Carcinoma de celulas renales metastasico, terapia sistemica adjuvante y neoadjuvante (inmunoterapia y terapia blanco), factores pronosticos, metastasectomia

1. NEFRECTOMÍA
CITOREDUCTIVA
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
Enero 30, 2012

2. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO
Sobrevida RCC a 5 años 50-55%
 Sobrevida con metástasis 10-20%
De los RCC diagnosticados
 20% localmente avanzados
 30% con metástasis
 40% se les realiza nefrectomía
K.K. Aben, T.K. Luth, M.L. Janssen-Heijnen et al. No improvement in renal cell carcinoma survival: a population-based
study in the Netherlands. Eur J Cancer, 44 (2008), pp. 1701–1709

3. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO
Sobrevida mayor
Prevención de
complicaciones
tumorales
Mejor respuesta a
la inmunoterapia
Morbilidad y
mortalidad
perioperatoria
mayor
Retraso del inicio
de terapia blanco

4. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO

5. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO

6. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO

7. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA SISTÉMICA
ERA DE CITOKINAS
INFα e IL2
INMUNOTERAPIA
1992 - 2004
•NEFRECTOMÍA
COMO ESTÁNDAR DE
TRATAMIENTO
• POSTQUIRÚRGICO /
ADJUVANTE
ERA INHIBIDORES DE
ANGIOGÉNESIS (TKI y
Ab VEFG) y mTOR
TERAPIA BLANCO
2005 - 2012
• ¿NEFRECTOMÍA
REALMENTE ES
NECESARIA?
• ¿PREQUIRUGICO? /
¿NEOADJUVANTE?

8. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TUMORIGÉNESIS

9. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN
Reducción del volumen tumoral
Cambio del microambiente tumoral
con inhibición del grado de invasión
Gatenby RA, Gawlinski ET, Tangen CM et al: The possible role of postoperative azotemia in enhanced
survival of patients with metastatic renal cancer after cytoreductive nephrectomy. Cancer Res 2002; 62: 5218.
Tatsumi T, Herrem CJ, OlsonWC et al: Disease stage variation in CD4 and CD8 T-cell reactivity to the receptor tyrosine
kinase EphA2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer Res 2003; 63: 4481.
Fujikawa K, Matsui Y, Miura K et al: Serum immunosuppressive acidic protein and natural killer cell activity in patients
with metastatic renal cell carcinoma before and after nephrectomy. J Urol 2000; 164: 673.

10. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN
Disminución de inmunosupresión, reversión de relación
TH1/TH2 aumento en actividad de células NK
Disminución de marcadores angiogénicos incluyendo
VEGF
Dadian G, Riches PG, Henderson DC et al: Immunological parameters in peripheral blood of patients
with renal cell carcinoma before and after nephrectomy. Br J Urol 1994; 74: 15.
Klatte T, Bohm M, Nelius T et al: Evaluation of peri-operative peripheral and renal venous levels of pro- and anti-angiogenic
factors and their relevance in patients with renal cell carcinoma. BJU Int 2007; 100: 209..

11. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
INMUNOTERAPIA

12. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
INMUNOTERAPIA
Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a
combined analysis. J Urol 2004;171:1071.

13. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
INMUNOTERAPIA
K Kwan and A Kapoor. Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma: the evolving role of surgery in
the era of molecular targeted therapy. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2009, 3:157–165

14. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO
 314 pacientes
2004-2008,
nefrectomía 201
 55% Edad < 60 años
 30% Karnofsky < 80
 74% más de un sitio
de metástasis
 Sunitinib 198 (63%)
 Tiempo de inicio
promedio 5 meses
postoperatorio
T Choueiri, W Xie, C Kollmannsberger et al. The Impact of Cytoreductive Nephrectomy on Survival of
Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Vascular Endothelial Growth Factor Targeted Therapy. The
Journal of Urology Vol. 185, 60-66, January 2011

15. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO

16. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO
T Choueiri, W Xie, C Kollmannsberger et al. The Impact of Cytoreductive Nephrectomy on Survival of
Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Vascular Endothelial Growth Factor Targeted Therapy. The
Journal of Urology Vol. 185, 60-66, January 2011

17. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones RELATIVAS
Histología
• Sarcomatoide
• No células claras
Metástasis
• Cerebral
• Hepática
• Ósea de gran volumen tumoral
Edad ≥ 75 años
Karnofsky < 80
E Abel and C Wood. Cytoreductive nephrectomy for metastatic RCC in the era of targeted therapy. Nat. Rev. Urol. 6,
375–383 (2009).

18. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
SOBREVIDA

19. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
SOBREVIDA
Mekhail TM, Abou-Jawde RM, BoumerhiGet al. Validation and extension of the Memorial Sloan-Kettering
prognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma. J Clin
Oncol 2005;23: 832–841.

20. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
SOBREVIDA
Mekhail TM, Abou-Jawde RM, BoumerhiGet al. Validation and extension of the Memorial Sloan-Kettering
prognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma. J Clin
Oncol 2005;23: 832–841.

21. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
FACTORES PRONÓSTICOS
V Margulis, S Matin and C Wood. Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma. Current Opinion
in Urology 2008, 18:474–480.

22. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
SOBREVIDA
328 pacientes entre 1999-2005 retrospectivo
 37.5% nefrectomía
 Sobrevida a 3 años mayor con nefrectomía previa
(25 vs 4%, p < 0.001)
 Reduce mortalidad en 50%
Nefrectomía se asocia con mejor sobrevida
(RR 0.52, 95% CI 0.37–0.73)
Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van
Spronsen DJ. Better survival in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based
study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

23. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
FACTORES
Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survival
in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011
Sep;47(13):2023-32.

24. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
FACTORES
Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survival
in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011
Sep;47(13):2023-32.

25. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
FACTORES
Baja probabilidad de nefrectomía
 Pobre estado funcional (Karnofsky < 80%)
Metástasis hepática y ósea
 Edad avanzada al diagnóstico(≥ 80 años)
Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survival
in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011
Sep;47(13):2023-32.

26. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
SOBREVIDA
Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van
Spronsen DJ. Better survival in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based
study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

27. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
EDAD
404 pacientes, 1995-2005
 En ≥ 75 años de edad:
 Mortalidad perioperatoria mayor 21 vs 1.1%
 Pérdida sanguínea y transfusión mayor
 Sobrevida sin diferencias 16.6 vs 13.7 meses
 Potencial significativo de morbilidad y mortalidad
 Expectativas realistas
A.K. Kader, P. Tamboli, T. Luongo et al. Cytoreductive nephrectomy in the elderly patient: the M.D. Anderson
Cancer Center experience. J Urol, 177 (2007), pp. 855–860

28. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
EDAD
A.K. Kader, P. Tamboli, T. Luongo et al. Cytoreductive nephrectomy in the elderly patient: the M.D. Anderson
Cancer Center experience. J Urol, 177 (2007), pp. 855–860

29. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
EDAD
504 pacientes 1998-2007
 Nefrectomía en 15.4% con edad ≥ 75 años
 Tasas mayores de:
 Mortalidad perioperatoria 4.8 vs 1.9%
 Transfusión de hemoderivados 29.8 vs 21.5%
 Complicaciones postoperatorias 27.8 vs 22.8%
 Edad ≥ 75 años tiene 2.5 veces más riesgo de fallecer en el
postoperatorio que los de < 75 años
M Sun , F Abdollah , J Schmitges, M Bianchi, Z Tian, S Shariat, K Zorn, D Pharand , H Widmer, M Graefen, F
Montorsi, P Perrotte, P Karakiewicz. Cytoreductive nephrectomy in the elderly: a population-based cohort from
the USA. BJUI 2011: 109 , 1807 – 1812.

30. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
EDAD
M Sun , F Abdollah , J Schmitges, M Bianchi, Z Tian, S Shariat, K Zorn, D Pharand , H Widmer, M Graefen, F
Montorsi, P Perrotte, P Karakiewicz. Cytoreductive nephrectomy in the elderly: a population-based cohort from
the USA. BJUI 2011: 109 , 1807 – 1812.

31. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE
C Wood, V Margulis. Neoadjuvant (Presurgical) Therapy for Renal Cell Carcinoma: A New Treatment Paradigm for
Locally Advanced and Metastatic Disease. Cancer May 15, 2009: 2355-2360.

32. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE

33. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE
 Terapia blanco prequirúrgica vs nefrectomía citorreductiva
inicial
 No diferencias en parámetros perioperatorios
 Parece ser seguro
 Identifica pacientes que responden a terapia sistémica previo a la
cirugía, evitando cirugía mórbida con pronóstico pobre
C Wood, V Margulis. Neoadjuvant (Presurgical) Therapy for Renal Cell Carcinoma: A New Treatment Paradigm for
Locally Advanced and Metastatic Disease. Cancer May 15, 2009: 2355-2360.

34. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE
C Wood, V Margulis. Neoadjuvant (Presurgical) Therapy for Renal Cell Carcinoma: A New Treatment Paradigm for
Locally Advanced and Metastatic Disease. Cancer May 15, 2009: 2355-2360.

35. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
METASTASECTOMÍA
91 pacientes
1989 – 2003
Memorial Sloan
Kettering Cancer
Center
P Russo, M Snyder, A Vickers, V Kondagunta, R Motzer. Cytoreductive Nephrectomy and Nephrectomy/Complete
Metastasectomy for Metastatic Renal Cancer. The Scientific World JOURNAL (2007) 7, 768–778

36. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
METASTASECTOMÍA
P Russo, M Snyder, A Vickers, V Kondagunta, R Motzer. Cytoreductive Nephrectomy and Nephrectomy/Complete
Metastasectomy for Metastatic Renal Cancer. The Scientific World JOURNAL (2007) 7, 768–778

37. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
METASTASECTOMÍA
Sobrevida media de nefrectomía/metastasectomía 30 meses vs
12 meses con solo nefrectomía citoreductiva
P Russo, M Snyder, A Vickers, V Kondagunta, R Motzer. Cytoreductive Nephrectomy and Nephrectomy/Complete
Metastasectomy for Metastatic Renal Cancer. The Scientific World JOURNAL (2007) 7, 768–778

38. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
TENDENCIAS
ERA DE
CITOKINAS
ERA DE TERAPIA
BLANCO
C. Tsao, A. C. Small, M. Kates et al. Cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma
in the era of targeted therapy in the United States: a SEER analysis. World J Urol. Published online: 08 dec 2012.

39. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
ROL EN LA ERA DE TERAPIA BLANCO
Choueiri TK, XieW, Kollmannsberger C, et al. The impact of cytoreductive nephrectomy on survival of patients
with metastatic renal cell carcinoma receiving vascular endothelial growth factor targeted therapy. J Urol
2011;185:60.
Bellmunt J. Future developments in renal cell carcinoma. Ann Oncol 2009; 20(Suppl 1):i13.
Biswas S, Kelly J, Eisen T. Cytoreductive nephrectomy in metastatic clear-cell renal cell carcinoma: perspectives in
the tyrosine kinase inhibitor era. Oncologist 2009;14:52.

40. NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA
ESTUDIOS EN FASE III
Estudio CARMENA
2013
Sobrevida global
Estudio EORTC
2014
Sobrevida libre de progresión

41. ¡ GRACIAS !