First line treatments in PCOS management

1. 02.12.2016
1
PKOS yönetiminde
birinci basamak tedaviler
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Fenotipler
Fertil Steril 2009;91:456–88
10
6
9

2. 02.12.2016
2
Belirgin klinik fenotipler
Yaşam tarzı değişiklikleri
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

3. 02.12.2016
3
Serbest androjen indeksi / FG
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
VKI / Kilo
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

4. 02.12.2016
4
Yağ dağılımı
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
Açlık kan şekeri
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

5. 02.12.2016
5
Metforminin potansiyel
mekanizmaları
Insulin hassaslaştırıcılar –obez& kilolu
Human Reproduction Update, Vol.15, No.1
pp. 57–68, 2009
14 RKÇ
<1500 mg v >1500 mg

6. 02.12.2016
6
VKI - yüksek doz v düşük doz IH
Human Reproduction Update, Vol.15, No.1 pp. 57–68, 2009
Yüksek doz IH - diyet v diyet yok
Human Reproduction Update, Vol.15, No.1 pp. 57–68, 2009

7. 02.12.2016
7
VKI – 8 hfdan az v 8 hfdan uzun
Human Reproduction Update, Vol.15, No.1 pp. 57–68, 2009
Canlı doğum
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

8. 02.12.2016
8
Klinik gebelik
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Ovulasyon
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

9. 02.12.2016
9
Menstruel siklus
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
VKI
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

10. 02.12.2016
10
Sistolik kan basıncı
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Diastolik kan basıncı
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

11. 02.12.2016
11
Testosteron
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
SHBG
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

12. 02.12.2016
12
Açlık kan şekeri
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Açlık insulin
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

13. 02.12.2016
13
Total kolesterol
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Trigliserid
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

14. 02.12.2016
14
KS v Met+KS – canlı doğum
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
KS v Met+KS – klinik gebelik
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

15. 02.12.2016
15
Ovulasyon hızı
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Ovulasyon VKI < 30
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

16. 02.12.2016
16
Ovulasyon VKI ≥ 30
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
KS v Met - Klinik gebelik
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration

17. 02.12.2016
17
KS v Met - Ovulasyon
Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic
ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) 2012 The Cochrane Collaboration
Pioglitazon v Metformin
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730

18. 02.12.2016
18
Hiperinsulinemi
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin
insulin direncinde iyileşme
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin

19. 02.12.2016
19
açlık kan şekerinde düşme
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin
VKI
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin

20. 02.12.2016
20
testosteron seviyesinde düşme
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin
Ferriman Gallwey skorunda azalma
Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5, 2012, 723–730
Pioglitazone v Metformin

21. 02.12.2016
21
Met + yaşam değişiklikleri
Met + yaşam değişiklikleri

22. 02.12.2016
22
Met + yaşam değişiklikleri
VKI
Insulin AUC

23. 02.12.2016
23
Açlık kan şekeri
Subkutan yağ dokusu
Mensturasyon

24. 02.12.2016
24
Metformin v Plasebo + fiziksel aktivite
Fertil Steril 2011;95:1059–66
Anlamlı değil
VKI
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

25. 02.12.2016
25
Bel çevresi
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
Testosteron
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

26. 02.12.2016
26
Total kolesterol
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
LDL Kolesterol
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

27. 02.12.2016
27
HDL Kolesterol
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
Trigliserid
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

28. 02.12.2016
28
HS CRP
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration
Açlık insülin
Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive (Review)
2011 The Cochrane Collaboration

29. 02.12.2016
29
PKOS'DA YAYGIN OLARAK GÖRÜLEN
PSİKOLOJİK SORUNLAR
• Duygusal bozuklukların PKOS olmayan kadınlara göre
PKOS'lu kadınlarda daha sık olduğu gösterilmiştir.
PKOS'lu kadınlardaki depresyon prevalansı, %40
kadar yüksek bulunmuştur.
• PKOS'lu kadınların %23.9 ve %25.2'sinde, Beck
Depresyon Ölçeğinde (BDÖ) klinik olarak anlamlı
sırasıyla hafif ile orta ağırlıkta skorlar elde edilmiştir.
• PKOS'lu kadınlarda PKOS olmayan kadınlara göre,
sosyal olarak içine kapanma, yeme bozuklukları ve
anksiyete bozuklukları görülme olasılığı daha
yüksektir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74
• PKOS'lu obez kadınların, obez PKOS olmayan
kontrollere göre depresif bozukluklar geliştirme
açısından daha büyük risk altında olduğu
bulunmuştur. (%44 v %7)
• Bu durum yine obezite varlığından bağımsız olarak
PKOS'lu kadınların PKOS olmayan kadınlara göre
depresyon için daha fazla risk altında olabileceğini
düşündürmektedir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74

30. 02.12.2016
30
• Depresyon ve kronik stres gibi duygusal bozukluklar,
bağışıklık sistemi aktivitesinde ve proinflamatuar
belirteçlerde artış olması gibi çeşitli fizyolojik
değişikliklerle ilişkilidir.
• Bu bozukluklar; sonuç olarak kardiyovasküler
hastalıklar, diyabet ve kanser gibi hastalıkların riskini
artırmaktadır.
• Muhtemelen inflamatuvar belirteçlerin kronik olarak
yükselmesi sebebiyle, PKOS'lu kadınlarda yorgunluk,
depresif duygudurum, sosyal geri çekilme ve uyku
bozuklukları dahil olmak üzere bazı hastalık davranışı
belirtileri görülmektedir. Fertil Steril 2010;94:1565–74
• Proinflamatuvar sitokinler ve diğer inflamatuvar
belirteçlerdeki artış, PKOS olmayan kadınlar ile
karşılaştırıldığında, PKOS'lu kadınlarda yorgunluk
artışı ve daha fazla sayıda ve çeşitlilikte uyku
bozuklukları dahil olmak üzere çok çeşitli hastalık
davranışı belirtilerinin bildirilmesinin sebebini
açıklamaktadır.
• Kontrol grubu ile kıyaslandığında, PKOS'lu kadınlarda,
uykuda nefes bozukluğu olması, daha fazla gündüz
uyku hali ve yorgunluk olması ve uykuya dalmada
daha fazla zorluk olması çok daha muhtemeldir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74

31. 02.12.2016
31
• PKOS'lu kadınlarda uyku bozukluklarının hafifletmek
sadece uyku kalitesini artırmaz, aynı zamanda gündüz
yorgunluğunu ve depresif duygudurumunu hafifletir,
bu sayede de genel sağlık durumunu etkiler.
• İnflamatuvar belirteçlerdeki artış ile ilişkili olmasının
yanı sıra, depresyonun anormal (genellikle artmış)
kortisol sekresyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
• PKOS'lu kadınlarda, duygudurumundan bağımsız
olarak genellikle kortisol sekresyonu anormallikleri
görülür.
Fertil Steril 2010;94:1565–74
• Kortizol, tüm bireylerde stresli uyaranlara yanıt olarak
salgılanmakta ve viseral yağ ve inflamasyondaki
artışına katkıda bulunmaktadır.
• Normal kadınlara göre PKOS'lu kadınlarda daha fazla
viseral yağ ve inflamatuvar belirteçler olduğu için ve
kortisol sekresyonu hiperandrojenizme katkıda
bulunduğu için, bu mekanizma bu kadınlarda özellikle
problemli olabilir.
• Yüksek VKİne sahip zayıf kadınlarda, düşük VKI olan
zayıf kadınlara göre, yeni ve bilinen bilişsel laboratuar
stresörleri uygulanmasından sonra daha fazla kortisol
sekresyonu olduğu bildirilmiştir Fertil Steril 2010;94:1565–74

32. 02.12.2016
32
• Metformin tedavisi stres reaktivitesini
etkilemeyebileceği için, stres azaltma girişimleri,
PKOS'lu kadınların tedavisi sırasında önemli adjuvan
yaklaşımlar olabilmektedir.
• PKOS'lu kadınların çoğunluğunda T düzeylerinin artmış
olması sebebiyle, PKOS'lu kadınların öfkenin yanı sıra
inflamasyonu şiddetlendirebilen diğer negatif
duygulanımlara abartılı bir SSS yanıtı vermesi olasıdır.
• PKOS'lu kadınlarda psikolojik stresten
kaynaklanabilecek olumsuz fizyolojik değişiklikleri
azaltacak olan stres yönetimi girişimlerinin önemi
vurgulanmaktadır Fertil Steril 2010;94:1565–74
Egzersiz
• Psikolojik parametrelerle ilgili olarak, düzenli
egzersizin kilo kaybından bağımsız olarak vücut
imajını iyileştirdiği görünmektedir.
• Yapılan bir çalışmada, daha önceden egzersiz
yapmayan PKOS'lu kadınlarda, başlangıçtaki vücut
dismorfik semptomatolojileri ile karşılaştırıldığında,
kendilerinin bildirdiği 6 aylık düzenli (örn, haftada 3
gün) ve orta yoğunluktaki bir egzersiz program
sonrasında anlamlı olarak daha az miktarda vücut
dismorfik semptomu görüldüğü teyit edilmiştir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74

33. 02.12.2016
33
• Çocukluk döneminde egzersize yönelme, PKOS'un
semptomlarının ortaya çıkma ihtimalini azaltmada
özellikle önemli ve etkili olabilmektedir.
• PKOS'lu kadınların çocukluk dönemlerinde, PKOS
olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, erkeksi
davranışlara (örn, daha erkeksi oyuncaklar ve
oyunların tercih edilmesi, diğer kızlardan daha yüksek
aktivite düzeyine sahip olunması) ilgi duyma ve
katılma oranlarının anlamlı miktarda daha fazla olduğu
teyit edilmiştir .
Fertil Steril 2010;94:1565–74
Diyet Değişiklikleri
• 16 hafta boyunca düşük karbonhidratlı, yüksek
proteinli bir diyete uymak üzere rastgele atanan
PKOS'lu kadınlarda, depresyon ve benlik saygısı
açısından anlamlı düzelmeler görülmüştür.
• Yüksek karbonhidrat içerikli bir yemek sonrasında PKOS
olmayan kadınlara göre PKOS'lu kadınlarda
proinflamatuvar belirteç sekresyonunun daha fazla
olabileceği gösterilmiştir.
• Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında PKOS'lu kadınlarda
hipergliseminin , inflamasyon açısından dezavantajlı
olduğu gösterilmiştir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74

34. 02.12.2016
34
• Diyetin potansiyel olarak inflamasyon aracılığıyla
duygudurumunu etkileyebileceği ortaya
konulmaktadır.
• Yaşam tarzı değişiklikleri duygudurumunda pozitif bir
katkı sağlayabilir.
• Yaşam tarzı değişiklikleri ve psikolojik sağlığın, bu
bireylerde çift yönlü bir ilişkiye sahip olduğu
görünmektedir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74
Stres ve Duygudurumu Yönetimi
• Duygudurumunu iyileştirmesi ve stresi azaltmasının
yanı sıra, stres yönetimi müdahalelerinin dahil olduğu
bilişsel davranışsal yaklaşımlarının, HPA ekseni
regülasyonunu normalize etme ve aynı zamanda SSS
aktivitesini düşürme yeteneğine sahip olduğu
görülmektedir.
• Stresle daha iyi bir şekilde başa çıkmaya yönelik
gevşeme ve bilişsel davranışsal terapi gibi teknikler,
PKOS'lu kadınlarda sıklıkla görülen kortisol sekresyonu
anormalliklerini gidermek amacıyla kullanılabilir.
Fertil Steril 2010;94:1565–74

35. 02.12.2016
35
Stres ve Duygudurumu Yönetimi
• PKOS'lu kadınlarda bilişsel kognitif davranışsal terapi
(BDT) ya da diğer psikolojik müdahalelerin kullanıldığı
az sayıda araştırma bulunmaktadır.
• PKOS'lu adölesanların dahil edildiği bir pilot çalışmada,
8 haftalık bir BDT müdahalesi ile, kilo ve depresif
belirtilerde anlamlı azalmalar ve adet düzeni ve uyku
ile ilişkili solunumda anlamlı düzelmeler elde edilmiştir.
• Genel popülasyonda, BDT müdahaleleri; VKİ, yağ
yüzdesi, bel çevresi, lipitler ve kalori alımının
azaltılması gibi değişiklilerin elde edilmesinde bireylere
yardımcı olmuştur.
Fertil Steril 2010;94:1565–74
biyo-davranışsal mekanizmalar ve
müdahaleler
Fertil Steril 2010;94:1565–74
PKOS'lu kadınlarda yaygın olarak görülen fizyolojik ve
psikolojik özellikler, dikdörtgenler ile bunların direkt
ilişkileri oklarla gösterilmektedir.
Önerilen müdahaleler yuvarlak içine yazılmıştır; kesikli
çizgiler, bu müdahalelerin direkt olarak etkileyebildikleri
fizyolojik ve/veya psikolojik anormallikleri göstermektedir

36. 02.12.2016
36
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
Dr. Tevfik Yoldemir
tevfik@yoldemir.com
http://www.slideshare.net/dryoldemir