1. O que mudou no tratamento da Lesão Renal Aguda nos últimos 10 anos? (em 20 min!) Paulo N Rocha paulonrocha@ufba.br Nefrologista Professor Ajunto do Depto. Medicina FMB 201 anos – UFBA Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva

2. Lesão Renal Aguda (LRA)Dados epidemiológicos do BEST KIDNEY trial BEST KIDNEY Trial: 23 países, 53 hospitais, 29269 pacientes Incidência: 5,7% (IC 95% 5,5% a 6,0%) Etiologia: choque séptico em 47,5% (IC 95% 45,2% a 49,5%) Mortalidade hospitalar: 60,3% (IC 95% 58,0% a 62,6%) Fatores de risco independentes de morte: Uso de DVA, uso de VM, choque séptico, choque cardiogênico, SHR Uchino S et al. Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, MulticenterStudy. JAMA. 2005;294:813-818

3. PREVENÇÃO DE NEFROPATIA POR RADIOCONTRASTE (NRC) Prevenir é tratar!

5. Em 2003, foram ~8 milhões de litros no mundo!

6. Aumento na incidência de NRC

7. Maior uso de contraste (↑ 800% TC, ↑ 390% CATE)

8. Maior expectativa de vida, DM, DRC, obesidade Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3 Praet JTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347

9. Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3 Praet JTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347 NRC: Incidência e Relevância Terceira causa de IRA hospitalar Passível de prevenção! Prolonga internamento e aumenta custos Incidência: População em geral: 0,6-2,3% Creatinina > 1,9 mg/dl: 62%

10. Nefropatia por RadiocontrasteCaracterização clínica LRA a partir de 24-72h pós exposição ao meio contrastado Elevação de 25% da creatininabasal ou absoluta de 0,5mg/dl Recuperação da função renal é rápida: pico de elevação em 3 a 5 dias e recuperação em 1-3 semanas UptoDate2009 Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3 PraetJTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347

13. Profilaxia de NRC: salina x manitol x furosemida Solomon R, N Engl J Med,1994; 331: 1416

14. PREVENTION OF RADIOGRAPHIC-CONTRAST-AGENT–INDUCED REDUCTIONS IN RENAL FUNCTION BY ACETYLCYSTEINE n = 83 pacientes DRC Creatinina média = 2,4±1,3 mg/dl Exposição: TC com 75 ml de iopromide, um contraste não iônico de baixa osmolalidade Protocolo: NAC 600 mg VO 12/12 h + 1 mg/kg de NaCl 0.45 % EV, no D-1 e D0 Definição de IRA: elevação de 0,5 mg/dl na creatinina basal após 48 horas do insulto Tepel M et. al. N Engl J Med 2000;343:180-4.

15. PREVENTION OF RADIOGRAPHIC-CONTRAST-AGENT–INDUCED REDUCTIONS IN RENAL FUNCTION BY ACETYLCYSTEINE n= 1 (2%) n =9 (21%) Tepel M et. al. N Engl J Med 2000;343:180-4.

16. Randomized Comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Mueller, C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336

17. Contrast-induced nephropathy in emergent primary angioplasty: NAC Creatinineclearance LV ejectionfraction NAC por via EV seguido de VO, 600 mg vs. 1200 mgvs placebo Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-82.

18. NAC na prevenção de NRC Diversos estudos mostrando resultados favoráveis Número quase igual de estudos mostrando ausência de efeitos 12 meta-análises sobre o assunto! 3 negativas 2 inconclusivas 5 positivas

19. Prevenção da NRC: NaHCO3 Bic Na NaCl 13,6% 1,7% p =0.02 Merten ,G J, JAMA, 2004; 291:2328-34

20. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 747–758

22. There was no effect on need for RRT or mortality.

23. The relative low quality of the individual studies, heterogeneity and possible publication bias means that only a limited recommendation can be made in favor of the use of sodium bicarbonate.Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 747–758

25. Hemofiltrationin the ICU (58 patients, meancreatinine 3.0 ±1.0 mg/dl

26. NaCl 0,9% 1 ml/kg/hr in a step-down unit (56 patients, mean creatinine3.1 ± 1.0 mg/dl

27. Interventions began 4 to 8 hours before and were continued for 18 to 24 hours after the procedureIncidence of CIN: 5 % in HF vs. 50 % in NaCl (P<0.001). Temporary dialysis requirement: 3 % in HF vs. 25% in NaCl In-hospital mortality: 2 % in HF vs. 14% in NaCl (P=0.02) One-year mortality: 10 % in HF vs. 30% in NaCl (P=0.01) Marenzi G et al. N Engl J Med 2003;349:1333-40.

28. Nephrototoxiceffects in high-risk patients undergoing angiography Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9.

29. Profilaxia da NRC Ponderar necessidade do exame contrastado. Dosar creatinina sérica antes da exposição ao contraste Avaliar o riscode NRC Suspender medicaçõesqueaumentam o risco de NRC (I-ECA, BRA, AINH, diuréticos, metformina) Usarcontrastenão-iônico de baixaosmolaridadeemtodosospactes de risco. Usar dose de contraste < 5ml/kg/creat Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila

30. Profilaxia da NRC Hidratar“todososinternados” com SF0,9% 1ml/kg/h 12h antes e 12h após à exposiçãoaocontraste. Opçãode SF0,45% ou0,5ml/kg/h SF0,9% , se hipervolemia. HidrataçãoVO, se ClCr> 60ml/min ambulatorial. Se acidoseouexposiçãoemergencial, hidratarcom soluçãoisotônicade bicarbonato 3ml/kg 1h antes e 1ml/kg/h durante e até 6h após Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila

31. Profilaxia da NRC Usar NAC (1,2g VO 12/12h) na véspera e até 48h após, em procedimentos eletivos. Em exposições emergenciais, usar NAC 1,2 g EV imediatamente antes, seguido de NAC 1,2 g VO até 48h após Em pacientes internados, dosar creatinina sérica diariamente até 72h após exposição. Os pacientes ambulatoriais, dosarão creatinina 72h após. Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila

32. Dose de diálise Quanto é suficiente?

33. N = 140, dose 45 ml/kg/hr N = 139, dose 35 ml/kg/hr N = 146, dose 20 ml/kg/hr Lancet 2000; 355: 26–300

34. BUN 10418 6020

35. * N = 100 em cada grupo JournaloftheAmericanSocietyofNephrology, 2008.

36. Intensivetherapy IHD 6x/week CRRT 35 ml/kg/hr N = 563 N = 561 Less-intensivetherapy IHD 3x/week CRRT 20 ml/kg/hr Pre-IHD BUN 4525 BUN 7033 Palevsky, PM et al. N Engl J Med 2008;359.

37. Intensity of CRRT in Critically Ill Patients (RENAL study) Post-dilution CVVHDF Hypophosphatemiawas more common in the higher-intensity group than in the lower-intensity group (65% vs. 54%, P<0.001). N = 747 40 ml/kg/hr N = 761 25 ml/kg/hr N Engl J Med 2009;361:1627-38.

38. ‘In the study by Schiffl et al., dialysis in the thrice-weekly group was probably inadequate, as mean values for time-averaged levels of blood urea nitrogen were 104±18 mg/dl, as compared with the predialysis and postdialysis levels of 70±33 and 25±15mg/dl, respectively, in the less-intensive dialysis group in the study by Palevsky et al. Thus, the study by Schiffl et al. might be considered a comparison of adequate versus inadequate dialysis, with adverse consequences in the group receiving inadequate dialysis. In contrast, the study by Palevsky et al. compares two treatment intensities, both of which were adequate.”

39. IVOIRE STUDY: ongoing The ongoing IVOIRE (hIghVOlume in Intensive caRE) study is designed to compare the effect of very high and high dose of dialysis (70 and 35 mL/kg/h) associated with frequent filter change on mortality at 28 days in patients with septic shock and AKI. This study will provide the first large evidence-based data about the relevance of very high doses of hemofiltration in AKI patients with septic shock and might resolve the debate about the relevance of middle-molecule clearance in AKI.

40. Contínua VS. intermitente MODALIDADE DE DIÁLISE

41. Sobrevida geral = 31%Sobrevida por método dialítico P = 0,004 %

42. Lancet 2006; 368: 379–85

43. Vinsonneau C, et al. Lancet 2006; 368: 379–85

44. Se você não crê nas evidências, fique com a MEDICINA BASEADA EM EMINÊNCIAS!

45. EMINENCE-BASED MEDICINE Claudio Ronco Jonathan Himmelfarb Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat ClinPractNephrol. 2007 Mar;3(3):118-9. Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat ClinPractNephrol. 2007 Mar;3(3):120-1.

46. Median difference and range of total cost by cost domain Reducing replacement fluid volumes in CRRT to not more than 25 ml/kg/hr would result in $67.2/day mean savings. $289.6 (IQR 830.8-116.8) Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care unit: results from The BEST Kidney Study. Critical Care 2010

47. Opinião: Métodos Complementares HEMO intermitente Vantagens: Menos sangramento Mais barata Hipercalemia severa Menos trabalhosa Paciente mais disponível para diagnóstico e Rx CVVHD Vantagens: Mais estabilidade hemodinamica Melhor controle de fluídos Melhor nutrição Melhor para pacientes com HIC

48. MANEJO DE VOLUME

50. Cristalóides/colóides

51. PAM ≥ 65 mmHg

52. DVA

53. ScVO2 ≥ 70%

54. SaO2 ≥ 93%

55. Hct ≥ 30%

56. Inotrópicos

57. Diurese ≥ 0,5 ml/kg/hrCreatinina sérica (mg/dl): 2,6 ± 2,0 N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 19

58. EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. Rivers et al. N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 19

59. Sobrecarga de volume x LRA Sobrecarga de volume foi associada a maior mortalidade em diversos estudos observacionais de LRA pediátricos Dois estudos em adultos associaram sobrecarga de volume a maior mortalidade em pacientes com LRA: Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure.Crit Care. 2008;12(3):R74. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int.2009;76(4):422-427. Nenhum estudo avaliou causalidade entre BH e mortalidade na LRA

60. Schrier and Wang. N Engl J Med 2004;351:159-69.

61. Benefits and risks of furosemidein acute kidney injury Ho, KM et al. Anaesthesia, 2010, 65, pages 283–293

62. O que precisa evoluir no tratamento da LRA na próxima década: Usar o bom senso para definir em quem não fazer diálise Critérios melhor definidos de quando começar e quando parar Soluções de banho de HCO3 para CRRT comercializados Papel da DP no tratamento da LRA ? Filtros biológicos (RTAD – renal tubuleassistdevice)

63. Future Because current renal replacement therapies do not replace metabolic and endocrine functions, these also could be assessed. As an example, a recent phase 2 study including 58 patients has shown a benefit for mortality and rate of recovery of kidney function from the use of arenal tubule assist device (41) The renal tubule assistdevicereplaced renal parenchymalcellfunctions so that these cells retained transport, metabolic, and endocrinologic activities. Another promising research field is the treatment of clinical complications related to and associated with AKI, such as multiorgan failure and infections. A selective cytopheretic inhibitory device designed by Humes et al (42) recently was shown binding activated leukocytes and inhibiting their inflammatory activity. In a phase 2 clinical study, this device improved 90-day survival.