Zaparcia u dzieci

1. Zaparcie i jego leczenie to temat wyjątkowo mi bliski. Począwszy od stażu
podyplomowego aż po obecną pracę ciągle mi towarzyszy. Swego czasu
koleżanki z Oddziału przyznały mi nawet zaszczytny tytuł „Królowej Zaparć” :).
W każdym razie z problemem zaparć u dzieci stykam się na co dzień i choć
wszystkie dane mówią, że jest on dość powszechny, to jednak z moich
obserwacji wynika, że jest często bagatelizowany lub przeaczany.
Czym w ogóle jest zaparcie?
Wbrew pozorom nie dla wszystkich jest to oczywiste – dla jednych będzie to
już jedna twarda kupa, dla innych kilka dni bez kupy. A co jeśli powiem Wam,
że bardzo częstym objawem zaparcia u dzieci jest... biegunka?
Przede wszystkim zacznijmy od rozróżnienia zaparcia czynnościowego –
zdecydowanie najczęstszego u dzieci - od takiego, które jest wynikiem
choroby.
Zaparcie czynnościowe jest skutkiem powtarzalnego powstrzymywania
oddania stolca, występuje u 3% dzieci < 1. roku życia, 10% dzieci w 2. roku życia,
a w niektórych populacjach nawet ponad 1/4 dwulatków cierpi na zaparcie. I
na nim chciałabym się skupić w tym poście.
Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV, aby rozpoznać zaparcie czynnościowe u
dziecka < 4. roku życia należy stwierdzić występowanie (przez co najmniej
miesiąc) przynajmniej 2 objawów z poniższych:
• nie więcej niż 2 wypróżnienia na tydzień
• nasilone wstrzymywanie oddania stolca
• ból przy wypróżnieniu lub oddawanie zbitych stolców
• oddawanie dużych objętościowo stolców
• obfite masy kałowe zalegające w odbytnicy
Dodatkowo, u dzieci, które nabyły już umiejętność kontrolowania oddawania
stolca:
• przynajmniej 1 x/tydzień epizod brudzenia kałem bielizny (często mylnie
interpretowany przez rodziców jako biegunka!)
• wywiad wskazujący na występowanie bardzo dużych stolców
zatykających muszlę klozetową
Poza dobrze zebranym wywiadem, istotne jest także badanie lekarskie –
lekarz może wyczuć w badaniu palpacyjnym brzucha zalegające masy kałowe,

2. powinien też ocenić okolicę odbytu (czy nie ma otarć, pęknięć, szczelin, itp.).
Czasem potrzebne będzie badanie per rectum – czyli badanie palcem przez
odbytnicę. Nie należy się go bać – owszem, jest nieprzyjemne, ale lekarz na
pewno dołoży wszelkich starań, aby nie było bolesne. A może rozwiać wiele
wątpliwości.
Jeśli chodzi o badania dodatkowe – rutynowo nie są wykonywane, służą
głównie do wykluczenia przyczyn organicznych zaparcia, ale jeśli lekarz
stwierdzi wskazania może zlecić:
• zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej (zwłaszcza u pacjentów z
podejrzeniem zalegania, u których niemożliwe jest dokładne badanie
przedmiotowe)
• seriogram dolnego odcinka przewodu pokarmowego (celem wykluczenia
wad budowy jelita)
• badania laboratoryjne z krwi (np. TSH – zaparcie może być objawem
niedoczynności tarczycy)
• manometrię odbytu lub biopsję ssącą (celem wykluczenia choroby
Hirschprunga)
• USG jamy brzusznej – nie jest standardem w diagnostyce zaparć,
czasem może uwidocznić zaleganie mas kałowych.
Kto w zasadzie powinien zajmować się zaparciem u dziecka? Rodzice?
Pediatra? A może tylko i wyłącznie gastroenterolog?
Pierwsze objawy zawsze zauważą rodzice. Ważne, żeby niezależnie od wieku
dziecka nie bagatelizować ich, bo im później postawimy rozpoznanie, tym
dłuższe i trudniejsze będzie leczenie. Ja nie jestem zwolennikiem leczenia
zaparcia na własną rękę i, żeby nie było – nie taki jest cel tego postu! Ma on
zwrócić uwagę rodziców na problem, pomóc w jego zrozumieniu i
przygotować na ewentualny proces diagnostyczno-leczniczy. Dlatego jeśli
uznasz, że Twoje dziecko ma problem z wypróżnianiem się – udaj się do
pediatry. Jego zadaniem jest zebranie dokładnego wywiadu (również pod
kątem objawów alarmowych), zbadanie dziecka i... ustalenie z rodzicem co
dalej. W zdecydowanej większości przypadków leczenie można rozpocząć w
POZ, nie jest do tego potrzebny gastroenterolog dziecięcy. Jeśli jednak
pediatra będzie podejrzewał inny niż czynnościowy charakter zaburzeń lub
włączone leczenie okaże się nieskuteczne – wtedy pomoc specjalisty może
być niezbędna.

3. No dobrze, jeśli mamy już rozpoznanie zaparcia, zazwyczaj pada pytanie –
skąd to się bierze? Osobiście uważam, że jeśli rodzice rozumieją mechanizm
powstawania zaparcia, łatwiej im zrozumieć i zaakceptować leczenie.
Zazwyczaj na początku pojawia się jakiś czynnik, który powoduje, że dziecko
oddaje pierwszy twardy stolec – w zależności od wieku może to być zmiana w
diecie, infekcja, spożycie zbyt małej ilości płynów, stres związany z
odpieluchowaniem, pójście do przedszkola, itd. I taki maluch czuje, że robienie
kupy boli. A nikt nie lubi robić rzeczy, które sprawiają ból. Więc kolejnym
razem się wstrzymuje – stolec zalega w odbytnicy, im dłużej tam przebywa,
tym więcej wody jest z niego wchłaniane i jest twardszy. Dodatkowo z każdym
dłuższym wstrzymywaniem jest go coraz więcej a zatem jest mu coraz
trudniej wyjść, a wypróżnienie jest coraz bardziej nieprzyjemne dla dziecka.
Do tego dochodzi rozciągnięcie samej bańki odbytnicy, a więc osłabienie
mięśni, które tę kupę mają przepchnąć i przyzwyczajenie receptorów do tego,
że coś w niej jest, co po pewnym czasie może powodować, że potrzeba
jeszcze większej ilości, żeby dziecko czuło, że „musi kupkę”. Czasem przy
dużych zaleganiach dochodzi wręcz do wyciekania stolca, gdzieś bokami – to
powoduje wspomniane wcześniej brudzenie bielizny.
I tak tworzy się błędne koło, które powoduje, że problem się nasila. Nasi
rekordziści potrafili nie oddawać stolca nawet ponad 20 dni! A „w końcu”
oddane stolce potrafiły stanowić 15% masy dziecka. Znam też przypadki dzieci,
które w wyniku zaparcia wręcz przestawały jeść! A po oczyszczeniu jelita i
wprowadzeniu leczenia nagle apetyt wracał. Odwrócenie tego mechanizmu
wcale nie jest takie łatwe – wymaga konsekwencji i czasu. Mówi się, że
leczenie zaparcia powinno trwać przynajmniej tak długo jak sam problem – a
zgodnie z wytycznymi minimalny czas leczenia to 2 miesiące. W praktyce
zdarza się jednak, że dzieci z długotrwałym problemem wymagają wsparcia
nawet kilka lat. Dlatego nie ma co czekać! Im szybciej wdrożymy leczenie, tym
krócej ono będzie trwało!
Jak leczyć zaparcie?
Jak już wspomniałam wcześniej, na stażu podyplomowym miałam szczęście
pracować z bardzo fajnym gastroenterologiem dziecięcym, który zwykł
mawiać, że leczenie zaparcia to taki stołek, co stoi na 3 nogach.
Po pierwsze odpowiednia dieta i podaż płynów. Często przy zaparciu słyszymy
o tzw. diecie bogatobłonnikowej. Co prawda nie zaleca się dzieciom
zwiększonej podaży błonnika, ale umówmy się – zdecydowana większość
dzieci nie spożywa standardowej zalecanej ilości błonnika. Dla wielu
maluchów podstawą diety są produkty oparte na białej mące, warzywa i

4. owoce są ble, za to słodycze mogły by zastąpić wszystko inne. Zalecane
spożycie błonnika u dzieci zdrowych to ok. 0,5 g/kg masy ciała/dobę, ale nie
więcej niż 35 g/dobę. Znajdziemy go przede wszystkim w produktach
pełnoziarnistych, otrębach, surowych warzywach i owocach. Poza błonnikiem
warto też spożywać jogurty i kefiry, kompot z suszonych śliwek, masło, oliwę
z oliwek, buliony i rosoły. Za to osoby z zaparciem powinny unikać białego
pieczywa i ryżu, jasnych makaronów, kaszy manny, mąki ziemniaczanej, kakao
i czekolady oraz bananów. Niezwykle ważne jest też spożywanie odpowiedniej
ilości wody, która zmiękczy stolec.
Po drugie ruch i aktywność fizyczna. Dzieciom z zaparciem zaleca się
normalną aktywność fizyczną. Dotychczas nie przeprowadzono badań z
randomizacją, które oceniłyby skuteczność zwiększonej aktywności fizycznej,
ale podobnie jak ze spożyciem błonnika – bardzo wiele dzieci ma
zdecydowanie za mało ruchu. Natomiast wiemy, że aktywność fizyczna dobrze
wpływa na perystaltykę jelit, więc kochani Rodzice – pamiętajcie, żeby Wasze
dziecko z zaparciem nie siedziało cały dzień przed telewizorem!
Po trzecie leki – i tu się troszkę zatrzymam. Najważniejsze w leczeniu
zaparcia jest rozmiękczanie stolca. Chodzi przede wszystkim o to, żeby
ułatwić jego oddanie i nauczyć dziecko, że robienie kupy nie boli. Podstawą są
zatem leki osmotycznie czynne:
• Makrogole - lek pierwszego rzutu. Mogą być stosowane zarówno w
leczeniu przeczyszczającym jak i podtrzymującym. Dostępne w Polsce
preparaty zarejestrowane są już po 6. m.ż.
• Laktuloza – można ją stosować jako leczenie podtrzymujące jeśli
makrogole są niedostępne (np. u młodszych niemowląt). Jej działanie
jest spowodowane fermentacją w jelicie grubym, podczas której
wydziela się dwutlenek węgla – stąd może powodować wzdęcia.
Dodatkowo nie należy jej stosować u dzieci z nietolerancją laktozy i
galaktozy.
• Jako leki dodatkowe w leczeniu podtrzymującym lub leki drugiego rzutu
można stosować ciekłą parafinę, u dzieci starszych dokuzan sodowy,
bisakodyl lub sennozydy.
Jeśli problem jest nasilony, zazwyczaj należy zacząć od dawki
przeczyszczającej leku – stosowanej przez kilka dni, aż jelito się oczyści z
zalegań. A następnie stopniową ją zmniejszać aż do najmniejszej skutecznej.
Co jest ważne – leki osmotycznie czynne nie wchłaniają się z przewodu
pokarmowego, ściągają wodę do jelita dzięki czemu upłynniają zalegające

5. masy kałowe. Tłumaczy to efekt „biegunki” obecny nie raz w początkowym
okresie stosowania. Nie należy się go bać – jest to efekt pożądany.
Jak wspomniałam wyżej, leki te stosujemy długo. Nawet jeśli dziecko zacznie
wypróżniać się normalnie, zanim opisany proces błędnego koła się odwróci a
bańka odbytnicy powróci do pierwotnego kształtu musi minąć trochę czasu.
Dlatego leki odstawiamy całkowicie najwcześniej po miesiącu od ustąpienia
wszystkich objawów. Nie zdziwcie się, że w trakcie leczenia Wasz doktor
będzie zmieniał dawki leków – należy je dostosowywać do aktualnego stanu
wypróżnień. W tym celu możecie zostać poproszeni o prowadzenie tzw.
Dzienniczka wypróżnień, w którym należy dzień po dniu zapisywać ile stolców
oddało dziecko, jakiej konsystencji (do tego służy specjalna skala – Bristolska
skala uformowania stolca), czy wypróżnieniu towarzyszyły dolegliwości
bólowe oraz jakie leki i w jakiej dawce miało podawane.
A co z czopkami i wlewkami? No właśnie. Czasem, jeśli dziecko nie oddaje
stolca przez dłuższy czas, może wymagać pomocy w wypróżnieniu. Mówiąc
obrazowo - jeśli na końcu jelita mamy taki twardy zbity korek, to nawet
podanie leków, które od góry zaczną go rozpuszczać może nie być
wystarczające. Za to, zwłaszcza w przypadku laktulozy, może spowodować
wzdęcie i ból brzucha. Można by to sobie wyobrazić jako zakręconą butelkę
gazowanego napoju – jak mocno byśmy nią nie trzęśli, dopóki nie odkręcimy
korka, napój nie wypłynie.
• Wlewki doodbytnicze – pod postacią roztworu fosforanów lub NaCl.
Bardzo skuteczna metoda – alternatywa dla przeczyszczającej dawki
makrogoli. U dzieci ZAWSZE powinna być stosowana na zlecenie
lekarza, który ustali konieczność jej wykonania, rodzaj, oraz objętość.
• Czopki glicerynowe – działa miejscowo drażniąco, pobudza perystaltykę
i zapewniają poślizg ułatwiając wypróżnienie. Można je stosować
doraźnie, zwłaszcza u małych dzieci.
Nie bez powodu nie wspominam o trimebutynie. Jest to, niestety, często
stosowany lek, na którego skuteczność nie ma dowodów w piśmiennictwie. Co
więcej, w większości krajów został wycofany ze względu na brak skuteczności
za to możliwe działania niepożądane.
Na koniec parę słów o innych niż czynnościowe przyczynach zaparć. Kiedy
należy o nich myśleć?

6. Zawsze wtedy, kiedy występują objawy alarmowe (część z nich możecie
ocenić sami, stwierdzenie pozostałych wymaga badania lekarskiego):
• początek objawów w 1. miesiącu życia
• oddanie smółki >48h od urodzenia
• choroba Hirschprunga w rodzinie
• „wstążkowate” stolce
• krew w kale przy braku szczeliny odbytu
• zaburzenia wzrastania
• gorączka
• wymioty treścią żółciową
• nieprawidłowości tarczycy
• nasilone wzdęcie brzucha
• przetoka w okolicy odbytu
• nieprawidłowe położenie odbytu
• brak odruchu odbytowego lub nosidłowego
• osłabienie siły/napięcia/odruchów w obrębie kończyn dolnych
• kępka włosów nad kręgosłupem
• zagłębienie w okolicy krzyżowej
• odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej
• silny strach w trakcie badania odbytu
• blizny w okolicy odbytu
• brak poprawy po leczeniu zaparcia
W przypadku stwierdzenia któregoś z tych objawów, konieczne może być
poszerzenie diagnostyki. Wasz pediatra albo gastroenterolog powinien
wówczas pokierować Was w odpowiednie miejsce. :)
A! I jeszcze jedna ważna rzecz – przypominam, że u niemowląt karmionych
piersią rytm wypróżnień może być bardzo różny – zarówno kilkanaście
stolców na dobę jak i jeden stolec na kilkanaście dni będzie normą o ile
dziecko prawidłowo przybiera na masie, prawidłowo moczy pieluszki a
oddawaniu stolca nie towarzyszą ból, znaczny wysiłek ani inne niepokojące
objawy :)
Mam nadzieję, że trochę „odczarowałam” dla Was problem twardej kupy. :)
Autor: lek. Alicja Jaczewska