phẫu thuật gây mê trên những bệnh nhân mang thai

1. BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINHBỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
GÂY MÊ TOÀN THÂN TRÊN BỆNHGÂY MÊ TOÀN THÂN TRÊN BỆNH
NHÂN CÓ THAINHÂN CÓ THAI
BS: Vũ Trọng TấnBS: Vũ Trọng Tấn

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Mang thai bình thường không phải là tình trạng bệnh
lý.
- Mang thai thường kèm theo những thay đổi sinh lý,
đòi hỏi người gây mê phải nắm rõ, những thay đổi
trong quá trình gây mê ảnh hưởng đến mẹ và thai.
- Trường hợp cấp cứu phải nắm vững phương pháp
gây mê toàn thân bởi mức độ cấp cứu của chỉ định
mổ lấy thai
- Phương diện gây mê, mổ lấy thai là một can thiệp có
nguy cơ cao, nhất là mổ cấp cứu.

3. - Mỹ (1979 – 1990), tử vong liên quan đến
gây mê là 129/4097 (3,15%)
- Trong đó gây mê toàn thân nguy cơ tử vong
gấp 16,7 lần nhiều hơn gây tê vùng
- Cần thận trọng khi tiến hành vô cẩm trong
mổ lấy thai, nhất là gây mê toàn thân.

4. TỔNG QUAN
1. THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NỮ MANG THAI
1.1. Thay đổi hô hấp
-Thay đổi giải phẫu
+ Niêm mạc đường thở đỏ, phù do ứ nước.
+ Thai phát triển thì thở bụng giảm, thở ngực
tăng

5. - Thay đổi thông khí
+ Cuối thai nghén, V khí lưu thông tăng 40%
+ V khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15 - 20%
+ V dự trữ hít vào không đổi
+ Dung tích sống, dung tích phổi toàn phần ít
thay đổi.
+ Dung tích cặn chức năng giảm 15 - 20%.

6. - Thay đổi trao đổi khí
+ Tăng thông khí là thay đổi chính, tăng 50%,
chủ yếu là V khí lưu thông.
+ Tăng thông khí phế nang 70%, giảm Co2.
+ Nhu cầu chuyển hóa tăng 14%, tiêu thụ O2
tăng 21%.
+ Khí ĐM: giảm CO2 kiềm hô hấp pH 7,4- 7,45

7. Trong chuyển dạ
+ Thông khí phút > 10 lít/p ngoài cơn co.
+ Trong cơn co 231 lít/p làm PaCo2 giảm 10 –
15mmHg
+ pH = 7,55 – 7,6 kiềm hô hấp

8. 1.2. Thay đổi về tim
- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp/phút
- Kích thước tim to toàn bộ
- Thể tích máu lưu thông tăng 30 – 40%
- Thể tích huyết tương tăng 50%
- Tăng thể tích hồng cầu 15%
- Hematocrite giảm, Hb < 11g/100ml

9. 1.2.1. Huyết động
- Tuần 24 - 28, HA tối đa và tối thiểu giảm 8- 15%.
- Áp lực động mạch phổi giảm 30%
- Lưu lượng tim tăng 30 – 40%, nằm ngửa giảm
15% so với nằm nghiêng.
- Lưu lượng tử cung tăng từ 50ml/phút lên
500ml/phút khi thai đủ tháng.
- Thay đổi tư thế, cuối thai nghén nằm ngửa duỗi
chân huyết áp giảm >10%
- Trong chuyển dạ, mỗi cơn co tăng thêm 20-30%

10. 1.3. Thay đổi thành phần máu
1.3.1. Yếu tố hữu hình
- Giảm hồng cầu, Hb, tăng bạch cầu, tăng đa nhân
trung tính, lympho tăng 10%, tiểu cầu ít thay đổi.
1.3.2. Cầm máu
- Xu hướng tăng đông > nguy cơ tắc mạch
- Máu chảy, máu đông ít thay đổi
1.3.3. Những thay đổi khác
- Độ nhớt máu giảm
- Tăng fibrinogen – tăng tốc độ máu lắng hồng cầu
- Protein máu giảm, chủ yếu albumin giảm 10%
- Áp lực thẩm thấu giảm cùng albumin > nguy cơ
phù phổi .

11. 1.4. Thay đổi về tiêu hóa
1.4.1. Các thay đổi chính
- Giảm nhu động ruột, ứ mật có thể tạo sỏi.
- Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm gây trào
ngược có thể viêm thực quản
- Giảm nguy cơ xảy ra trào ngược
+ Nhịn đói trong chuyển dạ
+ Cho thuốc giảm acid dạ dày
+ Chọn tê vùng nếu có thể

12. 1.5. Thay đổi thận, nước, điện giải
- Lưu lượng máu thận tăng 30%, lọc cầu thận tăng
30 – 50%
- Tăng hấp thu ống thận, cân bằng muối, nước,
Glucose niệu tăng ít, Creatin, và ure máu giảm,
acid uric tăng.
- Dự trữ muối tăng 500 – 1000mEq ở rau, thai và
khoang ngoài tế bào mẹ.
1.6. Thay đổi ở gan và glucose
- Gan ít thay đổi
- Do giảm neoglucogen nên đường máu giảm đầu
thai nghén, trong khi insulin tăng ở giai đoạn 2
của thai nghén do tăng glucid liên quan đến kháng
insulin do rau và tăng thể cetonic.

13. 1.7. Thay đổi hệ thống thần kinh
- Lưu lượng máu não thay đổi không đáng
kể.
- Tăng tốc độ khởi mê và tăng nhạy cảm với
halogen có thể do tăng progestron 10 – 20
lần

14. 2. KỸ THUẬT GÂY MÊ TOÀN THÂN
2.1. Mức độ cấp cứu của chỉ định mổ lấy thai
- Khẩn cấp: thời gian không quá 5 phút.
+ Suy thai cấp do thiếu oxy, sa dây rốn….
+ Rau tiền đạo chảy máu, vỡ tử cung.
- Cấp cứu không thể chậm chễ: thời gian 10-
15 phút
+ Suy thai cấp nhưng điều trị có cải thiện
+ Sản giật, dọa vỡ tử cung.
+ Thất bại lấy thai bằng dụng cụ, ngôi mông

15. Tuần tự qua các bước tiền mê - khởi mê - duy trì mê - sau
cặp rốn - thoát mê.
2.2.1.Tiền mê
- Chỉ cần cho dung dịch chống toan hoặc nếu mổ có chuẩn bị
thì cho benzodiazepin: oxazepam (Seresta); lorazepam.
- Cho atropin thì không lợi vì:
+ Dễ trào ngược.
+ Tăng tần số tim thai.
+ Hiện nay vẫn áp dụng công thức cổ điển và một số biện
pháp mới bao gồm: Dolargan 50mg, Dimedrol 20mg pha
loãng vừa đủ lOml tiêm tĩnh mạch mỗi lần 5ml cách 15
phút trước khởi mê.
+ Cho bệnh nhân uống citrat natri 0,3M 15ml và cimetidin
200mg hoặc ranitidin 15-30 phút trước khởi mê.

16. 2.2.2. Khởi mê
- Oxy 100% 5 phút trước khởi mê hoặc hít
sâu 5 nhịp trước khởi mê.
- Thiopental 5mg/kg sau khi đã sát trùng.
- Tiêm succinylcholin (suxaméthonium) l-
l,5mg/kg tiếp tục hô hấp bằng masque với
oxy 100%.
- Đặt nội khí quản sau 45 giây - 1 phút

17. 2.2.3.Duy trì mê
- Cho halothan 0,5%. Tiêm tiếp pancururonium
(Pavulon) hoặc vecuronium (Norcuron)
0,04mg/kg.
- Hô hấp nhân tạo bằng máy với Fi02 = 1 và áp
lực thở 30cmH2O.
- Nếu có N20 có thể cho 50% N2O + 50% oxy.
Cắt N20 khi rạch tử cung.
- Sau khi lấy thai ra, chúng ta dùng thiopental,
thuốc giảm đau họ morphin như fentanyl
2mCg/kg.

18. - Ocytocin 5 đv tiêm tĩnh mạch và 10 đv
truyền trong 500ml dung dịch.
- Trước khi lấy thai ra, tuyệt đối không truyền
dung dịch glucose ưu trương, ngay cả
glucose đẳng trương cũng phải hạn chế.
- Hô hấp nhân tạo sau lấy thai với Fi02 =
50%.
- Có thể dùng kháng sinh dự phòng sau khi
cặp rốn

19. 2.2.4. Thoát mê
- Phục hồi hô hấp nhưng bảo đảm giảm đau
cho bệnh nhân
- Khi bắt đầu khâu phúc mạc thành bụng.
- Tốt nhất là cho hô hấp trở lại tự nhiên mà
không phải dùng chất đối kháng curare.
- Sau mổ, có thể cho các loại thuốc giảm đau
nhóm paracetamol

20. 2.3. So với gây mê toàn thể, gây tê vùng có những
lợi ích
2.3.1. Cho mẹ
- Giảm nguy cơ hít phải chất chứa dạ dày.
- Sự chứng kiến ra đời của con.
- Làm giảm đau ngoài màng cứng sau mô.
- Mẹ cho con bú sớm hơn.
2.3.2. Cho con
- Tăng lưu lượng máu tử cung sẽ cung câp oxy cho
thai tôt hơn.
- Khả năng kéo dài thời gian mổ lấy thai.
- Không có nguy cơ ức chế thai và sơ sinh do thuôc
mê.

21. 2.3.3. Một số bất lợi
- Sự kéo dài thời gian từ lúc quyết định
mổ đến lúc giảm đau có hiệu lực để
mổ.
- Tụt huyết áp trong mổ sẽ làm giảm lưu
lượng máu tử cung - rau làm cho sự
cung cấp oxy cho thai giảm, có thế dẫn
đến suy thai cấp.

22. 3. CÁC TAI BIẾN THƯỜNG GẶP TRONG
GÂY MÊ – GÂY TÊ
3.1. Hội chứng Mendelson
3.1.1. Hội chứng Mendelson thường gặp trong sản khoa do
- Thay đổi sinh lý đường tiêu hoá nên tất cả các sản phụ đều
được coi là có dạ dày đầy.
- Tư thế dạ dày thay đổi, góc Hiss mở, trương lực cơ thắt
dưới thực quản giảm.
- Rau thai tiết gastrin làm tăng thể tích dạ dày và tăng độ
acid.
- Hậu quả là gây tắc đường thở do các phần tử thức ăn, phù
phổi tổn thương có thề gay bội nhiễm, nó càng nặng hơn
khi pH dạ dày < 2,5 và lượng dịch hít > 25ml.

23. 3.2.2. Dự phòng hội chứng Mendelson
- Yêu cầu sản phụ nhịn ăn, uống khi bắt đầu có
cơn co tử cung.
- Kiểm soát pH dịch dạ dày: sử dụng hai loại
thuốc:
+ Citrat natri 0,3M. Liều lượng dùng 30ml uống
ngay khi có chỉ định mổ.
+ Cimetidin và ranitidin, Có thể dùng tagamet
loại sủi, tác dụng nhanh hơn.

24. - Kết hợp citrat natri 0,3M với cimetidin
vừa nhanh vừa có tác dụng kéo dài thời
gian hiệu lực.
- Kiểm soát chất chứa dạ dày:
metoclopramid (Primperan), Liều lượng
lOmg tiêm tĩnh mạch. Thời gian làm
rỗng dạ dày là 20 phút, nhưng cho
thuốc 5 phút trước gây mê làm mất tác
dụng giãn cơ thắt dưới thực quản.

25. 3.2.3. Đặt nội khí quản khó
- Cũng hay gặp trong sản khoa do thay đồi sinh lý và
giải phẫu khi có thai:
- Tăng đường kính trước sau, vú to, phù mao mạch niêm
mạc (nhất là nhiễm độc thai nghén).
- Người gây mê không có kinh nghiệm, lo lắng cũng là
một nguyên nhân.
- Các dị dạng, biến dạng bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Tỉ lệ đặt nội khí quản khó trong sản khoa là 1/300
trong khi tỉ lệ 1/2000 cho ngoại khoa chung.
- Cách phát hiện:
- Dựa vào Mallampati (Cormack và Lehane) là chủ yếu.
- Tham khảo chỉ số VVilson. Chỉ số YVilson >2 có
75% nội khí quản khó.

26. 3.2.3. Đặt nội khí quản khó
- Cũng hay gặp trong sản khoa do thay đồi sinh lý và
giải phẫu khi có thai:
- Tăng đường kính trước sau, vú to, phù mao mạch niêm
mạc (nhất là nhiễm độc thai nghén).
- Người gây mê không có kinh nghiệm, lo lắng cũng là
một nguyên nhân.
- Các dị dạng, biến dạng bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Tỉ lệ đặt nội khí quản khó trong sản khoa là 1/300
trong khi tỉ lệ 1/2000 cho ngoại khoa chung.
- Cách phát hiện:
- Dựa vào Mallampati (Cormack và Lehane) là chủ yếu.
- Tham khảo chỉ số VVilson. Chỉ số YVilson >2 có
75% nội khí quản khó.

27. - Cách đề phòng và xử trí:
+ Nếu như trước đây tỉ lệ tử vong do hội chứng
Mendelson cao thì ngày nay đặt nội khí quản khó,
tỉ lệ tử vong lại cao hơn.
+ Do tính chất cấp cứu nên sự đánh giá trước gây mê
thường không đủ thời gian.
+ Cần người gây mê và người phụ mê có kinh nghiệm.
+ Có hộp dụng cụ nội khí quản.
+ Dùng giãn cơ khử cực đặt được nội khí quản mới
dùng giãn cơ không cực.
+ Cần có monitor theo dõi khí máu.
+ Tốt nhất là gây tê vùng nếu không có chống chỉ định

28. 3.2.4. Hội chứng chèn ép
- Rất hay gặp trong sản khoa hoặc dữ dội hoặc
kín đáo.
- Do tử cung có thai đè vào tĩnh mạch chủ dưới
(nằm ngửa) làm giảm máu tĩnh mạch về tim và
lưu lượng tim giảm gây hạ huyết áp và làm
giảm tưới máu rau gây ra suy thai cấp.

29. 3.2.5. Hạ huyết áp
- Hạ huyết áp trong sản khoa cũng thường gặp,
nhất là nguyên nhân chảy máu và càng thuận lợi
hơn khi có hội chứng chèn ép chủ.
- Hậu quả hạ huyết áp có thể gây tử vong cho mẹ
và cho thai nhi.
- Hạ huyết áp khi huyết áp tối đa < lOOmmHg
hoặc hạ > 30% so với huyết áp trước gây mê.

30. Đề phòng và xử trí
- Đề phòng hội chứng chèn ép chủ.
- Gây mê cho những trường hợp chảy máu bằng các thuốc
không gây ức chế cơ tim và giãn mạch (nên dùng
Ketamin, Etomidat) và dùng giảm đau Fentanyl.
- Nếu gây tê vùng cần truyền 10-20ml/kg dung dịch
Ringer lactate, sử dụng ephedrin một cách hệ thống
trước gây tê. Nếu dùng ephedrin không hiệu quả có thế
dùng adrenalin.
- Nâng cao hai chi dưới và không nên để đầu thấp khi gây
tê bằng dung dịch hyperbare.
- Các dấu hiệu thần kinh là triệu chứng sớm nhất của
giảm lưu lượng máu não.

31. 3.2.6. Biến chứng hô hấp
3.2.6.1. Thường gặp trong gây mê và gây tê chung
- Trong sản khoa hay gây tê vùng, dùng thuốc phong bế
vận động quá rộng hoặc dùng nhiều thuốc an thần có
thể xảy ra suy hô hấp sớm. Suy hô hấp muộn có thể xảy
ra khi gây tê tuỷ sống có kết hợp loại morphin.
3.2.6.2. Xử trí
- Cho oxy qua mask.
- Nếu giảm thông khí nhiều thì đặt nội khí quản hô hấp
nhân tạo.
- Cần cho naloxon (Narcan) nếu do morphin.

32. XIN CẢM ƠN