Sepsi

Sepsi

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  SEPSI
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  Definita come “larisposta sistemica dell’ospite all’infezione da parte di microrganismi o alle loro tossine” Spazia dalla risposta infiammatoria sistemica alla disfunzione d’organo all'insufficienza di multi-organo
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  INFEZIONE Evento legatoall’ingresso e alla colonizzazione di tessuti o della superficie corporea dell’ospite normalmente sterili da parte di microorganismi. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale .
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  BATTERIEMIA Presenza dibatteri nel sangue documentati da emocolture positive non sempre accompagnata da manifestazioni di interessamento sistemico. Transitoria. Autolimitante.
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  Quando la causaè di origine infettiva si parla di sepsi
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  SEPSI E’ unarisposta infiammatoria sistemica che riconosce un’eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il processo infettivo .
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  Fattori associati allaaumentata incidenza dei casi di sepsi e di shock settico Maggiore consapevolezza e sensibilità nella diagnosi Aumento del numero dei pazienti immunocompromessi Utilizzo di farmaci citotossici e/o immunosopressivi AIDS Alcolismo Malattie neoplastiche Diabete mellito Pazienti trapiantati Uso indescriminato di antibiotici che creano il fenomeno della multiresistenza Prolungamento della vita media Maggiore utilizzo di procedure invasive diagnostiche/terapeutiche (CVC,catet vescicale, protesi chirurgiche, apparecchi per inalazione, sondino naso-gastrico, nutrizione enterale)
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  Sorgenti di sepsi   polmone addome pelle Appar urinario SNC Maggiori patogeni acquisiti in comunità S.pneumoniae H. influenzae Legionella sp. Chlamydia pneumoniae E. Coli Bact. fragilis S. pyogenes S. aureus Clostridium sp. Polymicrobial infections Aerobic gram - bacilli P. aeruginosa Staphylococcus sp. E. Coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. Proteus sp. S.pneumon. N.meningit. Lis monoc E Coli H influenzae Maggiori patogeni nosocomiali Aerobic gram negative bacilli Aerobic gram negative bacilli Anaerobes Candida sp. Staphylococcus aureus Aerobic gram negative bacilli Aerobic gram negative bacilli Enterococcus sp. P.Aeruginos E coli Klebsiella sp. Staphylococcus sp.
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  Condizioni cliniche predisponenti Agenti etiologici Granulocitopenia Bacilli enterici Gram -, Pseudomonas Aspergillus, Mucorales Deficit immunita’ cell-mediata Terapia corticosteroidea Listeria monocytogenes Salmonella, Micobatteri HSV, VZV,CMV Asplenia Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria Meningitidis Cirrosi epatica Vibrio, Yersinia, Salmonella Bacilli enteroco gram neg Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Diabete mellito Pseudomonas, E. Coli Mucorales
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  Fisiopatologia Componenti microbiche(LPS, peptidoglicano, mannano etc) TNF α IL-1 IL-2 PAF Liberazione di IL-2 INF γ e GM-CSF dai linf T Liberazione di tromb A2, prostaglandine e leucotrieni Attivazione e aggregazione PLT Attivazione fattori coagulazione e complemento Attivazione e degranulazione neutrof liberazione radicali O2 e proteasi Danno endoteliale SEPSI Sindrome settica SHOCK Settico Risposta infiammatoria sistemica Danno tessutale persistente Danno tessutale persistente ad almeno un sito + ipertensione refrattaria
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  Sepsis: Defining aDisease Continuum A clinical response arising from a nonspecific insult, including  2 of the following: Temperature  38 o C or  36 o C HR  90 beats/min Respirations  20/min WBC count  12,000/mm 3 or  4,000/mm 3 or >10% immature neutrophils SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious process Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992; 101:1644 Opal SM, et al. Crit Care Med 2000; 28:S81
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  Relationship Of Infection,SIRS, Sepsis Severe Sepsis and Septic Shock Bone et al. Chest 1992; 101:1644 SIRS INFECTION PANCREATITIS BURNS TRAUMA OTHER SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK
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  Sintomi Esordi improvvisoFebbre preceduta da brivido irregolare intermittente Brusche elevazioni termiche con brivido nella stessa giornata Nei soggetti defedati: ipotermia Tachipnea e tachicardia
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  Sindrome settica Sepsiassociata a uno o più segni di disfunzione d’organo dovuti ad ipoperfusione/ipossia tissutale: Acidosi lattica Alterazione dello stato mentale Oliguria (< 0.5 ml/h, senza terapia per 1 h almeno) Ipossia
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  Nella sindrome settica……Inadeguata perfusione tissutale : Oliguria Ipossiemia Aumento lattacidemia Alterazione condizioni psichiche (adinamia, delirio) Apparato digerente: anoressia, nausea, vomito, disturbi dell’alvo, epatosplenomegalia Cute: petecchie ed ecchimosi cellulite eruzioni maculopapulose eczema grangrenoso SEPSI MENINGOCOCCICA GRAM + Pseudomonas Aeruginosa Gram -, miceti
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  Complicanze Insufficienza renaleInsufficienza cardiaca Ittero (epatocellulare o emolitico) Manifestazioni emorragiche: CID: coagulazione intravascolare disseminata Apoplessia surrenalica o S.di Waterhouse-Friderichsen
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  Sepsis: Defining aDisease Continuum Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207 Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis Sepsis with  1 sign of organ failure Cardiovascular (refractory hypotension) Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis Shock
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  SHOCK SETTICO Ulterioreprogressione della sindrome settica in cui oltre alla disfunzione d'organo, che a questo punto diventa pluriorganica, si associa instabilità di circolo con ipotensione ( PA < 90 mm Hg nei soggetti normali e PA< 40 mm Hg rispetto ai valori basali nei soggetti ipertesi). L'ipotensione può rispondere alla somministrazione di liquidi e amine. Nei casi più gravi non vi è più risposta si parla allora di SHOCK SETTICO IRREVERSIBILE
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  Mortality Increases inSeptic Shock Patients Mortality Incidence Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52 Approximately 200,000 patients including 70,000 Medicare patients have septic shock annually Septic Shock 53-63% 20-53% Severe Sepsis 300,000 7-17% Sepsis 400,000
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  MOF/MODS Multi organfailure/multi organ disfunction syndrome Presenza in pazienti con malattia acuta di disfunzione multiorgano tale da determinare l’ incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi correttivi
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  Multiple disfunzioni d’organo Apparato respiratorio : ARDS (sindrome da difficolta’ respiratoria acuta) Edema polmonare non cardiogeno
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  Apparato digerente: Fenomeni emorragici= gastrite erosiva acuta Disturbi funzionali= ileo paralitico Disfunzioni epatiche= ittero, ipoglicemia Reni: insufficienza renale acuta Lesionin glomerulari Lesioni tubulo-interstiziali Necrosi tubulare
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  SNC: disorientamento irritabilita’ sopore .. . . . . coma franco Apparato emopoietico: Manifestazioni emorragiche CID: coagulazione intravascolare disseminata Consumo di piastrine e fattori della coagulazione
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  DIAGNOSI Sintomatologia clinica: accessi febbrili preceduti da brividi, riscontro di una porta d’ingresso Tachicardia > 90 bm’ Tachipnea > 20 atti/min Emocolture………
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  Emocolture Prima dellaterapia antibiotica In presenza di brivido e/o febbre elevata Piu’ volte nel corso della giornata 3 emocolture= risposta positiva nel 99% dei casi
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  Poich é la conferma batterioogica richiede alcuni giorni . . . . iniziare la terapia in base ai soli elementi clinici
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  Terapia antimicrobica empiricaNEONATI Sepsi ad insorgenza precoce (et à <1 settimana) Sepsi ad insorgenza tardiva (età 1-4 settimane) Ampicillina+cefotaxima o ceftriaxone o Amminoglucoside (gentamicina, tobramicina) Ampicillina+cefotaxima o ceftriaxone o Amminoglucoside (gentamicina, tobramicina) Se S. Aureus: + oxacillina o vancomicina o teicoplanina
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  ADULTI INFEZIONI CONTRATTEIN COMUNITA’, PZ NON NEUTOPENICO (NEUT >1000/ μ L) Sepsi a partenza dalle vie urinarie Sepsi secondarie ad infezioni cutanee Cefalosporina di III generazione o piperacillina o mezlocillina o aztreonam o imipenem o meropenem o Ticarcillina-acido clavulanico o Fluorochinolonico (e.v.) ± aminoglicoside Oxacillina o vancomicina o teicoplanina
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  Sepsi secondarie adinfezioni intestinali Cefalosporina di III generazione + metronidazolo oppure Imipenem o meropenem o clindamicina + aminoglicoside oppure aztreonam + metronidazolo o imipenem o meropenem o ticarcillina-acido clavulanico o piperacillina-tazobactam
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  ADULTI b) SEPSINOSOCOMIALI Pz neutropenico (neut < 1000/ μ L) Ceftazidima o cefoperazone+ metronidazolo ± Aminoglicoside oppure Ticarcillina-acido clavulanico o piperacillina- tazobactam + Aminoglicoside oppure Imipenem o meropenem ± aminoglicoside
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  Pz non neutropenico(neut >1000/ μ L) Pz tossicodipendente Pz splenectomizzato Cefalosporina di III generazione + metronidazolo o ticarcillina-acido clavulanico o ampicillina –sulbactam o Imipenem o meropenem + aminoglicoside Oxacillina o vancomicina o teicoplanina + aminoglicoside Cefotaxima o ceftriaxone
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  Attualità in temadi terapia antibiotica per batteri meticillino-resistenti (Cocchi Gram + ) Quinopristin/Dalfopristin (Synercid) Streptogramina iniettabile Linezolid (Zyvoxid) Oxazolidone, blocca la subunità 70S Daptomicina (Cubicin) Lipopeptide ciclico; si lega alla membrana cellulare, formando strutture di trasporto ionico Oritavancina (Ly333328) Glicopeptide Dalbavancina (B-397) e Telavancina (TD-6424) Glicopeptidi semisintetici
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  Attualità in temadi terapia antibiotica batteri meticillino-resistenti (Cocchi Gram - ) Meropemen Carbapenemico, già in commercio da alcuni anni Aminoglicoside Colistina farmaco molto vecchio, ma molto efficace sugli Acinetobacter e Pseudomonas