMA
полностью
(R ПС СС)
э+х ТАЭ+Х

12. 11
Том VI, № 3, 2014Бабичев К.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
жет служить участие одних артериальных кондуи-
тов в кровоснабжении опухоли и фистулы. Анализ
опубликованных данных и нашего наблюдения вы-
явил такой феномен только в 54,6%.
Тактические схемы лечения пациентов с со-
четаниями менингиом и ДАВФ разноообразны.
Хирургический метод остается основным в лече-
нии пациентов по поводу опухоли: он использован
в 79,2% наблюдений (в 54,2% как самостоятельный,
в 25% в сочетании с предоперационной эмболиза-
цией сосудистой сети опухоли). Методы лучевой
терапии/хирургии использованы в 8,3%, динами-
ческое наблюдение – в 12,5%. Тактика в отноше-
нии ДАВФ отличалась меньшей агрессивностью:
хирургическое разобщение фистулы применено в
25%, после предварительной трансартериальной
эмболизации – еще в 20,8%. Интервенционные
методы (трансартериальная, трансвенозная эм-
болизация) в различных сочетаниях, в том числе
с радиохирургией, использованы в 29,2%. В 25%
наблюдений вмешательства по поводу фистул не
выполнялись. Индивидуализация лечебной такти-
ки нашла отражение и в том обстоятельстве, что
вмешательства по поводу опухоли и фистулы пе-
ренесли 62,5% пациентов, 25% - только по поводу
опухоли, а 12,5% - фистулы. В отношении вопро-
Vellimana
A.К., 2014
[23]
55 М L, крыло ОК,
орбита
L, конвекс 2 L MMA нет х не
проводилось
73 Ж L, затылочная
обл., намет
L, КС 1 L MMA частично
(L ПС)
не
прово-
дилось
ТАЭ/ТВЭ+РХ
69 М L,
лобновисочная
обл. конвекс
R, ПС 1 R OphA частично
(множест-
венное)
х не
проводилось
41 Ж R, боковой
желудочек
L, конвекс 1 L MMA;
L PMA
нет х ТАЭ
54 Ж R, верхушка
пирамиды
L, ПС, СС 1 L OсА;
L MMA
полностью
(КС)
рх ТАЭ
57 М L, параселлярно L, конвекс 1 L MMA полностью
(КС)
лт не
проводилось
78 Ж L, лобная обл.,
конвекситально
L, КС 1 L MMA,
L IMA.
нет не
прово-
дилось
ТАЭ
67 Ж L, ПЧЯ L, намет 1 L MMA,
OcA,
MHA
нет х Х
72 М М, площадка
ОК
M,
этмоидальная
фистула
1 EthmA нет х Х
61 Ж М,
ольфакторная
ямка
R, ПС, СС 1 R OcA полностью
(ВСС)
х РХ+ТАЭ
Наше
наблюдение
68 Ж L, крыло ОК R/L, КС (х2) 2 R/L IMA,
L MMA
нет э+х ТВЭ
L – левый, R – правый, M – срединный.
ОК – основная кость; ПЧЯ – передняя черепная яма; ММУ – мосто-мозжечковый угол;
ПНО – передний наклоненный отросток.
КС – кавернозный синус; ПС – поперечный синус; СС – сигмовидный синус;
ВКамС – верхний каменистый синус; ВСС – верхний сагиттальный синус.
MMA – средняя оболочечная артерия; OphA - глазничная артерия; PMA – задняя оболочечная артерия;
OcA – затылочная артерия; IMA – внутренняя верхнечелюстная артерия; MHA – менингогипофизарный ствол;
EthmA – этмоидальные артерии; TntA – артерии намета; APhA – восходящая артерия глотки;
VA – позвоночная артерия; STA – поверхностная височная артерия.
Х – хирургия; ЛТ – лучевая терапия; РХ – радиохирургия; Э+Х – эмболизация опухоли с последующим удалением.
ТАЭ – трансартериальная эмболизация; ТВЭ – трансвенозная эмболизация.
Таблица 1.
Данные литературы о сочетании менингиом и дуральных фистул
(продолжение)

13. 12
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
са о взаимосвязи и взаимозависимости патогенеза
опухолевого роста и формирования артериовеноз-
ных фистул интерес представляет тот факт, что в
трех наблюдениях (12,5%) фистулы регрессирова-
ли спонтанно после удаления опухолей.
Таким образом, анализ данных литературы
свидетельствует о том, что сочетания дуральных
артериовенозных фистул и опухолей оболочеч-
но-сосудистого ряда не является казуистической
редкостью, особенно в группе пациентов старших
возрастных групп, имеющих особенности клини-
ческой манифестации, в частности, признаки веноз-
ной гипертензии, явления флеботромбоза. Опухоль
и фистула могут находиться как в непосредствен-
ном контакте, так и труднообъяснимых дистант-
ных отношениях. Патогенез формирования фистул
в каждом конкретном случае весьма вариабелен
и вряд ли может быть сведен к единой логической
схеме. В структуре опухолей доминируют добро-
качественные менингиомы. Локализация фистул
не детерминирована ни локализацией опухоли, ни
ее воздействием на венозные коллекторы. Вероятно,
индукции ДАВФ способствует гиперкоагуляци-
онный статус, характерный для менингиом [11].
Спонтанный тромбоз синусов, территориально не
связанных с опухолью, провоцируют венозную ги-
пертензию и формирование фистул, территориально
не связанных с опухолью. Так, в нашем наблюдении,
за короткий период времени, прошедший между ди-
агностической ангиографией и внутрисосудистым
вмешательством, произошел спонтанный тромбоз
правого нижнего каменистого синуса, способство-
вавший «малигнизации» фистулы. Опосредованно
на венозную дисгемию может влиять и размер опу-
холи, в среднем составивший более 4 см, ее гиперва-
скуляризация. Вклад секреции опухолью факторов
ангиогенеза (HIF-1, VEGF [15, 18]) имеет гипотети-
ческое значение.
Факт наличия дуральной фистулы у пациента
с доброкачественной менингиомой должен прини-
маться в расчет при планировании хирургической
тактики, поскольку артериализация венозного рус-
ла, особенно в случаях соседства опухоли и фисту-
лы, может негативно сказаться на течении и исходе
прямого оперативного вмешательства. Лечебная так-
тика может быть разнообразной, от полного игно-
рирования асимптомных фистул низкого риска,
до одномоментного хирургического разобщения
фистулы и удаления опухоли или превентивного
внутрисосудистого разобщения фистулы с после-
дующим удалением опухоли, как в приведенном
наблюдении.
В тех случаях, когда сдавления или окклюзии
синусов головного мозга опухолью не наблюда-
ется, вероятно, может иметь место затруднение
венозного оттока, обусловленное крупной опухо-
лью основания черепа, как в нашем наблюдении.
Несомненно, одно только присутствие опухоли
не приводит к формированию ДАВФ, также как
и маловероятной видится обратная связь. Должно
произойти, вероятно, случайное сочетание мно-
жества факторов, предрасполагающих к фор-
мированию фистул, начиная от генетических и
гормональных (возраст, пол, тромбофилия), ана-
томических (недостаточность путей венозного
оттока), физиологических (венозная и внутриче-
репная гипертензия), совпадение локализации
фокусов патологических процессов (области
впадения мостиковых вен, грануляций твердой
мозговой оболочки). Тем не менее, возможность
спорадического сочетания опухоли головного
мозга с приобретенными сосудистыми заболе-
ваниями, наличие которых может потребовать
существенного изменения лечебной тактики,
применения дорогостоящих методов интервенци-
онного сопровождения, следует учитывать в по-
вседневной практике.
На приведенном клиническом примере показана
необходимость тщательной оценки особенностей
клинической манифестации заболевания, невроло-
гического статуса и соотношения их с результатами
объективного и инструментального обследования,
позволяющей своевременно дополнить или изме-
нить план обследования, оправданно применить
этапный мультимодальный подход в лечении дан-
ной сложной сочетанной патологии.
1. ТиглиевГ.С.Внутричерепныеменингиомы./Г.С.Тиглиев,В.Е.
Олюшин, А.Н. Кондратьев.// СПб.: РНХИ им. А.Л.Поленова,
2001.-560 с.
2. Ahn J.Y. Dural arteriovenous fistula associated with meningioma:
spontaneous disappearance after tumor removal./ J.Y. Ahn,
B.H. Lee, Y.J. Cho, J.Y. Joo, K.S. Lee // Neurol Med Chir
(Tokyo).- 2003- Vol.43, №6-P.308-311.
Литература
3. Arnautovic K.I. Dural arteriovenous malformations of the
transverse/sigmoid sinus acquired from dominant sinus occlusion
by a tumor: report of two cases./ K.I. Arnautovic, O. Al-
Mefty, E. Angtuaco, L.J. Phares// Neurosurgery.-1999.-Vol. 42,
№2.-P.383–388.
4. Borden J.A. A proposed classification for spinal and cranial
dural arteriovenous fistulous malformations and implications
for treatment./ J.A. Borden, J.K.Wu, W.A. Shucart// J.Neurosurg
-1995-Vol.82, №2-P.166–179.

14. 13
Том VI, № 3, 2014Бабичев К.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
5. Caragine L.P. Parallel venous channel as the recipient pouch
in transverse/sigmoid sinus dural fistulae./ L.P. Caragine, V.V.
Halbach, C.F. Dowd, P.P. Ng, R.T. Higashida//Neurosurgery.-
2003.-Vol 53, №6.- P.1261-1266.
6. Chung Y.G. Tentorial meningioma encroaching the transverse
sinuses and sigmoid sinus junction area associated with dural
arteriovenous fistulous malformation: a case report./ Y.G. Chung,
K.C. Lee, H.K. Lee, N.J. Lee// J.Korean Med.Sci.-1999.-Vol.14,
№4.-P.465-468.
7. Cognard C. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and
angiographic correlation with a revised classification of venous
drainage./ C. Cognard, Y.P. Gobin, L. Pierot, A.L. Bailly, E.
Houdart, A. Casasco, J. Chiras, J.J. Merland // Radiology.-1995.-
Vol., №3.-P.671–680.
8. Copeland W.R. A radiation-induced meningioma “cures” a
complex dural arteriovenous fistula./ W.R. Copeland, M.J. Link
// J. Neurol. Surg. A Cent. Eur. Neurosurg.- 2013.-Vol. 74, №6,
Suppl. 1.-e215-220.
9. Cossu M. Pituitary adenoma associated with dural arteriovenous
fistula. Case report./ M. Cossu, A. Lucano, F. Sardanelli, A. Pau//
Acta Neurol. (Napoli).-1993.-Vol.15, №6.-P.442–448
10. Enatsu R. Meningiomarelated dural arteriovenous fistula fed
via a vascular tumor bed: a case report and literature review./
R. Enatsu, M. Asahi, M. Matsumoto, O. Hirai // Clin. Neurol.
Neurosurg.-2012.-Vol.114, №7.-P.1010–1013.
11. Gerber D.E. Venous thromboembolism occurs infrequently in
meningioma patients receiving combined modality prophylaxis./
D.E. Gerber, J.B. Segal, A. Salhotra, A. Olivi, S.A. Grossman,
M.B. Streiff // Cancer.-2007.-Vol.109, №2.-P.300–305
12. Honig S. Meningiomas involving the sphenoid wing outcome after
microsurgical treatment-a clinical review of 73 cases./ S. Honig, C.
Trantakis, B. Frerich, I. Sterker, R.D. Kortmann, J. Meixensberger
// Cent. Eur. Neurosurg.-2010-Vol.71, №4.-P.189-198.
13. Horinaka N. Dural arteriovenous fistula of the transverse sinus
with concomitant ipsilateral meningioma./ N. Horinaka, Y.
Nonaka, T. Nakayama, K. Mori, R. Wada, M. Maeda // Acta
Neurochir (Wien).-2003.-Vol.145, №6.-P.501–504.
14. Inoue T. Cavernous sinus dural arteriovenous fistula associated
with the development of sphenoidal ridge meningioma - case
report./ T. Inoue, S. Nishimura, N. Hayashi, Y. Numagami, T.
Tomita, M. Nishijima//Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-2007.-Vol.47,
№7.-P.317-21.
15. Jensen R.L. Expression of hypoxia inducible factor-1 alpha and
correlation with preoperative embolization of meningiomas./ R.L.
Jensen, S. Soleau, M.K. Bhayani, D. Christiansen// J. Neurosurg.-
2002.-Vol.97, №3.-P.658–667.
16. Kalani M.Y. Large hemangiopericytoma associated with
arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulae./
M.Y. Kalani, N.L. Martirosyan, J.M. Eschbacher, P. Nakaji, F.C.
Albuquerque, R.F. Spetzler// World Neurosurg.-2011.-Vol.76, №6.-
592.e7–10.
17. Mullan S. Reflections upon the nature and management of
intracranial and intraspinal vascular malformations and fistulae./
S. Mullan // J. Neurosurg.–1994.–Vol.80, №4.–P.606-616.
18. ProviasJ.Meningiomas:roleofvascularendothelialgrowthfactor/
vascular permeability factor in angiogenesis and peritumoral
edema./ J. Provias, K. Claffey, L. delAguila, N. Lau, M. Feldkamp,
A. Guha//Neurosurgery.-1997.-Vol.40, №5.-P.1016–1026.
19. Rockhill J. Intracranial meningiomas: an overview of diagnosis
and treatment./ J. Rockhill, M. Mrugala, M.C. Chamberlain//
Neurosurg. Focus.-2007.-Vol.23, №4.-E1.
20. Sawamura Y. Arteriovenous malformation in meningothelial
meningioma: case report./ Y. Sawamura, R.C. Janzer, H.
Fankhauser, N. de Tribolet// Neurosurgery.-1991.-Vol.29, №
1.-P.109–112.
21. Scheitzach J. Skull base meningiomas: neurological outcome
after microsurgical resection./ J. Scheitzach, K.M. Schebesch, A.
Brawanski, M.A. Proescholdt// J Neurooncol.-2014-Vol.116,
№2.-P.381-386
22. Toledo M.M. Dural arteriovenous fistula associated with superior
sagittal sinus occlusion secondary to invasion by a parafalcine
meningioma: case report./ M.M. Toledo, T.J. Wilson, S. Dashti,
C.G. McDougall, R.F. Spetzler// Neurosurgery.-2010.-Vol. 67,
№1.-P.205–207.
23. Vellimana A.К. Dural arteriovenous fistulas associated with
benign meningeal tumors./ A.К. Vellimana, D.J. Daniels, M.N.
Shah, G.J. Zipfel, G. Lanzino// Acta Neurochir.-2014.-Vol.156,
№3.-Р. 535–544.
24. Vilela P. Dural arteriovenous fistula associated with neoplastic
dural sinus thrombosis: two cases./ P. Vilela, R. Willinsky, K.
terBrugge//Neuroradiology.-2001.-Vol.43, №10.-P.816–820.
25. Yokota M. Meningioma in sigmoid sinus groove associated
with dural arteriovenous malformation: case report./ M. Yokota,
E. Tani, Y. Maeda, I. Yamaura// Neurosurgery.-1993.-Vol.33,
№2.–P.316-319.
26. Zhou L.F. Dural arteriovenous fistula of the sphenobasilar sinus
with concomitant meningioma: case report and review of the
literature./ L.F. Zhou, L. Chen, D.L. Song, Y.X. Gu, B. Leng//
Neurosurg Rev.-2007.-Vol.30, №3.-P.269–274.

15. 14
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Введение. Черепно-мозговая травма является од-
ной из ведущих причин смертности и инвалидизации
трудоспособного населения в индустриально развитых
странах и имеет тенденцию к росту в среднем на 2% в
год. Доля тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ)
составляет по данным литературы 25 – 45 %, леталь-
ность колеблется в пределах 50 – 70%, а инвалидиза-
ция – 25 – 50% [6, 7, 11, 12, 13, 15, 19].
В проблеме черепно-мозговых повреждений особое
значение приобретает сочетание их с алкогольной ин-
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
НА ФОНЕ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Берснев В.П., Гришин С.Г.
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Санкт-Петербург
CLINIC AND TACTICS FEATURES OF PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
IN ACUTE ALCOHOL INTOXICATION TREATMENT
Bersnev V.P., Grishin S.G.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov,
Russian Scientific Research Neurosurgical Institute named after prof. A.L. Polenov,
Saint-Petersburg
РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в изучении влияния острой алкогольной интоксикации (ОАИ) на течение
тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и разработке оптимальной тактики хирургического
лечения данной категории пострадавших.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен сравнительный анализ результатов обследования и хирургического
лечения 297 пострадавших трудоспособного возраста с тяжелой изолированной ЧМТ на фоне ОАИ и без таковой.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ полученных результатов показал нейропротективное влияние малых доз этанола и
негативное – больших доз. Получены доказательства зависимости исходов лечения пострадавших с тяжелой изо-
лированной ЧМТ на фоне ОАИ от площади краниотомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения скрининга на нали-
чие ОАИ и её степени у пострадавших с тяжелой ЧМТ, так как позволяет учитывать особенности медикамен-
тозной коррекции и хирургической тактики, что способствует улучшению исходов лечения данной категории
пациентов.
ABSTRACT.
The purpose of this study consisted in studying of influence of an acute alcohol intoxication (AAI) on a current of the
severe isolated traumatic brain injury (TBI) and developing of optimal tactics of surgical treatment of the given category
of victims.
MATERIALS AND METHODS. The comparative analysis of results of examination and surgical treatment of 297
working age victims with severe isolated TBI against and without AAI is carried out.
RESULTS. The analysis of the received results has demonstrated neuroprotective effects of low doses of ethanol, and
the negative effect of large doses. Provide evidence based treatment outcomes of patients with isolated severe TBI against
AAI from craniotomy area.
SUMMARY. The obtained data testify to necessity of carrying out of screening on AAI and its degree at victims with
a severe TBI as allows to consider features of medication correction and surgical tactics that promotes improvement of
treatment outcomes.
Key words: severe traumatic brain injury, acute alcohol intoxication, expanded resection craniotomy.
токсикацией (АИ). По данным ВОЗ 45,2% травм по-
лучено в состоянии алкогольной интоксикации, 20,4 %
потребовали госпитализации в отделение неотложной
помощи, а 36,5 % закончились летальным исходом [3,
9, 14]. Сочетание острой алкогольной интоксикации
(ОАИ) с ЧМТ составляет от 30 до 62 %, из них около
20 % случаев связано с ТЧМТ [1, 2, 5, 8, 15, 16, 18].
Учитывая имеющуюся изученную на сегодняшний
день информацию о влиянии этанола на центральную
нервную систему, алкогольная интоксикация не может

16. 15
Том VI, № 3, 2014Берснев В.П. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
положительно влиять на пострадавший в результате
травмы головной мозг. АИ существенно снижает до-
стоверность анамнестических данных, влияет на кли-
ническую картину ЧМТ, всегда затрудняет диагностику
характера и степени тяжести черепно-мозговых повреж-
дений, требует комплекса специальных лечебных меро-
приятий, ухудшает прогноз [1, 2, 4, 5, 6, 15, 18]. Тем не
менее в последнее десятилетие не редко попадаются пу-
бликации зарубежных исследователей, указывающих на
наличие у этилового спирта нескольких положительных
эффектов: анксиолитического, стресс-лимитирующего
и нейропротективного с описанием биохимических ме-
ханизмов этих эффектов [10, 14, 16, 18, 19].
Несмотря на большое количество проведенных ис-
следований, вопрос определения лечебной тактики
при ТЧМТ на фоне ОАИ остается сложной и неодно-
значно решаемой проблемой.
Материалы и методы. В основу настоящего иссле-
дования положены данные обследования и лечения 297
пострадавших с изолированной ТЧМТ, находившихся
на лечении в СПб ГБУЗ «Городская Александровская
больница» с 2006 по 2011 гг. с использованием ней-
рохирургического диагностического комплекса: кли-
нико-неврологического исследования, краниографии,
компьютерной томографии, эхоэнцефалоскопии у по-
страдавших с глубокой степенью поражения виталь-
ных функций, не позволяющей транспортировку их в
кабинет компьютерной томографии. Всем пострадав-
шим проводился скрининг-тест на содержание этанола
в крови. В исследование включены пациенты в воз-
расте от 18 до 60 лет для снижения влияния церебро-
васкулярной болезни.
Результаты и обсуждение. Все 297 пострадавших
имели 4 балла по шкале AIS 1998 (сдавления на фоне
ушибов, контузионно-геморрагические очаги (КГО) III
и IV типов по Корниенко диаметром более 2 см, диф-
фузные аксональные повреждения, проникающая ЧМТ
с повреждением вещества мозга). Среди пострадавших
превалировали лица мужского пола, соответственно
262 (88, 2%) мужчины и 35 (11, 8%) женщин.
Все пострадавшие разделены на 2 группы в зави-
симости от результатов скрининг-теста на алкоголь:
группа А – 194 (65,3%) пациентов с отрицательным
результатом, группа В - 103 пострадавших (34,7 %) в
состоянии острой алкогольной интоксикации.
Встречаемость переломов свода черепа в группе
А составила 57,7% (112 пострадавших), в группе В –
53,4% (55 пациентов). ОЧМТ выявлена у 77 (39,7 %)
трезвых пострадавших и у 45 (43,7 %) пострадавших с
ОАИ. Наиболее часто ТЧМТ в обеих группах была по-
лучена при неизвестных обстоятельствах, в результате
падения с высоты роста (на 7,7 % чаще в группе В) и во
время бытовых конфликтов (табл. 1).
В обеих группах среди нарушений витальных функ-
ций преобладали гиповолемия, тахикардия, артериаль-
ная гипертензия и гипервентиляция. Гиповолемия на
13,9% чаще отмечалась в группе А.
Клинико-неврологическое исследование выявило
преобладание синдрома угнетения сознания в обеих
группах. У лиц в алкогольной интоксикации преобла-
дали когнитивные нарушения на 7,9 %, на 5,8 % чаще
выявлялись патологические стопные рефлексы, на 5,4
% - менингеальный синдром.
Таблица 1
Причины ТЧМТ
Причины
Группа А
(n=194)
Группа В
(n=103)
Всего
(n=297)
Неизвестны 82 (42,3%) 39 (37,9%) 121 (40,7%)
Падение с высоты роста 51 (26,3%) 51 (34%) 86 (29%)
Криминальные 43 (22,2%) 20 (19,4%) 63 (21,2%)
Дорожно-транспортные 16 (8,2%) 7 (6,8%) 23 (7.7%)
Другие 2 (1%) 2 (1,9%) 4 (1,4%)
Таблица 2
Внутричерепная патология
Вид патологии
Группа А
(n=194)
Группа В
(n=103)
Острые эпидуральные гематомы 14 (7,2%) 8 (7,8%)
Острые субдуральные гематомы 47 (24,2%) 31 (30,1%)
Подострые субдуральные гематомы 20 (10,3%) 9 (8,7%)
КГО III – IV типов 23 (11,9%) 10 (9,7%)
Открытые проникающме вдавленные переломы 12 (6,2%) 4 (3,9)
Диффузные аксональные повреждения 1 (0,5%) 2 (1,9%)
Сочетания гематом 7 (3,6%) 2 (1,9%)
Сочетание гематом и КГО III – IV типов 54 (27,8%) 29 (28,2%)
Сочетание вдавленных переломов, гематом и КГО III – IV типов 17 (8,8%) 7 (6,8%)

17. 16
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
При оценке выявленной внутричерепной патоло-
гии в обеих группах отмечено преобладание острых
субдуральных гематом, сочетания последних с кон-
тузионно-геморрагическими очагами III – IV типов. В
группе В острые субдуральные гематомы встречались
на 5,9 % чаще (табл. 2).
Для сравнения были взяты следующие средние
показатели: Vср – cредний объем внутричерепных
повреждений, Dislср – средняя величина смещения
срединных структур, Тср – средняя продолжитель-
ность нейрореанимационного периода, к/дср – средний
койко-день (табл. 3).
Таким образом, при сравнении основных групп
обращает на себя внимание отсутствие значительных
различий между группами, а по некоторым призна-
кам, таким как Тср, к/дср, общая летальность стати-
стические параметры незначительно хуже в группе А,
поэтому для более детального изучения влияния алко-
гольной интоксикации группа В была разделена на 3
подгруппы по степени алкогольного опьянения: с лег-
кой степенью ОАИ (0,3 – 1,5‰) (подгруппа B1), средней
степенью ОАИ (1,5 – 2,5‰) (подгруппа В2) и тяжелой
степенью ОАИ (2,5‰)(подгруппа В3) (рис. 1).
Значительное число пострадавших (48,5%) находи-
лись в алкогольном опьянении легкой степени.
Основными нарушениями витальных функций у
пострадавших с легкой степенью алкогольной инток-
сикации были тахикардия и гиповолемия 62% и 84%
соответственно, что вероятно, обусловлено гипер-
катехоламинемией и блокадой антидиуретического
гормона.
У пострадавших со средней степенью алкоголь-
ного опьянения нарушения витальных функций
были представлены артериальной гипертензией
(42,9%) и гипервентиляцией (25,7%), что вероятно,
обусловлено галлопирующим развитием более вы-
раженного отека головного мозга и внутричереп-
ной гипертензией. Брадикардия чаще отмечена в
подгруппе с тяжелой степенью алкогольной инток-
сикации и составила 17,6 %, что, вероятно, связа-
но с развитием гипертензионно-дислокационного
синдрома на фоне кардиодепрессивного действия
этанола.
При клинико-неврологическом исследовании в
группе В основными наиболее встречаемыми про-
явлениями были синдромы угнетения и отсутствия
сознания, а очаговая симтпоматика была крайне
скудна, что в очередной раз указывает на меньшую
значимость данной методики обследования при со-
четании ОАИ с ЧМТ.
Встречаемость изолированных гематом, конту-
зионно-геморрагических очагов, выше в подгруппе
пострадавших с легкой алкогольной интоксикацией.
Сочетание различных видов внутричерепных повреж-
дений значительно чаще выявлялось у пострадавших
со средней и тяжелой степенью алкогольной интокси-
кации (табл. 7).
Отмечена более высокая встречаемость (на 13%)
подострых субдуральных гематом в подгруппе постра-
давших с тяжелой алкогольной интоксикацией, что,
вероятно, может быть обусловлено влиянием хрониче-
ского злоупотребления алкоголем.
В подгруппе В1 объем внутричерепных поврежде-
ний, средняя величина смещения срединных структур,
продолжительность нейрореанимационного периода
ниже, чем в остальных группах (табл. 8).
Таблица 3
Основные средние показатели
Средние показатели
Группа А
(n=194)
Группа В
(n=103)
Vср
, см3
100,24 ± 5,78 102,4 ± 4,98
Dislср
, мм 7,37 ± 0,66 7,5 ± 0,64
Тср
, дней 4,47 ± 0,48 4,1 ± 0,42
к/дср
19,34 ± 2,85 15,2 ± 1,4
Общая летальность в группе А составила 58,9%, в группе В – на 2 % ниже и составила 56,9%.
Рис. 1.
Распределение в подгруппах по степени алкогольной интоксикации

18. 17
Том VI, № 3, 2014Берснев В.П. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
У пострадавших со средней и тяжелой степенью
алкогольной интоксикации объем внутричерепных по-
вреждений наиболее высокий, что говорит о более тяже-
лом течении травматической болезни головного мозга.
Лечение.
В группе А 157 (80,9%) пострадавшим проводилось
хирургическое лечение. 152 пациентам (78,4%) выпол-
нена краниотомия: из них площадью до 100 см2 – 99,
от 100 см2 - 53. В отсроченном порядке после консер-
вативного лечения 4 больным (2,1 %) выполнено за-
крытое наружное дренирование и 1(0,5 %) пациенту
– пункционная аспирация внутримозговой гематомы.
37 (19,1%) – лечились консервативно. В группе В кра-
ниотомия проведена 82 (79,6%) больным, из них пло-
щадью до 100 см2 – 42 пациентам, от 100 см2 – 40.
Консервативно лечились – 21 (20,4%) .
В остром периоде у 221 пострадавшего с ТЧМТ
констатировано развитие различных осложнений, как
изолированных – у 100 (33,67 %), так и комбинирован-
ных – у 121 (40,74%) пациента.
Изолированно гнойно-септические осложнения
констатированы у 122 (41,1 %) из 297 пострадавших,
из них: пневмония – у 96 (32,3 %), менингит – у 22 (7,4
%) и раневая инфекция – у 4 (1,4 %) пациента. Среди
осложнений не инфекционного характера превалиро-
вало развитие отека головного мозга - 142 наблюдения
(47,8%), эпилептического синдрома – у 66 пострадав-
ших (22,2%).
Среди осложнений острого периода в подгруп-
пах, значительное преобладание как изолированных,
так и сочетанных осложнений выявлено в подгруппе
с ОАИ тяжелой степени. Также отмечено увеличение
трофических осложнений пропорционально тяжести
алкогольной интоксикации, что связано с токсическим
воздействием этанола на периферическую нервную си-
стему на фоне снижения периферического кровотока.
Дозозависимый эффект этанола проявляется и в разви-
тии отека головного мозга. В подгруппе с легкой степе-
нью ОАИ отмечено преобладание коагулопатических
осложнений, что связано с активацией этанолом про-
теин С противосвертывающего каскада и ингибирова-
нием аггрегации тромбоцитов.
При оценке результатов лечения пострадавших
с ТЧМТ была использована шкала исходов Глазго.
Общая летальность составила 58,3 % из 297 постра-
давших. 2 пациента (0,7 %) выписаны в вегетатив-
ном статусе, 15 пострадавших (5,1%) остались грубо
инвалидизированными, умеренной ннвалидизацией
закончился острый период у 22 пациентов (7,4 %), 85
пострадавших (28,6%) выздоровели (табл. 11).
Таблица 7
Внутричерепная патология
Параметры
Подгруппа В1
(n=50)
Подгруппа В2
(n=36)
Подгруппа В3
(n=17)
Группа А
(n=194)
Острые эпидуральные гематомы
5 (10%) 3 (8,3%)
- 14 (7,2%)
Острые субдуральные гематомы
18 (36%) 10 (27,8%) 5 (29,4%)
47 (24,2%)
Подострые субдуральные гематомы
5 (10%)
-
4 (23,5%)
20 (10,3%)
КГО III – IV типов
8 (16%) 3 (8,3%)
- 23 (11,9%)
Открытые проникающие
вдавленные переломы
- 1 (2,8%)
- 12 (6,2%)
Сочетания гематом
2 (4%) 1 (2,8%) 1 (5,9%)
7 (3,6%)
Сочетание гематом и КГО III – IV
типов
8 (16%) 13 (36,1%) 7 (41,2%)
54 (27,8%)
Сочетание вдавленных переломов,
гематом и КГО III – IV типов
5 (10%) 3 (8,3%) - 17 (8,8%)
Таблица 8
Основные средние показатели
Показатели Подгруппа В1 (n=50) Подгруппа В2 (n=36) Подгруппа В3 (n=17) Группа А (n=194)
Vср
, см3
91,5 ± 6,77 109,4 ± 8,54 119,5 ± 12,68 100,24 ± 5,78
Dislср
, мм 5,9 ± 0,11 8,6 ± 0,2 9,8 ± 0,42 7,37 ± 0,66
Тср
, дней 3,5 ± 0,48 5 ± 0,8 3,9 ± 1,2 4,1 ± 0,42
к/дср
16,2 ± 1,6 15,9 ± 3,1 10,6 ± 2,38 15,2 ± 1,4

19. 18
Том VI, № 3, 2014Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Таким образом, более высокая летальность отмече-
на в подгруппе с ОАИ тяжелой степени. Самый низкий
уровень летальности отмечен в подгруппе с легкой сте-
пенью ОАИ.
При анализе общей и послеоперационной летально-
сти отмечено увеличение ее пропорционально тяжести
алкогольной интоксикации. Самый низкий уровень
как общей, так и послеоперационной летальности от-
мечается в подгруппе В1 (рис. 2).
Учитывая преобладание среди осложнений в груп-
пах с алкогольной интоксикацией отека головного
мозга, был произведен анализ зависимости послео-
перационной летальности с площадью краниотомии
(табл. 12).
Выводы:
У пострадавших с тяжелой ЧМТ этанол в кон-
центрациях до 1,5 ‰ может оказывать нейропротек-
торный эффект, представленный низким уровнем
летальности и большим количеством удовлетвори-
тельных исходов (на 14,8%, по сравнению с контроль-
ной группой; р≤0,05). В дозах 1,5 ‰ он способствует
за счет токсического эффекта более тяжелому течению
травматической болезни головного мозга, развитию
гнойно-септических и сочетанных осложнений, а так-
же высокому уровню летальности (на 17,7%, р≤0,05).
Алкогольная интоксикация способствует быстро-
му развитию отека головного мозга (на 14,2% при ал-
когольной интоксикации средней степени, на 32,4%
Таблица 11
Исходы лечения
Исходы
Подгруппа В1
(n=50)
Подгруппа В2
(n=36)
Подгруппа В3
(n=17)
Группа А
(n=194)
Выздоровление 21 (42%) * 8 (22,9%) 4 (23,5%) 53 (27,2%) *
Умеренная инвалидизация 6 (12%) 2 (5,7%) - 14 (7,2%)
Грубая инвалидизация 1 (2%) 2 (5,7%) - 12 (6,2%)
Вегетативный статус - 1 (2,8%) - 1 (0,5%)
Летальный исход 22 (44%) * 23 (63,9%) * 13 (76,5%) * 114 (58,8%) *
* - различия статистически значимы (р≤0,05)
Таблица 12
Зависимость летальности от площади краниотомии (р≤0,05)
S (см2
) /Let (%) Группа А Группа В
S 100 см2
56,7 64,3 *
S 100 см2
54,7 47,5 *
* - различия статистически значимы (р≤0,05)
Таким образом, в подгруппе трезвых пострадавших значительной зависимости летальности от площади краниотомии
не выявлено. В группе В у пациентов, которым выполнена краниотомия более 100 см2 отмечено значительное снижение
уровня летальности – на 16,8 %.
Рис.2.
Послеоперационная летальность

20. 19
Том VI, № 3, 2014Берснев В.П. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
при тяжелой степени; р≤0,05), поэтому данную катего-
рию пострадавших необходимо оперировать как мож-
но раньше. Методом выбора является расширенная
резекционная краниотомия, значительно снижающая
уровень послеоперационной летальности (на 16,8%;
р≤0,05).
1. Гусейнов, Г.К. О влиянии алкогольной интоксикации на
спектр непосредственных причин смерти при черепно-моз-
говой травме / Г.К. Гусейнов, Д.В. Богомолов, А. Л. Павлов,
А.З. Павлова // Наркология – 2008. – Т. 7, № 4 (76). – С. 46-48.
2. Калаев, А.А. Система гемостаза при травматических обо-
лочечных кровотечениях, обусловленных тяжелой черепно-
мозговой травмой, отягощенной алкогольной интоксикацией
/ А.А. Калаев, В.Н. Колесов / / Российский нейрохирургиче-
ский журнал им. проф. А.Л. Поленова – 2012. – Т. 4, № 3. – С.
12-18.
3. Комитет экспертов ВОЗ по проблемам, связанным с потре-
блением алкоголя, Женева,10-13 октября 2006 г.: Серия тех-
нических докладов ВОЗ; № 944 / Всемирная Организация
Здравоохранения, 2006. – 286 с.
4. Лебедев В.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой трав-
мы / В.В. Лебедев, Н.В. Лебедев. – М. :МИА, 2008. – 528 с.
5. Музлаев Г.Г. Клиника, диагностика и лечение сотрясения и
ушиба головного мозга у больных с алкогольной интокси-
кацией: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.00.28 / Музлаев
Герасим Григорьевич. – Киев., 1980. – 23 с.
6. Полищук Н.Е. Алкогольная интоксикация в клинике неот-
ложной нейрохирургии и неврологии / Н.Е. Полищук, Г.А.
Педаченко, Л.Л. Полищук.– К.: Здоровья, 2000. – 204 с.
7. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетан-
ной черепно-мозговой травме / Фраерман А. П., Кравец Л.
Я., Шелудяков А. Ю. и соавт. – Нижний Новогород: ООО
«Типография «Поволжье», 2008. – 328 с.
8. Шевага, В.Н. Эпидемиология черепно-мозговой травмы, со-
четанной с алкогольной интоксикацией, в г. Львове / В.Н.
Шевага, Л.Р. Чмиль // Український нейрохірургічний журнал
– 2006., № 4. – С. 27-30.
9. Cherpitel C. J. Alcohol and injury in emergency department:
Summary of the Report from the WHO Collaborative Study on
Alcohol and Injuries / C. J. Cherpitel, G. Borges, N. Giesbrecht,
D. Hungerford, M. Peden, V. Poznyak, R. Room, T. Stockwell. –
World Health Organization, 2009. – 286 p.
Литература
10. Berry C. Serum ethanol levels in patients with moderate to severe
traumatic brain injury influence outcomes: a surprising finding
/ A. Salim, R. Alban, J. Mirocha, D. R. Margulies, E. J. Ley // J.
Ann. Surg. 2010. – V. 76. – № 58. – P. 1067.
11. Bullock M. R. Guidelines for the Surgical Management of
Traumatic Brain Injury / M. R. Bullock, R. Chesnut, J. Ghajar, D.
Gordon, R. Hartl, D. W. Newell, F. Servadei, B. C. Walters, J.E.
Wilberger // J. Neurosurgery, 2006. – Vol. 58, num. 3.
12. Greenberg M. S. Handbook of neurosurgery / M. S. Greenberg. –
New York: Thieme New York, 2006. – 1029 P.
13. Lomard M.C. Guidelines for essential trauma care / M.C.
Lormand, J. Goosen, M. Joshipura, M. Peden. – World Health
Organization, 2004. – 93 P.
14. Jonston J. J. E. Alcohol related falls: an interesting pattern of
injuries / J. J. E. Jonston, S. J. McGovern // Emergency Medicine
Journal. – 2004. – Vol. 21. – P. 185 – 188.
15. Savola O. Brain injury and hazardous alcohol drinking in trauma
patients / O. Savola. – Oulu university press, 2004. – 76 P.
16. Tien H. C. Association between alcohol and mortality in patients
with severe traumatic head injury / H.C. Tien, L.N. Tremblay,
S.B. Rizoli, J. Gelberg, T. Chughtai, P. Tikuisis, P. Shek, F.D.
Brenneman // J. Arch. Surg. 2006. – Vol. 141. – P. 1185 – 91.
17. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency
Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002–2006 / F.
Mark, X. Likang, M.W. Marlena et al. U.S. Department of Health
and Human Services Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Injury Prevention and Control, 2010. – 71 P.
18. Winqvist S. Alcohol misuse in relation to traumatic brain injury /
S. Winqvist. – Oulu: Oulu university press, 2008. – 76 P.
19. Witfield P. S. Head Injury: A multidisciplinary Approach / P.S.
Witfield, E.O. Thomas, Summers F., Whyte M., Hutchinson P. J. –
Cambridge University Press, 2009. – 309 P.