Dokumen tersebut merangkum riwayat persalinan seorang pasien mulai dari kala 1 hingga kala 4. Mencakup pengamatan gejala dan tanda klinis, diagnosa masalah, rencana dan implementasi tindakan keperawatan, serta evaluasi hasilnya pada setiap kala persalinan. Tujuannya adalah memastikan proses persalinan berjalan lancar dan mencegah terjadinya komplikasi bagi ibu dan bayi.

1. F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a. Kala I
1. Data fokus kala 1
a. Kaji mulai tanda-tanda persalinan ( jam berapa)
b. Kaji kontraksi /his (kapan, lama, frekuensi, kekuatan)
c. Kaji sudah pembukaan berapa
d. Kaji pengeluaran pervaginam ( jumlah, warna, konsistenasi) terus meningkat
perdarahannya
e. Ukur DJJ
f. Kaji nyeri kala 1
g. Kaji ibu: kecemasan, kegelisahan, ketidakberdayaan dll
2. Pengelompokan data
Data subjektif Data objektif
3. Analisa data kala 1
Tgl/jam Data Problem Etiologi Ttd
DS :
DO :
1. Diagnosa Keperawatan pada kala I
1............
2 .......... dst
2. Rencana keperawatan pada kala 1
Tgl/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuandan criteria hasil Intervensi Ttd
Misalnya yg diambil adalah
tingkat nyeri/ kontrol
nyeri….tetap dipilih yg sesuai
dengan kondisi pasiennya…
Tetapi Tambahkan ada askep
maternitasnya
- Pembukaan lengkap/
tidak
- His adekuat

2. 3. Implementasi keperawatan pada kala 1
Tgl/jam No DiagKep Implementasi Respon Ttd
- Kaji nyeri…
- Anjurkan
berkemih
- Anjurkan
mengedan dan
relaksasi
4. Evaluasi keperawatan pada kala 1
Tgl/jam No Diag Kep Evaluasi Ttd
I. Kala 2
1. Data Fokus kala 2
a. Observasi pasien: apakah ibu meneran
b. Kaji apakah ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau
vaginanya
c. Kaji cairan ketuban ( pecah jam berapa, jumlah, warna, bau)
d. Kaji kondisi perineum: apakah perineum menonjol, vulva dan spinter ani meningkat
e. Kaji apakah terjadi peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah
2. Pengelompokan data
Data subjektif Data objektif
3.Analisa data kala 2
Tgl/jam Data Problem Etiologi Ttd
DS :
DO :
4. Diagnosa Keperawatan pada kala 2
1............
2.........
3...........

3. 5.Rencana keperawatan pada kala 2
Tgl/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuandan criteria hasil Intervensi Ttd
Kriteria di SLKI, tapi
tetap disesuaikan dengan
kondisi pasien
Ditambahkan criteria hasil
- Kondisi Bayi lahir
- APGAR score
6.Implementasi keperawatan pada kala 2
Tgl/jam No Diag Kep Implementasi Respon Ttd
Tambahkan selain
yang kalian gunakan
di SIKI:
- Pimpin meneran
dengan benar
- Observasi
kemajuan
persalinan
- Manajemen nyeri
kala 2
7.Evaluasi keperawatan pada kala 2
Tgl/jam No Diag Kep Evaluasi Ttd
misal:
Bayi lahir normal…..
APGAR ….
Terdapat luka episiotomy/ruptur

4. II. Kala 3
1. Data fokus kala 3
a. Kaji perubahan bentuk uterus: kondisi uterus bulat penuh atau tidak
b. Kaji perubahan tinggi fundus uteri mulai dari letak saat masuk kala 3
c. Kaji adanya semburan darah secara tiba-tiba perdarahan
d. Kaji panjang tali plasenta: misal panjang tali plasenta tampak memanjang
e. dll
2. Pengelompokan data
Data subjektif Data objektif
3. Analisa data kala 3
Tgl/jam Data Problem Etiologi Ttd
DS :
DO :
4. Diagnosa Keperawatan pada kala 3
1............
2.........
3...........
5. Rencana keperawatan pada kala 3
Tgl/jam Diagnosakeperawatan Tujuandan
criteria hasil
Intervensi Ttd
Ditambahkan
luaran
maternitas
Misal:
- Plasenta lahir
lengkap
- Tidak ada
perdarahan
6. Implementasi keperawatan pada kala 3
Tgl/jam No DiagKep Implementasi Respon Ttd
Lihat di SIKI
tapi, tetap
ditambahkan
intervensi
maternitas
Misal ….
- Palpasi fundus
uteri dan

5. masase dengan
perlahan
- Masase fundus
secara
perlahan
setelah
pengeluaran
plasenta
- Bersihkan
vulva dan
perineum
dengan air dan
larutan
antiseptic
steril, berikan
pembalut
7. Evaluasi keperawatan pada kala 3
Tgl/jam No DiagKep Evaluasi Ttd
- Plasenta lahir jam…….
- Kelengkapan katiledon
- Adakah perdarahan
d.Kala IV
1. Data fokus kala 4
a. Observasi kondisi pasien
b. Kaji apakah ada perdarahan
c. Kaji adanya kontraksi uterus
d. Kaji adakah gangguan ADL
e. Kaji TTV
f. Kaji tingkat kesadaran
4. Pengelompokan data
Data subjektif Data objektif
5. Analisa data kala 4
Tgl/jam Data Problem Etiologi Ttd
DS :
DO :
6. Diagnosa Keperawatan pada kala 4
1............

6. 2.........
3...........
7. Rencana keperawatan pada kala 4
Tgl/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuandan
criteria hasil
Intervensi Ttd
8. Implementasi keperawatan pada kala 4
Tgl/jam No Diag Kep Implementasi Respon Ttd
9. Evaluasi keperawatan pada kala 4
Tgl/jam No Diag Kep Evaluasi Ttd