Download to read offline
Perdarahan postpartum rev.pptx
- 1.
- 2.
- 3. Postpartum Hemorrhage (PPH) •Post partum hemorrhage adalah kehilangan darah 500 ml atau lebih setelah persalinan normal secara fisiologis. Untuk persalinan C-section kehilangan darah di atas 1500 ml. • Definisi lain dari PPH adalah bahwa kehilangan darah cukup yang menyebabkan hipovolemia, penurunan 10% dalam hematokrit atau membutuhkan transfusi darah (apapun jenis persalinannya)
- 4. Postpartum Hemorrhage (PPH) •Perdarahan post partum diklasifikasikan menjadi dua jenis, primer dan sekunder, a. primer : adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml karena persalinan pervaginam dan kehilangan 1500 ml karena C-section dalam 24 jam pertama persalinan. b. sekunder : adalah kehilangan darah melalui vagina secara berlebihan atau pengeluaran lochia berlebih yang terjadi setidaknya 24 jam setelah kala III persalinan
- 6. Penyebab Perdarahan Postpatum ATONIAUTERI ROBEKAN JALAN LAHIR RETENSIO PLASENTA RUPTUR UTERI PLASENTA AKRETA SISA PLASENTA
- 7. PPH juga dikaitkandengan obesitas. Dalam sebuah studi oleh Blomberg, risiko perdarahan uterus atonik meningkat pesat dengan meningkatnya BMI; pada wanita dengan BMI di atas 40, risiko terjadinya perdarahan postpartum adalah 5,2% pada persalinan normal dan 13,6% dengan persalinan dengan tindakan Sebagai cara mengingat penyebab PPH, beberapa sumber telah menyarankan menggunakan "4 T" sebagai mnemonik: Tone (Tonus), Tissue (jaringan), Trauma (trauma), dan Trombosis (thrombosis)
- 8.
- 9. • Atonia uteriadalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.
- 10. Faktor predisposisi • Reganganrahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli, polihidramnion, atau bayi terlalu besar. • Kehamilan grande multipara • Kelelahan persalinan lama • Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun • Infeksi intra uterin • Mioma uteri • Ada riwayat atonia uteri
- 11. Penatalaksanaaan a) Pemijatan uterus b)Oksitosin dapat diberikan c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika perdarahan terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati. d) Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau kompresi aorta abdominalis. e) Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri uterina dan ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.
- 12.
- 13. Evidence Atonia Uteri •Pijat rahim direkomendasikan untuk perawatan PPH. (Level A) • Penggunaan uterotonika merupakan penanganan awal untuk PPH terutama kasus atonia uteri (Level A) • Jika wanita tidak berefek menggunakan uterotonik, atau jika uterotonik tidak tersedia, penggunaan tamponade balon intrauterine direkomendasikan untuk pengobatan PPH karena atonia uteri. (Level B) • Jika perdarahan tidak berhenti meskipun telah menggunakan uterotonik dan intervensi konservatif lain yang tersedia (mis. Pijatan uterus, balon tamponade), penggunaan intervensi bedah direkomendasikan. (Level B) • Penggunaan kompresi rahim bimanual direkomendasikan sebagai tindakan sementara sampai perawatan yang tepat tersedia untuk pengobatan PPH karena atonia uteri setelah persalinan pervaginam. (Level B) • Penggunaan kompresi aorta eksternal untuk pengobatan PPH karena atonia uteri setelah kelahiran pervaginam direkomendasikan sebagai tindakan sementara sampai tersedia perawatan yang tepat. (Level C)
- 14.
- 15. Retensio plasenta Plasentayang tertahan setelah persalinan pervaginam (retensio plasenta) didiagnosis ketika plasenta tidak secara spontan lepas dari tempat implantasi sesuai waktu yang ditentukan selama periode 18– 60 menit. Selain itu juga dapat didiagnosis jika seorang pasien mengalami pendarahan yang signifikan sebelumnya pelepasan plasenta. Plasenta yang tertahan dan tidak ditangani dengan tepat dianggap sebagai penyebab utama perdarahan postpartum (PPH)
- 16. Retensio plasenta adalahplasenta yang belum lahir 30 menit setelah bayi lahir pada manajemen aktif kala tiga https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23612629
- 17. Bagaimana terjadinya retensioplasenta? Pembentukan placenta normal dimulai dengan implantasi blastokista pada endometrium ibu. Dalam persiapan untuk implantasi ini, endometrium mengembangkan desidua di bawah pengaruh progesteron dan estrogen pada awal kehamilan. Setelah blastokista berkembang, lapisan sel yang membentuk permukaan blastokista berkembang menjadi membran korion. Sel sitotrofoblas berkembang biak dari korionik membran dan membentuk agregat berinti banyak yang disebut sel syncytiotrophoblast. Sel-sel ini membentuk vili plasenta,memungkinkan pertukaran antara janin-ibu melalui interaksi vili-desidua. Setelah kelahirkan bayi, kedua hormonal kaskade dan uterus berkontraksi yang memungkinkan untuk pelepasan lapisan dan pengeluaran plasenta.
- 18. Retensi plasentaumumnya dikaitkan dengan salah satu dari tiga patofisiologi. Pertama, rahim atonik dengan kontraksi yang buruk dapat mengganggu pelepasan dan pengeluaran plasenta. Kedua, plasenta yang perlekatannya tidak normal atau invasif, seperti yang terjadi pada plasenta akreta, sehingga tidak mampu melakukan pelepasan secara normal. Yang terkahir, plasenta yang masih tertinggal di dalam rahim dikarenakan serviks yang telah tertutup sebelum kelahiran plasenta.
- 19. Terdapat tiga tiperetensio plasenta yang dapat dibedakan melalui ultrasonografi • Plasenta adheren / Placenta adherens (60%) Plasenta adheren disebabkan oleh kontraksi miometrium retroplasenta yang gagal. Pada pemeriksaan ultrasonografi akan terlihat lapisan tipis dari miometrium di belakang sisa plasenta. mudah dipisahkan dengan pengeluaran plasenta secara manual • Plasenta inkarserata / Trapped placenta (15%) Plasenta sudah terlepas dari uterus, baik seluruh maupun sebagian, namun terperangkap karena serviks yang menutup menghalangi jalan keluar plasenta • Plasenta akreta / Placenta accreta (25%) Plasenta akreta disebabkan oleh plasenta yang menginvasi daerah dibawah miometrium. Invasi tersebut dapat bersifat lokal maupun menyebar.
- 20. penyebab retensio plasentadibagi menjadi 3 derajat menurut kedalaman implantasinya • Plasenta akreta Plasenta akreta adalah keadaan dimana plasenta menginvasi lapisan superfisial dari miometrium dan merupakan kelainan perlekatan terbanyak, yaitu sebanyak 75-78%. • Plasenta inkreta Plasenta inkreta adalah perlekatan plasenta hingga lapisan miometrium yang lebih dalam. Plasenta inkreta terjadi pada 17% kasus perlekatan plasenta yang bersifat patologi. • Plasenta perkreta Plasenta perkreta adalah implantasi plasenta menembus miometrium hingga lapisan serosa dari uterus. Plasenta juaga dapat melekat pada struktur yang berdekatan, seperti usus dan kandung kemiH. perkreta sangat jarang terjadi, yaitu 5-7% dari kasus perlekatan abnormal dari plasenta.
- 21. Insiden retensio plasenta Perkiraan terjadinya retensio plasenta antara 0,1% dan 3% dalam kelahiran. Penelitian yang dilakukan dengan melibatkan > 45.000 pasien menunjukkan bahwa secara keseluruhan untuk semua usia kehamilan, retensio plasenta terjadi pada sekitar 3% dari persalinan yang terjadi, dengan usia kehamilan <26 minggu dan <37 minggu memiliki peningkatan risiko retensi plasenta yang membutuhkan kelahiran plasenta secara manual.
- 22. Faktor Risiko • Usia( > 30 tahun) • Paritas (multiparitas atau grandemultipara) • Persalinan prematur (umur kehamilan < 36 minggu) • Anemia • Kehamilan ganda • Infertilitas • Plasenta previa • Preeklampsi • Induksi persalinan • Bekas operasi uterus • Riwayat abortus
- 23. Faktor risiko Beberapapenelitian menunjukkan penggunaan oksitosin yang berkepanjangan dapat menjadi faktor risiko yang berpotensi untuk menyebabkan retensio plasenta, dengan satu penelitian yang melaporkan penggunakan oksitosin selama lebih dari 195 menit meningkatkan odds rasio retensio plasenta hingga 2 kali lipat dan penggunaan oksitosin lebih dari 415 menit meningkatkan odds rasio sebesar 6,5 kali. Kurang jelas apakah oksitosin secara langsung terlibat dalam retensi plasenta, atau jika asosiasi dimediasi oleh atonia uteri atau infeksi karena persalinan lama. Gangguan perfusi bawah plasenta sebagai faktor risiko untuk retensio plasenta. penelitian yang melibatkan semua persalinan pervaginam primipara tunggal di Swedia antara tahun 1997 dan 2009, para peneliti menemukan peningkatan hubungan antara plasenta dalam perfusi gangguan (seperti preeklampsia, IUGR, dan lahir mati) dan retensi plasenta; Namun, mereka bisa tidak menunjuk patofisiologi yang umum
- 24. Karena hubungannyadengan plasenta akreta, teknologi reproduksi (IVF atau ICSI) telah diusulkan dan dipelajari sebagai faktor risiko tambahan untuk retensio plasenta. Elenis et al, dalam sebuah studi tahun 2015 dari Swedia, meneliti khusus sumbangan oosit pada pasien IVF dan risiko hasil obstetri yang buruk pada wanita sehat.
- 25. Management recommendation • Obatuteronik, seperti oksitosin, metilergonovin, karboprost, atau prostaglandin lainnya, harus diberikan untuk merangsang kontraksi setelah plasenta dikeluarkan. • Pemberian sulprostone dapat diberikan kepada ibu dengan retensio plasenta karena dapat mengurangi risiko terjadinya manual plasenta OR 0,51 dan mengurangi adanya transfuse darah. • Nitrogliserin (NTG) dapat digunakan untuk merangsang ekstraksi manual dengan merelaksasikan otot polos uterus (Ini mungkin sangat membantu ketika plasenta terperangkap di belakang serviks yang tertutup sebagian, meskipun penggunaan NTG saja tampaknya tidak menimbulkan pengeluaran plasenta spontan). Ini dapat diberikan sebagai dosis sublingual 1 mg, atau sebagai bolus intravena 50 mcg berurutan, hingga total dosis 200 mcg. • Jika plasenta tetap melekat pada uterin edecidua, harus dilakukan upaya untuk memisahkannya secara manual. Dengan menggunakan satu tangan untuk memberikan tekanan balik pada fundus melalui perut ibu, penolong harus menggunakan tangan internal untuk secara manual membuat bidang pembelahan antara plasenta dengan desidua yang menempel dan miometrium.
- 26. • Jika pengangkatanplasenta adalah refraktori atau hanya sebagian yang berhasil (yaitu plasenta atau bagian dari plasenta tetap di dalam rahim), atau jika perdarahan tetap ada meskipun ada pengiriman plasenta, seringkali langkah selanjutnya adalah manajemen bedah dengan kuretase. • Karena risiko endometritis, antibiotik rutin umumnya diberikan sesaat sebelum atau segera setelah pengangkatan plasenta secara manual. Profilaksis dapat diberikan paralel dengan profilaksis sesar dengan sefalosporin generasi pertama. Pasien yang demam pada saat ekstraksi harus dirawat sepenuhnya untuk korioamnionitis dengan antibiotik spektrum luas
- 27. Analgesik atau sedativedengan peralatan pemantauan yang sesuai Uterotonika Nitrogliserin Obat - obatan Persiapan pasien Persiapan pengumpulan darah Kateter kandung kemih Spons forceps untuk menggenggam jaringan Kuret panjang Balon intrauterin atau bahan pengemas uterus Ketersediaan darah yang tidak cocok Protokol transfusi masif Peralatan untuk pengukuran kehilangan darah kuantitatif (volumetrik atau gravimetri) Tersedia ruang operasi dengan peralatan anestesi Peralatan kuretase isap Peralatan laparotomi
- 28. Evidence Placenta Retained •Penggunaan prostaglandin E2 alpha (dinoprostone atau sulprostone) untuk manajemen retensi plasenta tidak dianjurkan. (Level C) • Dosis tunggal antibiotik (ampisilin atau sefalosporin generasi pertama) direkomendasikan jika dilakukan pengangkatan plasenta secara manual. (Level C)
- 30. • Inversio uterimerupakan suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30062382
- 31. Faktor Predisposisi • Faktor-faktoryang memungkinkan dapat terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya disebabkan karena plasenta akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah atau karena adanya tekanan pada fundus uteri dari atas (manuever Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras dan bersin)
- 32. Inversio uteri dapatdibagi • Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. • Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. • Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina
- 33. Penatalaksanaan • Memanggil bantuananestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat. • memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak • Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau i.m tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tanagan operator baru dilepaskan • Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan kebutuhan • Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan servika yang keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk mereposisi, dan apabila terpaksa dilakukan histerektomi jika uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis
- 34. TRAUMA JALAN LAHIR •Ruptura serviks • Hematoma • Episiotomi • Perlukaan vagina, vulva dan perineum • Trauma lain
- 35. Ruptura Serviks • Gejalaklinik kontraksi uterus baik, tetapi perdarahan terus – menerus, darah segar dan merah, perlukaan dapat diraba dengan 2 jari untuk menetukan letak rupturnya. • Terapinya adalah ruptura serviks ditarik keluar sehingga tampak jelas, ruptura serviks dijahit kembali tanpa melibatkan endoserviks, untuk memastikan kesembuhan dan menghentikan perdarahan dapat dipasang tampon vaginal selama 24 jam.
- 36. Hematoma • Terjadi hematomapada retroperitoneal, menuju parametrium, menuju ligamentum latum, sekitar vesika urinaria, vagina, vulva, dan perineum. • Diagnosisnya adalah nyeri yang semakin meningkat sekitar segmen perut bagian bawah, keadaan umum makin memburuk atau menurun, anemis, nadi meningkat, tensi turun, tetapi perdarahan pervaginam tidak terlalu banyak. • Terapinya adalah pada hematoma kearah bagian dalam sekitar parametrium, retroperineal, perlu dilakukan laparotomi, untuk mencari dan menghentikan sumber perdarahan, hematoma sekitar vagina, vulva, dan perineum perlu dilakukan evaluasi untuk mencari sumber dan menghentika perdarahannya, hematoma kecil pada vulva mungkin dapat diabsorbsi
- 37. Perlukaan vagina, vulvadan perineum • Evaluasi sumber perdarahannya dilakukan dengan pemeriksaan fisik dean inspekulo, dengan spekulum jelas tampak sumber luka dan perdarahannya. • Terapinya adalah sumber perlukaan dijahit kembali sehingga dapat menghentika perdarahan, menghindari infeksi, mengembalikan fungsinya sebagai alat reproduksi
- 38. Episiotomi • Perlukaan perineumyang sengaja dilakukan untuk memperluas jalan lahir lunak, dapat terjadi perluasan luka yang lebih dalam, menjadi sumber perdarahan dan infeksi. Terapinya adalah luka episiotomi harus dijahit kembali untuk mengembalikan fungsi alat reproduksi dan menghilangkan sumber perdarahannya, mengurangi sebanyak mungkin infeksi
- 39. Ruptur Perineum • Rupturperineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan.
- 40. Faktor yang MempengaruhiRuptur Perineum • Paritas • Berat bayi • Cara mengejan • Elastisitas perineum
- 41. Klasifikasi Ruptur Perineum •Derajat 1 Pada ruptur perineum derajat 1 akan mengenai fourchette, kulit perineum, dan membran mukosa vagina, tetapi tidak mengenai fasia dan otot • Derajat 2 Pada ruptur perineum derajat 2 mengenai kulit dan membran mukosa, fasia dan otot-otot perineum, tetapi tidak mengenai sphincter ani • Derajat 3 Derajat 3a: <50% spinchter ani externa Derajat 3b: >50% spinchter ani externa Derajat 3c: spincter ani externa & interna • Derajat 4 Pada ruptur perineum derajat 4, meluas sampai ke mukosa rektum sehingga lumen rektum.
- 42. RUPTUR UTERI Klasifikasi Menurut waktuterjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1. Ruptur Uteri Gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. 2. Ruptur Uteri Durante Partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
- 43. Menurut robeknya peritoneum,ruptur uteri dapat dibedakan: 1. Ruptur Uteri Kompleta Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. 2. Ruptur Uteri Inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.
- 44. • Ruptur uteridapat terjadi sebagai akibat cedera atau anomali yang sudah ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam persalinan dengan uterus yang sebelumnya tanpa parut. • faktor predisposisi lainnya yang sering ditemukan pada ruptur uteri adalah riwayat operasi atau manipulasi yang mengakibatkan trauma seperti kuretase atau perforasi. Stimulasi uterus secara berlebihan atau kurang tepat dengan oksitosin, yaitu suatu penyebab yang sebelumnya lazim ditemukan, tampak semakin berkurang. Umumnya, uterus yang sebelumnya tidak pernah mengalami trauma dan persalinan berlangsung spontan, tidak akan terus berkontraksi dengan kuat sehingga merusak dirinya sendiri
- 48.
- 54.