1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------------ĐƠN ĐỀ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE
Kính gửi : Sở Giao Thông – vận tải TP. Hồ Chí Minh
Tôi là : ................................................................ Quốc tịch : .........................................................
Sinh ngày : ............................ tháng ................... năm ..........................
Quê quán : .......................................................................................................................................
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú : ...............................................................................................
Nơi cư trú (tạm trú) : ........................................................................................................................
Đơn vị công tác : ..............................................................................................................................
Số CMND:............................................ cấp ngày: ................. Tại:...................................................
Trình độ văn hóa: .............................................................................................................................
Hiện đã có GPLX hạng : ........................................................ Số: ...................................................
Do : ............................................................................. Cấp ngày: ........ tháng ....... năm ................
Hiện tại có bị quản chế, cải tạo tại chổ, đang bị khởi tố, điều tra hoặc đang thi hành án không ?
...........................................................................................................................................................
Đề nghị cho tôi được học, thi lấy Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng .....................................
Lý do .................................................................................................................................................
Xin gửi kèm theo :
- 01 giấy chứng nhận sức khỏe
- 03 ảnh màu 3 x 4 cm
Những giấy tờ khác ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Chứng nhận của UBND, CA cấp phường, xã
hoặc thủ trưởng đơn vị sử dụng lái xe
TP. HCM, ngày....... tháng....... năm ...........
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ảnh
3x4
(Màu)