dla studentów poloznictwa - opieka nad noworodkiem

1. Neonatologia i opieka neonatologiczna Badanie noworodka Okres adaptacji SUM 2010 Anna Jarosz - Lesz

2. noworodek Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28 dnia życia. - czas przystosowania się większości narządów i układów noworodka do życia pozamacicznego.

3. noworodek - W życiu wewnątrzmacicznym płód samodzielnie: - nie oddycha (tlen dostarczany jest przez krew z pępowiny), - nie je (wszystkie składniki pokarmowe dostarczane są przez krew), - nie wydala (produkty przemiany materii transportowane są drogą krwi przez pępowinę), - nie musi samodzielnie utrzymywać stałej temperatury ciała (funkcje termoregulacyjną spełniają wody płodowe). (1)

4. noworodek Drastyczną zmianę środowiska powoduje poród, co wymusza zmianę sposobu funkcjonowania organizmu noworodka. Wszystkie jego układy i narządy muszą podjąć samodzielne funkcje (oddychanie, trawienie, wydalanie, utrzymywanie stałej temperatury ciała). Stabilizacja ta zaczyna się od pierwszych dni życia i trwa najpóźniej do końca pierwszego miesiąca życia .

5. noworodek Na przebieg okresu adaptacji i jego długość trwania mają wpływ: dojrzałość noworodka, choroby matki w czasie ciąży, przebieg porodu, leki stosowane w ciąży, leki stosowane w czasie porodu.

6. Stany przejściowe u noworodka - to prawidłowe, fizjologiczne zmiany, pojawiające się w związku z procesem adaptacji do życia pozmacicznego - Występują one u większości noworodków, w różnym natężeniu - Stany przejściowe nie wymagają leczenia, nie stanowią zagrożenia dla zdrowia, ale konieczna jest ich stała obserwacja )

7. Stany przejściowe noworodka W pierwszych dniach życia noworodka należy zwrócić baczną uwagę na trzy zjawiska: - oddanie smółki, - fizjologiczny spadek masy ciała, - żółtaczka fizjologiczna

8. smółka - przeważnie smółka jest oddawana w pierwszej dobie życia noworodka – za normę uznaje się oddanie smółki do 48 godzin po porodzie

9. smółka - oddanie smółki w łonie matki jest spowodowane niedotlenieniem płodu – smółka powoduje wówczas zielone zabarwienie wód płodowych - Brak smółki w ciągu pierwszych 24 godzin życia nasuwa podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego - Opóźnione oddanie smółki jest typowe dla mukowiscydozy

10. smółka około 3 - 4 doby życia pojawiają się zielone, luźne stolce przejściowe, które następnie przechodzą w stolce pokarmowe

11. Stolce noworodka Liczba stolców zależy od : - częstości karmień, - ilości zjadanego pokarmu, - rodzaju pokarmu (pokarm matki, mleko sztuczne). U dzieci karmionych piersią ilość wypróżnień jest większa (10 – 15 razy na dobę), często występują one po każdym karmieniu, ilość stolca jest niewielka.

12. Przyczyny fizjologicznego spadku masy ciała noworodka w pierwszych dniach życia - utrata wody poprzez oddawanie stolca, - oddawanie moczu, - wysychanie pępowiny, - utrata pary wodnej przez płuca, - utrata wody przez skórę, - ewentualne ulewanie - przejściowy ujemny bilans energetyczny ze zużywaniem zapasów glikogenu i tłuszczu.

13. Przyczyny fizjologicznego spadku masy ciała noworodka w pierwszych dniach życia - urodzeniowa masa ciała noworodka (im większa masa urodzeniowa, tym większy spadek), - uraz okołoporodowy, - czas przecięcia pępowiny, - czas pierwszego przystawienia do piersi.

14. fizjologiczny spadek masy ciała noworodka - prawidłowy spadek masy ciała nie powinien przekraczać 10% masy urodzeniowej, - maksymalny spadek masy ciała obserwuje się w 3 - 4 dobie życia, - w przypadku noworodka donoszonego masa ciała wyrównuje się ok. 8 doby życia - w przypadku wcześniaka masa ciała wyrównuje się między 3 - 7 tygodniem życia,

15. fizjologiczny spadek masy ciała noworodka Małym spadkom masy i szybkiemu wyrównaniu jej do masy urodzeniowej sprzyjają: - unikanie przegrzania, - wczesne przystawienie do piersi, - karmienie „na żądanie” (co najmniej 8/dobę) - w razie wskazań medycznych pojenie noworodka. Brak przyrostu masy ciała powyżej masy urodzeniowej do końca 3 tygodnia życia wymaga pilnej oceny lekarskiej dziecka

16. Żółtaczka fizjologiczna - występuje u ok. 70 - 80% noworodków - przyczyną jest niedojrzałość układu sprzęgającego wolną bilirubinę w układzie siateczkowo - śróbłonkowym wątroby i w hepatocytach. - Niedojrzałość ta uniemożliwia związanie i wydalenie w odpowiednim tempie nadmiaru wolnej bilirubiny.

17. Żółtaczka fizjologiczna - U donoszonego, zdrowego noworodka: pojawia się najczęściej pod koniec 2 doby życia, - najwyższe poziomy bilirubiny pojawiają się w 3 - 4 dobie życia, - najwyższy poziom bilirubiny nie powinien przekraczać 15 mg% - żółtaczka fizjologiczna nie powinna trwać dłużej niż 14 dni.

18. Żółtaczka fizjologiczna U wcześniaka: - żółtaczka fizjologiczna pojawia się najczęściej w 3 - 4 dobie życia, - najwyższe poziomy bilirubiny pojawiają się w 5 - 7 dobie życia, - żółtaczka fizjologiczna może trwać parę tygodni.

19. Żółtaczka fizjologiczna zażółcenie Stężenie bilirubiny Zauważalne zażółcenie Około 4 Głowa i szyja Około 5 Klatka piersiowa i brzuch 6-8 Poniżej pępka 9-12 Podudzia i przedramiona 13-15 Dłonie i stopy >15

20. Żółtaczka patologiczna - Wystąpienie żółtaczki u noworodków donoszonych w pierwszej dobie życia jest nieprawidłowością - Wystąpienie żółtaczki w pierwszych 48 godzinach u wcześniaków jest nieprawidłowością - Dzienny przyrost bilirubiny o więcej niż 85 μmol/l (5 mg%) wskazuje na patologię i wymaga diagnostyki

21. Żółtaczka patologiczna ? - Noworodek karmiony wyłącznie piersią - słabo przybierający na wadze będzie miał nasiloną żółtaczkę Noworodek karmiony wyłącznie piersią - szybko przybierający na wadze, nie prezentujący niepokojących objawów, spokojny i „zadowolony” może mieć powoli ustępującą żółtaczkę nawet do 12 tyg po porodzie

22. GORĄCZKA PRZEJŚCIOWA - Noworodek z ciepłego, wilgotnego środowiska wewnątrzmacicznego dostaje się do zimnego otoczenia i musi uruchomić mechanizmy zabezpieczające go przed utratą ciepła - Bezpośrednio po porodzie traci około 75 % ciepła przez parowanie - w chwili porodu temperatura ciała noworodka wynosi 37,5 – 38 stopnia Celsjusza, jest o około 0, 5 – 1 stopnia wyższa od temperatury matki, w ciągu następnych 10 minut obniża się o 3 stopnie. -

23. GORĄCZKA PRZEJŚCIOWA - Gorączka przejściowa występuje około 3 – 4 doby, - Wystąpienie fizjologicznej gorączki zwykle pokrywa się ze szczytem spadku masy ciała i jest spowodowane utratą płynów oraz niedostatecznym ich wyrównaniem (zbyt mała ilość pokarmu, suche powietrze, przegrzewanie). - Na obniżenie własnej temperatury ciała organizm noworodka odpowiada niekontrolowanym podwyższeniem temperatury.

24. GORĄCZKA PRZEJŚCIOWA Opieka nad noworodkiem z gorączką przejściową powinna być nastawiona na : - wczesne przystawienie do piersi, - częste karmienie, - lekkie ubieranie, przy zachowaniu komfortu termicznego, - temperatura pomieszczenia 20 – 22 stopnie, - utrzymanie odpowiedniej wilgotności powietrza (50 %).

25. ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA Są następstwem: niskich stężeń czynników krzepnięcia, niższej ilości płytek krwi Po porodzie takie zaburzenia są fizjologią. Zaburzenia krzepnięcia: pojawiają się w 3 – 4 dobie życia, ustępują w 7 – 10 dobie.

26. ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA Działaniem profilaktycznym, zapobiegającym krwawieniom np. z przewodu pokarmowego, czy z pępowiny jest podanie witaminy K w pierwszej dobie życia - Doustnie 2 mg - domięśniowo 0,5 mg (>1500g) - domięśniowo 0,3 mg (< 1500g)

27. RUMIEŃ TOKSYCZNY - pojawia się w ciągu pierwszych 24 godzin. - Ma postać czerwonych plamek (1 – 3 mm) widocznych na skórze z niewielkimi grudkami na szczycie. - Występuje głównie na tułowiu nie występuje na błonach śluzowych. - Rumień jest efektem kontaktu bardzo wrażliwej skóry noworodka z nowym środowiskiem. - Czynniki drażniące to: Ciepło, zimno,kosmetyki do pielęgnacji, proszki, pościel, ubranka

28. ODCZYNY CIĄŻOWE (ZABURZENIA W RÓWNOWADZE HORMONALNEJ ) Odczyny ciążowe są następstwem działania na noworodka hormonów matki (estrogenów i prolaktyny), które transportowane przez łożysko w okresie ciąży, jeszcze kilka dni po porodzie dają objawy u dziecka. Dotyczą zarówno gruczołów piersiowych, jak i narządów płciowych noworodków obu płci. Występują około 3 – 7 doby.

29. ODCZYNY CIĄŻOWE (ZABURZENIA W RÓWNOWADZE HORMONALNEJ ) - powiększenie gruczołów piersiowych (może przybierać postać twardych guzków pod brodawką sutka), - gromadzenie się w nich niewielkiej ilości wydzieliny, składem zbliżonym do siary, - obrzęk sromu u dziewczynek, - wydzielina z pochwy (biała, śluzowa, czasami podbarwiona krwią). - Stany te nie wymagają interwencji medycznej, ustępują samoistnie po kilku dniach, zalecana jest jedynie obserwacja i delikatna pielęgnacja

30. Badanie noworodka: obserwacja, pomiary Przystępując do badania należy rozebrać całego noworodka. Badamy dziecko przy dobrym oświetleniu (najlepiej naturalnym), w ciepłym pomieszczeniu, na ciepłym podłożu, ciepłymi rękami, najlepiej w godzinę po karmieniu.”

31. Badanie noworodka: obserwacja, pomiary Ocena noworodka obejmuje: - obserwację dziecka, w tym ocenę jego spontanicznej ruchliwości, - pomiary, - badanie fizykalne (w tym badanie neurologiczne).

33. Obserwacja dziecka powinna obejmować ocenę : - symetrii budowy ciała - ułożenia (ewentualne zajmowania pozycji przymusowej), - odżywienia, - spontanicznej aktywności ruchowej, - świadomości, - wyrazu twarzy, - zabarwienia i ucieplenia skóry, - sposobu oddychania.

34. Pomiary dziecka powinny obejmować: - masę ciała, - długość, - obwód główki, - obwód klatki piersiowej, - wielkość ciemienia przedniego, - wielkość ciemienia tylnego.

35. W przypadku noworodka donoszonego : - norma masy ciała 2500 - 4600 g - norma długości ciała 47 - 55 cm (średnio 50 cm), - długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi średnio 33 cm, - obwód główki noworodka mieści się w granicach 32 - 35 cm, - obwód klatki piersiowej 32-33 cm, duża głowa stanowi ¼ długości ciała.

36. Hipotrofia

37. hipertrofia

38. SGA, AGA

39. Ocena wcześniaka

40. Badanie skóry, tkanki podskórnej, obwodowych węzłów chłonnych - skóra dziecka - kolor, ucieplenie, powrót włośniczkowy - odczyny ciążowe - znamiona skórne - uszkodzenia skóry, urazy porodowe - rozwój tkanki podskórnej - obwodowe węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu

56. Klatka piersiowa - kl atka piersiowa noworodka ma kształt beczkowaty , - ustawiona jest wdechowo - przebieg żeber jest poziomy - częstość oddechów u noworodka waha się w granicach 35-50/min . - akcja serca u noworodka waha się granicach 120-160/min . Oceniając klatkę piersiową należy zbadać obojczyki

57. Badanie układu kostno-stawowego - zakres ruchomości stawów, - symetrię ruchów stawów, - nierówność kończyn (długość, ułożenie) - asymetria fałdów pośladkowych, - koślawość, - szpotawość.

58. Badanie neurologiczne noworodka - obserwacja noworodka z oceną spontanicznej ruchliwości - ocena napięcia mięśniowego - ocena odruchów.

59. Obserwacja noworodka w położeniu na plecach : - ułożenie zgięciowe kończyn przy tonicznym napięciu prostowników tułowia - ułożenie zgięciowe kończyn jest typowe dla noworodka, od palców rąk po palce nóg wszystkie kończyny są zgięte w stawach, -głowa ułożona jest asymetrycznie, obraca się stale na jedną lub drugą stronę, - czuwający zdrowy noworodek energicznie zgina i prostuje kończyny, ruchy mają charakter nadmierny ze skłonnością do uogólniania się (ruchy kończyn powodują ruch całego ciała).

60. Obserwacja noworodka w położeniu na brzuchu : - w położeniu na brzuchu prostuje na przemian nóżki i wyciąga do przodu rączki w pobliże twarzy - po uciśnięciu stopy odbija się skokami do przodu (odruch pełzania) - podnosi na moment chwiejnie główkę i z wielkim wysiłkiem zwraca ją na drugą stronę.

61. Ocena napięcia mięśniowego : - napięcie mięśniowe „czynne” (np. reakcja wyprostna tułowia w pozycji pionowej) - napięcie mięśniowe „bierne” (ocena oporu mięśni podczas wykonywania ruchów biernych kończynami – napięcie mięśniowe bierne jest dość silne)

62. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów chód automatyczny – oparty na odruchu prostowaniu nogi przy dotknięciu stopy i jednoczesnym zgięciu drugiej nogi (znika po paru tygodniach), odruch chwytny rąk – po dotknięciu powierzchni dłoniowej ręki noworodka, szybko zaciska się kciuk i pozostałe palce rączki, utrzymując to zamknięcie przez kilka sekund, w podobny sposób występuje odruch chwytny w stopach (znika około 4 miesiąca życia),

63. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów reakcja na silne dźwięki i światło – marszczy czoło, mruga oczami, odruch Moro, odruch płaczu – krzyk wyrażający potrzebę (noworodek płacze bez łez, dopiero od 6 miesiąca płacz zaczyna odzwierciedlać stan emocjonalny; niektóre zdrowe noworodki płaczą około 2 godzin bez uchwytnej przyczyny), odruch ssania i połykania – odruch ssania jest tak silny, że tłumi inne uczucia łącznie z bólem (im młodszy noworodek – większy wcześniak, tym słabiej wykształcony odruch ssania), odruch Moro – 2 fazowy

64. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów

65. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów

66. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów

67. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów

68. Badanie układu nerwowego - ocena odruchów

69. Pytania ?