Module Pijn vpk 2016 powerpoint.ptt

1. Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
Welkom!
Basisscholing Palliatieve Zorg
verpleegkundigen

2. Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN
Basisscholing Palliatieve Zorg
verpleegkundigen

3. Introductie
• Wie ben ik?
• Wie zijn jullie?
• Introductie
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

4. Mindmappen
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

5. Welke vragen zijn er over pijn?
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

6. prétoets
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

7. Mw. Mees
Vraag 1
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

8. Pijnmechanismen
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

9. Cirkel van Loeser
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN
Pijngedrag
Pijnbeleving
Pijngewaarwording
Nociceptie

10. Betekenis van pijn voor de patiënt
• Pijn is een onaangename ervaring die in verband wordt gebracht
met bestaande of dreigende weefselbeschadiging
• Pijn is zowel een sensorische gewaarwording als een emotionele
• Pijn is een persoonlijk gevoel
• Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en pijn is zo erg als de patiënt
zegt dat het is
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

11. ‘’Total pain’’
• Pijnbeleving is subjectief en wordt beïnvloed door de somatische,
cognitieve, affectieve, sociale, existentiële en culturele
dimensies van pijn
• Onderkenning van deze factoren is van belang voor een integrale
c.q. multidimensionele benadering en kan daardoor leiden tot
een effectievere behandeling van
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

12. Onderschatting van pijn
• Bij 60% van de patiënten wordt pijn bij kanker onderschat, hetzij
door de behandelaars, hetzij door de patiënt zelf
• Tijdens curatieve behandeling van kanker is de pijnbeleving het
grootst en wordt het slechtst behandeld
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

13. Vóórkomen
• 30-40% heeft matig tot ernstige pijn bij het stellen van de diagnose
• 40-70% tijdens de behandeling
• 70-90% in gevorderd stadium
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

14. Vóórkomen
Bij patienten met
• kanker 60-80%
• AIDS 40-50% (80% in de terminale fase)
•ALS 60-70%
• MS 25-50%
• Hartfalen 40%
 1/3 heeft pijn op één plaats, 1/3 pijn op twee plaatsen en 1/3 op drie of meer plaatsen
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

15. Conclusies vraag 1
Belang van
• goede (pijn)anamnese en (lichamelijk) onderzoek met aandacht voor ‘total pain’
• repos
• gebruik de stappen van palliatief redeneren
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

16. Mw. Mees
Vraag 2
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

17. Opiaten
• Morfine (MSContin, Oramorf)
• Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm)
• Fentanyl (Durogesic, Actiq, Instanyl)
• Buprenorfine (Temgesic, Transtec)
• Methadon (Symoron)
> toedieningswijzen: oraal, subcutaan, transdermaal, buccaal, nasaal, rectaal,
epiduraal en spinaal
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

18. Opiaten (vervolg)
• Morfine is beschikbaar als
• langwerkend tablet (retard). Werkt 12 uur
• kortwerkend middel in de vorm van drank, tablet, oromucosaal,
zetpil of injectie. Werkt 4 uur
Te gebruiken bij doorbraakpijn of voor het instellen van de
juiste hoeveelheid langwerkende morfine.
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

19. Opiaten (vervolg)
• Oxycodon
• langwerkend tablet: Oxycontin
• kortwerkend tablet: Oxynorm
10 mg Oxycontin = 20 mg morfine
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

20. Opiaten (vervolg)
• Fentanylpleister
• werking optimaal na 12 uur. Bij plakken van eerste pleister ook nog
orale medicatie geven!
25 microgram fentanyl = 60 mg morfine per 24 uur oraal
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

21. Opiaten (vervolg)
• Buprenorfine (BuTrans, Temgesic, Transtec)
• pleisters voor 4 dagen en 7 dagen. Werkt na 24 uur
• tabletten. Werkt na 1 uur en duurt 6-8 uur
• Methadon (Symoron)
• alleen op voorschrift van pijnspecialist
• kans op stapeling
• moeilijk omrekenen met andere opiaten
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

22. Opiaten (vervolg)
• Rescue medicatie (snelwerkende morfine)
• dosering 15% (=1/6 van de 24-uursdosering)
• bij gebruik van 4-6 keer per dag , de 24-uursdosering met 50% te
verhogen, net zo lang tot de patiënt pijnvrij is.
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

23. Doorbraakpijn
‘Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie
met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief
stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn’
(2014, V&VN-pijnverpleegkunde)
• Er worden een aantal vormen onderscheiden
• incidentele pijn als gevolg van een specifieke aanleiding, bv. beweging
• non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten.
• (‘End-of dose’ pijn als gevolg van een ontoereikendeachtergrondbehandeling)
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

24. Filmpje ‘Doorbraakpijn’
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

25. Door patient zelf toe te dienen snel- en kortwerkende fentanylpreparaten
Actiq: fentanyl via een stick (‘lolly’). Moet worden bewogen tussen tandvlees en wang en is na ca. 15 min. opgelost
Effentora: fentanyl als tablet die tussen wang en tandvlees (buccaal) wordt gehouden en na ca. 15 min. is opgelost
Instanyl: fentanyl als neusspray die in een neusgat moet worden ingebracht (nasaal) en via de slijmvliezen snel
wordt opgenomen en binnen 5 min. werkzaam is.
Abstral: fentanyl als tablet die oplost onder de tong (sublinguaal); de opgeloste tablet moet niet worden ingeslikt.
Recivit: fentanyl onder de tong. Is in lagere dosering dan Abstral beschikbaar
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

26. Bijwerkingen opiaten
• Obstipatie. Altijd preventief laxantia toedienen
• Misselijkheid en braken. Vaak in het begin van de behandeling, zonodig
preventief medicatie toedienen
• Droge mond
• Sufheid in het begin van de behandeling
• Urine retentie
• Jeuk
• Hallucinaties en verwardheid (let op delier)
• Spierspasmen en epileptische insulten
• ademdepressie (uiterst zelden)
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

27. Conclusies vraag 2
Belangrijk bij starten opioïden:
• goede voorlichting en bespreken ‘fabels’
• langwerkend middel (by the clock, around the clock) combineren met
kortwerkend middel (ivm doorbraakpijn)
• starten met ‘lage’ dosis, evalueren en dosis aanpassen (volgens het principe van
palliatief redeneren)
• Wat is de wens van de patient?
• bijwerkingen ‘voor zijn’ en evalueren
 Meten is weten!
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

28. Wat is de rol van de verpleegkundige?
• Folder ‘Feiten en fabels over morfine’
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

29. Mw. Mees
Vraag 3
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

30. Soorten pijn (1)
• Nociceptieve pijn
Wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging; prostaglandines spelen een
belangrijke rol
• bv. botmeta’s of infiltratie weke delen
• goed te behandelen met paracetamol, NSAID’s of opioïden
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

31. Soorten pijn (1)
• Somatische pijn = nociceptieve pijn uitgaand van huid, bindweefsel,
spierweefsel of bot
• meestal scherp gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend
• Viscerale pijn = nociceptieve pijn uitgaand van ingewanden van borst of buik
• meestal niet scherp gelokaliseerd en borend, drukkend of krampend, vaak
refferred pain
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

32. Soorten pijn (2)
• Neuropatische pijn
Wordt veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale
zenuwstelsel zelf
• bv. ingroei in of compressie van de zenuw na radiotherapie of operatieve
ingreep
• minder gevoelig voor paracetamol, NSAID’s en opioïden
• goed te behandelen met antidepressiva of anti-epileptica
• brandende/schietende pijn; uitstraling in verloop van zenuw(baan)
• vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen; hyperalgesie
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

33. Bijwerkingen van NSAID’s
• maagklachten (soms maagbloedingen)
• invloed op de bloedstolling (let op met bloedverdunners)
• nierfunctiestoornissen
• bronchospasmen
• vochtretentie en oedeem
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

34. Conclusies vraag 3
Evaluatiemoment
• opnieuw pijnanamnese afnemen (met aandacht voor het effect en het
verdragen van pijnmedicatie)
• werkhypothese opstellen
• onderscheid maken in soorten pijn: nociceptieve vs. neuropatisch
• aandacht voor functionele, psychische, sociale en spirituele aspecten
• én de wensen van de patiënt
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

35. Opioïdrotatie
Het vervangen van het ene opioïd door het andere:
• bij een patiënt die teveel pijn houdt, ondanks adequate doseringen
• of te veel bijwerkingen ervaart van een opioïd. Teruggaan naar 75% van de
voorafgaande dosering
• let op omrekentabellen!
• app (‘omrekenapp’)
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

36. Pijnladder nociceptieve pijn
Stap 1
• paracetamol
• NSAID
met name botmetastasen zijn gevoelig voor Prostaglandine E2, waardoor juist
NSAID’s geïndiceerd zijn
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

37. Pijnladder nociceptieve pijn bij ouderen
Stap 2A
• Tramadol (opbouwen, bruistabletten (½ tablet) of druppels)
Codeïne: teveel bijwerkingen bij adequate dosering
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

38. Pijnladder nociceptieve pijn
Stap 2: Opiaten
• Morfine (MSContin, Oramorf)
• Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm)
• Fentanyl (Durogesic, Actiq, Instanyl)
• Buprenorfine (Temgesic, Transtec)
• Methadon (Symoron)
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

39. Pijnladder nociceptieve pijn
Stap 3: Opioïdrotatie
Stap 4: Invasieve technieken
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

40. Pijnladder neuropatische pijn
Stap 1:
Tramadol : opbouwen ( ½ tablet of druppels)
Opioïden (als bij stap 2 nociceptieve pijn)
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

41. Pijnladder neuropatische pijn
Stap 2:
(bij zuiver neuropathische pijn direct beginnen bij stap 2)
• Tricyclische antidepressiva:Amitryptiline (info belangrijk)
• Anti-epileptica: gabapentine (Neurontin), pregabaline (Lyrica)
• Lokaal: lidocaïne of prilocaïne crème
• Capsaïcine zalf of pleister
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

42. Adjuvante medicatie
Bij:
• Depressiviteit, slapeloosheid, angst
• Tumordruk (Dexamethason)
• Buikkrampen (Buscopan)
Blijven nadenken over alternatieven, co-medicatie en complementaire zorg
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

43. Basisprincipes medicamenteuze behandeling
• Analgetica op vaste tijden (by the clock, around the clock)
• Bij doorbraakpijn extra dosis kortwerkende medicatie
• Ophogen volgens gefaseerd schema
• Stel de start van opioïden niet uit als stap 1 onvoldoende helpt
• anticipeer op eventuele bijwerkingen
• voor een goed effect is goede voorlichting essentieel
•Overleg zonodig met het consultteam
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

44. Algemene maatregelen
• Pijnanalyse met aandacht voor de pijnbeleving (total pain)
• Maak gebruik van hulpmiddelen: stappenplan palliatief redeneren,
pijnanamnese, repos, samenvattingskaart, VAS
• Betrek de naasten erbij
• Denk aan complementaire zorg, schakel zonodig andere disciplines in
• Denk aan continuïteit van zorg
• Ga in op vragen over zingeving
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

45. Posttoets
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

46. • Palliatief redeneren
• Richtlijnen Palliatieve Zorg:
www.pallialine.nl
• Consultteam Palliatieve Zorg:
0900-2021745
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN

47. Opdracht voor module 3
Er is steeds meer aandacht voor het leven van de zorgvrager en de relatie met
zijn/haar coping. Onderstaande opdracht is een hulpmiddel om aandacht te
hebben voor de hele mens.
Neem een (levensverhaal)interview af met behulp van de zogenaamde Levenslijn
af bij een persoon die een chronische aandoening heeft.
Je kunt gebruik maken van de achtergrond informatie van het artikel Aandacht
voor levensverhalen opnemen in de dagelijkse zorg, te vinden via de link:
www.onderons.nu/media/aandachtvoorlevensverhalen
Ondanks het centrale thema “palliatieve zorg”, is het niet de bedoeling dat de te
interviewen persoon terminaal is. Wees bij het benaderen van de persoon
bewust van de eventuele belasting die het interview kan opleveren.
Ga zorgvuldig na wie je daarvoor zou kunnen benaderen.
Netwerken Palliatieve Zorg Noord Holland – Flevoland
MODULE 2 PIJN