CIDP intravénás kezelésének neurofiziológiai nyomonkövetése - irodalmi áttekintés és saját anyag

1. CIDP Intravénás Immunglobulin kezelésének
neurofiziológiai nyomonkövetése –
Irodalmi áttekintés és saját anyag
Dr. Varga Edina Tímea
Szegedi Tudományegyetem,
Neurológiai Klinika
MANIT IV. Kongresszusa
Visegrád, 2017. szeptember 29.
www.varganeuro.com

2. CIDP
NF kritérium rendszerek (AAN – Kosi – EFNS/PNS)
CIDP IVIG kezelés NF követése:
cikk
saját anyag

3. CIDP
Hickman et al. Neuro-Ophtalmology 2013;37(4):146-156
Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)
Ripellino et al. Autoimmune Diseases
Vol 2014, Article ID 201657, p11)
J Korean Med Sci. 2010 Jul;25(7):1101-1104.
 Krónikus: > két hónapja (kórtörténet)
 Immunmediált: celluláris és humorális immunválasz (CSF, biopszia)
 Demyelinizációs: myelinhüvely károsodás (ENG – biopszia)
 Polyradiculoneuropáthia: közel szimmetrikus, több perifériás ideg
Spektrum betegség:
 Kórlefolyás egyéni: egyfázisú progresszív (2/3)
relapszáló forma
 Érintett: motoros szenzoros ideg is
 Proximális érintettség: SEP, MRI
 Neuro-ophtalmologiai érintettség – VEP, MRI
 Terápiás válasz is egyéni
 Követése??

4. CIDP klinikai követése
INCAT skála
Hughes skála
Maximális kéz szorítóerő vizsgálat
MRC összesített pontérték (8 izom)
Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS)
Neurofiziológiai vizsgálatok: ENG, EMG, SEP, VEP
Neuroradiológia (MRI, UH)
Ripellino et al. Autoimmune Diseases
Volume 2014, Article ID 201657, 11 pages
Van Nes SI et al. Neurology 2011 Jan 25;76(4):337-45
Hickman et al. Neuro-Ophtalmology 2013;37(4):146-156
Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:596–601

5. CIDP klinikai követése
Hickman et al. Neuro-Ophtalmology 2013;37(4):146-156
Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)
http://farmacologiaclinica.info/scales/overall-disability-sum-score/

6. Hughes skála
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:596–601

7. CIDP klinikai követése
INCAT skála
Maximális kéz szorítóerő vizsgálat
MRC összesített pontérték (8 izom)
Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS)
Neurofiziológiai vizsgálatok
Neuroradiológia (MRI, UH)
EFNS/PNS CIDP GUIDELINES
Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010
Ripellino et al. Autoimmune Diseases
Volume 2014, Article ID 201657, 11 pages)

8. American Academy of Neurology Ad Hoc Subcommittee Electrodiagnostic Criteria for chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy [Report from an Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. (1991).].
motoros idegek>75%-ban regisztrálható válasz

9. Kondukciós blokk, temporális diszperzió
http://neuromuscular.wustl.edu/antibody/pnimdem.html

10. CIDP Criteria Working Group
150 CIDP beteg retrospektív elemzés
klinikum NF, diff.dg. kizárások alapján
 117 betegnél validálták
 Korábban AAN alapján dg.
40 CIDP beteg közül:
 63%: klinikum és NF is
 20% csak klinikai kritériumok
 18%: csak NF feltételek
 sok betegnél már kiesett válaszAAN-nek nem felel meg
(motoros idegek>75%-ban regisztrálható válasz)
Koski et al. J Neurol Sciences 277 (2009):1-8.
 Krónikus (>8 hete), progresszív
 Nem genetikus
 Nincs paraproteinaemia
 Alábbiak közül egy:
 NF: idegek>75%-ában van válasz, és idegek >50%:ban:DL VAGY VS VAGY F-latencia
 Motoros tünetek szimmetrikus kezdete, mind a 4 végtag szimmetrikus gyengesége és >1
végtagban proximalis gyengeség
 Szenzitivitás 83%
 Specificiás 97%

11. Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)

12. www.varganeuro.com Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)

13. Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)

14. Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)

15. AAN vs EFNS/PNS
Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)
Az AAN kritériumrendszere megengedőbb: nem kötelező a
proximális, vagy a szimmetrikus gyengeség sem.

16. Probléma:
Legtöbb vizsgálat
AAN kritériumokon alapul (1991)
Betegek 50-60%-a teljesíti
Újabb kritériumrendszerek: 15 különböző EMG feltétel
Szenzitivitás, specificitás ?
EFNS/PNS és Koski

17. 11 beteg követése félévente, 1 éven keresztül (3 mérés)
Szign. csökkenés a kondukciós blokk gyakoriságában: 61%39% (p<0.01)
Zajló axonvesztés csökken (kezelés előtti sp. aktivitás:, 47%; 1 év után: 29%, P<0.01)
Szign. javulás a szenzoros ideg amplitudóban: 90%-ban érintett ideg  62% (p<0.01)
KONKLÚZIÓ:
Hosszútávú fenntartó IVIG kezelés javítja a CIDP betegek NF paramétereit, habár:
a betegek „IVIG-függők” maradnak
újabb kondukciós blokkok alakulhatnak ki
Clin Neurophysiol. 2007 Sep;118(9):1980-4. Epub 2007 Jun 28.

18. 21 CIDP beteg (EFNS/PNS)
3-6 hetente 1 g/ttkg IVIG
2 éven át évente (alap, 12. és 24. hó) NF mérések:
mko. n. suralis, n. tibialis, n. medinaus ENG (jobban érintett
oldali eredmények), 36 C bőrhőm.
2 éven át évente klinikum felmérése:
INCAT skála
Hughes skála
3 havonta revideálták az IVIG adagjt és a kezelés gyakoriságát

19. www.varganeuro.com

22. KONKLÚZIÓ:
IVIG az elsődlegesen választandó kezelés CIDP-ben
Klinikai skála és NF mérés együtt értékelendő, bár az ENG
eredmények stagnálása mellett a Hughes skálán javulás!
Hughes skála érzékenyebb, mint INCAT
IVIG adásának gyakoriságát és a gyógyszer adagját a klinikum és
a NF eredmények alapján határozzák meg.

23. IVIG adásának gyakoriságát és a gyógyszer adagját a klinikum és a NF
eredmények alapján határozzák meg. Adagot emeltek 15-20%-kal, ha:
klinikum (INCAT, Hughes) alapján objektivizálható volt a progresszió VAGY
CMAP amplitudó>1 mV
mDL>1 ms-kal 
VS és F-latencia>20%-kal 

24. Kuwabara S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;0:1–7. doi:10.1136/jnnp-2017-316427
49 japán centrum
Fázis III.
49 beteg (EFNS/PNS)
Indukciós IVIG kezelés: 0.4 g/ttkg/nap 5 egymás utáni napon
Fenntartó: 3 hetente 1 g/ttkg
ENG: 1; 4; 28; 52. hét
Elsődleges végpontok (INCAT, ISS, kéz szorítóerő, MRC):
kezelésre reagáló betegek aránya 28. héten
relapszus aránya az 52. héten

25. Kuwabara S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;0:1–7. doi:10.1136/jnnp-2017-316427

26. Eredmények, konklúzió
kezelésre reagáló betegek aránya 28. héten: 77.6% (mind a 38-an folytatták)
relapszus aránya az 52. héten: a 38 beteg 10.5%-ban
összes (49) beteg 69.4%-a javult az egy év során
52 hetes kezelés hatásos a típusos CIDP esetekben a relapszus megelőzésére
Thrombotikus események előfordulásának esélye fennáll, ezt monitorozni kell
NF??
Kuwabara S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;0:1–7. doi:10.1136/jnnp-2017-316427

27. SZTE Neurológiai Klinika CIDP betegek IVIG
kezelésének NF követése
Jelenleg SZTE: 22 beteg
kezdő adag: 0.4 g/ttkg 5 napon át
Fenntartó adag 1 g/ttkg
Max. finanszírozott fenntartó adag: 80 g 
Dr. Dézsi Lívia, Dr. Horváth Zoltán
Berencsi Krisztina, Molnár Rózsa,
Hevesi Anita, Fülöp Beáta

28. SZTE Neurológiai Klinika CIDP betegek IVIG
kezelésének NF követése
• Vizsgálatba vont betegek:
Igazolt CIDP (EFNS/PNS)
IVIG kezelés
Legalább 5 éves EF követés, ill. min 4 EF mérés (Nihon Kohden Neuropack 4 csat.)
DM, pajzsmirigy betegség nincs.
8 beteget sikerült beválasztani
5 férfi / 3 nő,
aktuális átlag életkor : 67,4 év
Dr. Dézsi Lívia, Dr. Horváth Zoltán
Berencsi Krisztina, Molnár Rózsa,
Hevesi Anita, Fülöp Beáta

32. Megjegyzés
Az évek során tapasztalható változást paraméterenként és idegenként
is más-más faktorok is befolyásolják: alagút szindrómák, diabetes,
porckorong betegség, metodikai hibák
A változás feltehetően nem lineáris
A betegség kezdeti szakasza nincs megfigyelve (első NF időpontja)
A súlyos állapot: kiesett EF értékek (tűelektródás ENG vagy EMG?)
Kevés adat, kevés beteg + nagy egyéni és betegek közötti szórás

33. Összefoglalás:
CIDP lassan progrediáló immunmediált polyneuropathia, mely
progresszió kezeléssel lassítható.

34. Összefoglalás:
CIDP lassan progrediáló immunmediált polyneuropathia, mely
progresszió kezeléssel lassítható.
A 1-2 éves időtartam alatt NF módszerekkel a legtöbb NF
paraméterben stagnálását figyeltünk meg meg, de hosszabb távon
fokozatos romlás azonosítható.

35. Összefoglalás:
CIDP lassan progrediáló immunmediált polyneuropathia, mely
progresszió kezeléssel lassítható.
A 1-2 éves időtartam alatt NF módszerekkel a legtöbb NF
paraméterben stagnálását figyeltünk meg meg, de hosszabb távon
fokozatos romlás azonosítható.
CIDP variánsok, egyéb PNP - differenciál diagnosztika?
Betegség természetes lefolyása - fluktuáció
Komorbiditás kialakulása (infekció, CTS, DM!...)
Esetleg subdosisban adott gyógyszer miatt?

36. Összefoglalás:
CIDP lassan progrediáló immunmediált polyneuropathia, mely
progresszió kezeléssel lassítható.
A 1-2 éves időtartam alatt NF módszerekkel a legtöbb NF
paraméterben stagnálását figyeltük meg, de hosszabb távon fokozatos
romlás azonosítható.
Rendszeres NF kontroll segíthet a betegség lefolyásának ütemének
követésében.

37. Összefoglalás:
CIDP lassan progrediáló, immunmediált polyneuropathia, mely progresszió kezeléssel
lassítható.
A 1-2 éves időtartam alatt NF módszerekkel a legtöbb NF paraméterben stagnálását
figyeltük meg, de hosszabb távon fokozatos romlás azonosítható.
Rendszeres NF kontroll segíthet a betegség lefolyásának ütemének követésében.
Milyen rendszeres NF kontroll?
Mennyivel az IVIG beadása után?
Hány ideget vizsgáljunk?
Ahol korábban kiesett a válasz? – ENG, tűregisztráció, EMG, mennyire prox. legyen az ingerlés
Terápia meghatározására is alkalmas a NF mérés?
Klinikai skála és NF mérések együttes elemzése!

38. randomizált, placebo-kontrollált,
kettősvak, paralell-csoport vizsgálat
30 (23) CIDP beteg SCIG kezelése előtt és
12 hét után
ENG egy peroneus, medianus, ulnaris
idegen (DML, mCV, CMAP: ampl, tartam,
F-latencia)
QEMG (m. APB): MUNIX, MUSIX
Eredmény:
MUNIX érték SCIG csoport>placebo
(p<0,05)
MUSIX nem változott sem a kezelt,
sem a placebo csoportban
CMAP ampl. nőtt (p=0,05) a SCIG
csoportban
DML, mCV, F-latencia nem változott
Dán CIDP és MMN Csoport

39. A CIDP Intravénás Immunglobulin kezelésének
neurofiziológiai nyomonkövetésének
nehézségei –
Irodalmi áttekintés; saját anyagunk hibái
Dr. Varga Edina Tímea
Szegedi Tudományegyetem,
Neurológiai Klinika
MANIT IV. Kongresszusa
Visegrád, 2017. szeptember 29.

40. CIDP regiszter 
MMN adatbázis 
Magyar CIDP és MMN Csoport?

41. Köszönöm a figyelmet!
www.varganeuro.com