Così in équipe si puòbattere il melanoma

1. DI AGOSTINO CRUPI *
nevi, che possono essere piani o in
rilievo e le cui dimensioni sono
molto variabili, assumono forme
diverse e si possono riscontrare sin dalla
nascita o comparire nel corso degli
anni. Si localizzano in ogni zona
cutanea del corpo e nelle mucose (orali
e genitali): per questo motivo, un
periodico e attento autoesame dei nevi
è lo strumento principale per
individuare una lesione a rischio.
L’attività di diagnosi clinica
dermoncologica ambulatoriale viene
svolta grazie all’utilizzo della
dermatoscopia digitale. I nevi di
maggiore interesse vengono osservati
mediante l’esame in epiluminescenza
(dermoscopia) con ingrandimenti che
variano da 10x a 30x. La dermoscopia
rappresenta la metodica diagnostica
non invasiva mediante cui è possibile
osservare i caratteri dei nevi non visibili
a occhio nudo. Lo studio e l’evoluzione
dei nevi comprende un’accurata
anamnesi familiare e personale del
paziente relativa ai rischi biologici ed
ambientali che possono concorrere alla
genesi dei tumori cutanei, e prosegue
con l’osservazione clinica di tutta la cute
e delle mucose, con l’intento di ricercare
i nevi maggiormente a rischio di
evoluzione.
La diagnosi precoce del melanoma
rientra negli obiettivi di primaria
importanza. È la presenza di atipia
strutturale, cioè la perdita di un aspetto
omogeneo, regolare e compatto, che si
cerca di individuare in una lesione
nevica. Quando si evidenziano i
caratteri dermoscopici di
atipia/displasia tipici del melanoma
cutaneo, si memorizzano le immagini
in digitale e si indirizza il paziente dal
chirurgo.
Il follow-up dei pazienti è
indispensabile per i pazienti che
presentano un numero elevato di nevi
atipici o displastici e per quelli che
hanno un’anamnesi oncologica
personale o familiare positiva per il
melanoma cutaneo. Si effettuano in tal
caso controlli periodici ravvicinati
facendo riferimento ai controlli
precedenti per poter valutare iniziali
modificazioni strutturali dei singoli
nevi o la comparsa di nuove lesioni. È
bene ricordare come la difficoltà nella
diagnosi del melanoma sia legata
soprattutto agli stadi iniziali della
malattia, quando non è sempre
possibile evidenziare quei parametri
dermoscopici di malignità o quando
alcune lesioni non presentano affatto
caratteri di malignità o di displasia
melanocitaria. L’utilizzo della
dermatoscopia digitalizzata consente di
raggiungere un incremento della
sensibilità diagnostica delle lesioni
cutanee pigmentate con possibilità di
intervento precoce e salvaguardia della
salute del paziente.
* medico chirurgo dermoncologo
I
Cosìinéquipe
sipuòbattere
ilmelanoma
PressolaCasadicura«SanPioX»
diMilanoungruppopolidisciplinare
diagnosticaetrattailtumoredellapelle Il dottor Mascheroni durante uno screening
DI LUIGI MASCHERONI *
a precocità della diagnosi di melanoma
ha influito in modo importante sulla
terapia chirurgica, per cui si è passati da
un’ampia escissione della lesione, con un
margine libero di 5 centimetri associato a
dissezione linfonodale eseguito negli anni
’60, alla attuale asportazione completa con
esame istologico. L’esecuzione di una biopsia
(asportazione parziale) oggigiorno non è più
raccomandabile, non permettendo una
diagnosi completa: unica eccezione nei casi
di grosse lesioni del volto, della testa o dei
piedi. Non è più neppure corretta l’ampia
asportazione in quanto, in caso di diagnosi
di melanoma, si verrebbe ad alterare la
struttura del sistema linfatico circostante,
indispensabile per l’esecuzione corretta
dell’asportazione del linfonodo sentinella:
questa particolare tecnica chirurgica prevede
preventivamente l’esecuzione di un esame
medico-nucleare detto linfoscintigrafia, che
permette di individuare con certezza la sede
anatomica del drenaggio linfatico della
lesione. Se il linfonodo asportato contiene
anche una sola cellula di melanoma, il
paziente viene sottoposto a un trattamento
chirurgico di completamento. Nel
melanoma metastatico la chirurgia esercita
ancora un ruolo quando può contribuire ad
allungare la sopravvivenza e/o la qualità di
vita del paziente. La chemioterapia
tradizionale offre poche chances e la
radioterapia viene utilizzata per il controllo
delle metastasi cerebrali, ossee o midollari.
Però recentemente sono stati fatti importanti
progressi nel campo dell’immunoterapia
grazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali e
di farmaci specifici contro singole molecole
L
proprie del dna tumorale (oncogeni), la
cosiddetta «target terapy». Pertanto il
melanoma, per essere combattuto in
maniera veramente efficace, deve essere
anzitutto riconosciuto precocemente
attraverso un buon esame clinico e l’utilizzo
della dermatoscopia. Successivamente deve
essere trattato con una corretta tecnica
chirurgica e, nel caso compaiano metastasi
inoperabili, con adeguate terapie mediche. I
centri di riferimento devono assolutamente
avere a disposizione tutte queste armi. Nel
giugno del 2008 è stato costituito presso la
Casa di Cura «San Pio X» il Centro
polidisciplinare per la diagnosi e cura del
melanoma (Cpm). La caratteristica
principale del centro è la polidisciplinarietà e
ha come obiettivo principale il coprire tutte
le possibili necessità diagnostico-
terapeutiche, grazie a una stretta
collaborazione e integrazione tra le differenti
competenze. Le aree in cui il Cpm si sviluppa
sono: diagnostica clinica dermatologica
ambulatoriale, dermatoscopia digitale,
mappatura dei nevi; chirurgia ambulatoriale;
chirurgia in regime di ricovero per il
trattamento del tumore primitivo,
asportazione del linfonodo sentinella,
linfoadenectomia e metastasectomia;
interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva;
medicina nucleare con la linfoscintigrafia per
la ricerca del linfonodo sentinella; anatomia
patologica con area dedicata per
immunocitochimica, consulenza per
seconda opinione e telepatologia; oncologia;
radioterapia; visite ambulatoriali di controllo
(follow-up); radiologia tradizionale, Tac e
Rmn; ricerca applicata e di base.
* coordinatore del Gruppo
polidisciplinare melanoma (Cpm)
a Fondazione Opera San Camillo, nata nel
2008, gestisce 18 strutture tra case di cura, o-
spedali accreditati, ambulatori, residenze di ria-
bilitazione, residenze per anziani non autosuffi-
cienti e comunità residenziali per malati psichici.
Si tratta di un ente non profit i cui risultati positi-
vi sono utilizzati nella gestione delle opere stesse
e nelle missioni. La cultura alla base dell’assisten-
za sanitaria è l’attenzione al malato nella sua di-
mensione di persona, in conformità ai valori del-
la carità cristiana propri dell’Ordine Camilliano e
del suo fondatore, san Camillo De Lellis. La Fon-
dazioneèdestinataavalorizzarelapresenzadei
camillianineisettoridellaformazione,dellosvi-
luppo di professionalità in ambito sanitario-as-
sistenzialeedellagestionediiniziativesanitarie,
con l’obiettivo di coniugare lo spirito di servizio
ai malati con i principi dell’efficienza e dell’effi-
cacia propri della cultura d’impresa. La Fonda-
zione Opera San Camillo opera dunque come
realtà del terzo settore che, attraverso un rap-
portodisussidiarietàconilSistemasanitariona-
zionale, si impegna a offrire un servizio di ec-
cellenza medica e di carità cristiana.
L
lla Casa di Cura «San Pio X» sono stati costituiti specifici
percorsi preferenziali per la diagnostica digitale,
mappatura dei nevi e asportazione ambulatoriale delle
lesioni sospette con liste di attesa dedicate. Fanno parte
del Cpm i seguenti specialisti: Mascheroni (Chirurgia
generale, segretario e coordinatore del gruppo), Bestetti
(medicina nucleare), Clemente (anatomia patologica e
presidente Cpm), Crupi (dermatologia oncologica e
dermatoscopia), Guidarelli (dermatologia e
dermatoscopia), Grisotti (chirurgia plastica), Lenisa
(chirurgia generale), Mihm Jr (consulente anatomo
patologo) Raina (oncologo) e Rao (anatomia patologica).
Responsabile dipartimento di chirurgia generale: professor
Jacques Mégevand.
Contatti
Casa di cura
«San Pio X»
Prenotazioni Servizio sa-
nitario nazionale:
02.69516000, dal lunedì
al venerdì, dalle 8.30 alle
16.
Privati e assicurati:
02.69517000, dal lunedì
al venerdì, dalle 8.30 alle
16 e il sabato dalle 8 alle
12.
Centralino 02.69511.
Per informazioni e pre-
notare via web:
www.sanpiox.net.
A
Lo studio dei nevi comprende
un’accurata anamnesi familiare
e personale del paziente. Prosegue
con l’osservazione clinica di cute
e mucose, per ricercare
quelli a rischio di evoluzione
L’autoesamechefascattareilprimoallarme
Comeevitare
guaiseri?È
necessarioche
ognunoosservi
attentamente
lapropriapelle
echesiaffidi
almedico
difamigliao
allospecialista
perriconoscerli
intempo
La piramide della clinica «San Pio X»
Melanoma primitivo
Oggi parlare di forte
aggressività non
sembra realistico,
a meno che non
esistano metastasi
a distanza, poco
responsive alla
chemioterapia
Unnevodiversochegodedicattivafama
iconoscere un melanoma è
come riconoscere il «brutto
anatroccolo»; si tratta in altri
termini d’identificare un neo diverso
da tutti gli altri: nessuno sa com’è
fatto il «brutto anatroccolo», ma
quando lo si osserva a confronto dei
suoi fratelli lo si riconosce subito. Il
melanoma è una delle neoplasie più
diffuse, arrivando al quarto posto
come frequenza di nuovi casi (circa
6000 all’anno) fra le persone che
hanno da 1 a 44 anni. Quando ci si
riferisce al melanoma si è soliti
affermare che questo tumore è uno
dei più aggressivi fra le neoplasie
maligne: affermazione sbagliata,
perché al giorno d’oggi i pazienti
affetti da melanoma al primo stadio
clinico hanno una sopravvivenza a 20
anni superiore all’80 %, mentre fra i
soggetti con malattia al terzo stadio il
63% con micro metastasi è libero da
malattia dopo più di cinque anni,
sopravvivenza ridotta al 43% in
presenza di macrometastasi. A fronte
di questi dati, la definizione di forte
aggressività sembra non essere
realistica a meno che non esistano
metastasi a distanza della malattia,
poco responsive alla chemioterapia
tradizionale: anche in questo caso,
però, il paziente non può
considerarsi perso in ordine di
principio, in quanto sono stati fatti
reali progressi nel campo delle terapie
molecolari, inimmaginabili fino a
qualche anno fa. Come mai la
definizione di «particolare
aggressività» è così diffusa? Una
possibile spiegazione è legata alla
pessima gestione della malattia negli
anni ’50, quando nessuna lesione
escissa veniva sottoposta a esame
istologico. Solo le lesioni cutanee con
un diametro massimo superiore ai 3
centimetri, di uno spessore di almeno
1, ulcerate e sanguinanti venivano
definite «melanoma», mentre tutte le
altre erano considerati «nei». I «nei» o
«nevi» venivano spesso asportati
senza una conferma istologica. Non
pochi di questi «nevi atipici», però,
erano di fatto melanomi in fase
localmente avanzata, per cui non
sorprende che questi ricrescessero
dopo l’asportazione. Questo fatto
aveva dato origine al preconcetto che
l’escissione chirurgica di una lesione
benigna potesse essere di per sé la
causa di una trasformazione maligna
(«mai svegliare il can che dorme»).
Per questo motivo i nevi non
venivano rimossi, solo i melanomi
con le caratteristiche sopra riportate
venivano trattati chirurgicamente e la
tardività del trattamento chirurgico
non poteva che dare risultati
disastrosi. Fortunatamente gli studi
multicentrici internazionali successivi
hanno confermato l’utilità dell’esame
istologico e hanno dimostrato che
più precocemente veniva
riconosciuto e asportato il melanoma
e più si garantiva la sopravvivenza dei
pazienti. Per fare diagnosi con lesioni
piccole e asintomatiche è necessario
che ognuno osservi attentamente la
propria pelle e che abbia la
collaborazione anche del medico di
famiglia per il riconoscimento. La
classificazione che è di gran lunga più
diffusa è l’«abcde» (A- asimmetria, B-
bordi irregolari, C- colore, D-
dimensione, E-evoluzione). A questo
si associa, in mani esperte, l’esame
dermatoscopico in epiluminescenza,
che permette di riconoscere,
all’interno di un nevo
macroscopicamente sano, fattori
predisponenti la malignità.
Luigi Mascheroni
R
La mappatura dei nevi
Centro polidisciplinare:
ecco come funziona
MERCOLEDÌ
26 GIUGNO 201312 speciale FONDAZIONE OPERA SAN CAMILLO
Pagina a cura della Fondazione Opera San Camillo,
Casa di cura San Pio X, via Francesco Nava 31, 20159 Milano
tel. 02.69511; email: urp.plv.spx@camilliani.net;
www.sanpiox.net
Unafondazioneconalcentrolapersona
chi siamo