Laporan polisi mengenai dua kejadian penganiayaan dan satu kasus pengeroyokan di Kabupaten Muna, Sulawesi Tenggara. Korban melaporkan peristiwa ke Kepolisian Sektor Katabu untuk ditindaklanjuti sesuai hukum.
Download Contoh Berita Acara Serah Terima BarangDua Dunia
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Pada hari ini, __________ tanggal __ bulan ____________ tahun _____, telah dilakukan serah terima Barang oleh dan diantara:
Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. KTP : ____________________________
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA"
Download Contoh Berita Acara Serah Terima BarangDua Dunia
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Pada hari ini, __________ tanggal __ bulan ____________ tahun _____, telah dilakukan serah terima Barang oleh dan diantara:
Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. KTP : ____________________________
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA"
KEJAKSAAN TINGGI YOGYAKARTA P-42
“UNTUK KEADILAN”
SURAT TUNTUTAN
No. Reg. Perk. : PDS-02/O.4.14/Fpk.1/03/2015
Bahwa selanjutnya fakta-fakta di persidangan selanjutnya dianggap telah dibacakan.
I. ANALISIS YURIDIS
Berdasarkan fakta-fakta yang terungkap di persidangan, maka kini sampailah Kami kepada tahap pembuktian mengenai unsur-unsur perbuatan pidana yang didakwakan dalam Surat Dakwaan yang berbentuk Kombinasi (subsidiaritas-kumulatif), yaitu:
Contoh berita acara pemeriksaan dokumenLegal Akses
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN
Berita Acara Pemeriksaan Dokumen (“Berita Acara”) ini dibuat di ___________ pada hari ini _______ tanggal __ ________ ____ oleh dan diantara:
KEJAKSAAN TINGGI YOGYAKARTA P-42
“UNTUK KEADILAN”
SURAT TUNTUTAN
No. Reg. Perk. : PDS-02/O.4.14/Fpk.1/03/2015
Bahwa selanjutnya fakta-fakta di persidangan selanjutnya dianggap telah dibacakan.
I. ANALISIS YURIDIS
Berdasarkan fakta-fakta yang terungkap di persidangan, maka kini sampailah Kami kepada tahap pembuktian mengenai unsur-unsur perbuatan pidana yang didakwakan dalam Surat Dakwaan yang berbentuk Kombinasi (subsidiaritas-kumulatif), yaitu:
Contoh berita acara pemeriksaan dokumenLegal Akses
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN
Berita Acara Pemeriksaan Dokumen (“Berita Acara”) ini dibuat di ___________ pada hari ini _______ tanggal __ ________ ____ oleh dan diantara:
1. POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT MUNA
SEKTOR KATOBU
“ UNTUK KEADILAN “
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / I / 2015 / Spk Sek
YANG MELAPORKAN :
NAMA : LA ODE MUHAMAD CHARTYRAN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAHA / 19 JUNI TAHUN 1988
UMUR : 26 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL. BUNGA TANJUNG KEL. RAHA III KEC. KATOBU KAB. MUNA
AGAMA : ISLAN
NO. HP / TELEPON : 082344556636
PERISTIWA YANG DI LAPORKAN :
1. WAKTU KEJADIAN : HARI KAMIS TANGGAL 01 JANUARI 2015 SEKITAR JAM 04.30 Wita.
2. TEMPAT KEJADIAN : JL. SUKOWATI KEL. RAHA II KEC. KATABU KAB. MUNA
3. APA YANG TERJADI : PENGEROYOKAN
4 SIAPA TERLAPOR :
A. NAMA : DALAM LIDIK
. PEKERJAAN : -
ALAMAT : -
5. SIAPA KORBAN : PELAPOR SENDIRI
6. SAKSI – SAKSI :
A. NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
B. NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
7. DILAPORKAN PADA : HARI KAMIS TANGGAL 01 JANUARI 2014, SEK JAM 08.00 WITA
URAIAN KEJADIAN :
------- Pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas telah terjadi TP. PENGEROYOKAN yang dialami oleh pelapor
sendiri yang dilakukan oleh terlapor dalam lidik, dimana awalnnya pelapor sementara mengendarai sepeda motor yang
saat itu membonceng temannya yang pelapor kenal belum lama kenal serta pelapor belum mengetahui namanya
hendak menuju ke desa labaha dan pada saat melintas di Jl. Sukowati tepatnya disimpang empat jalan jati dan jalan
kihajar tiba-tiba pelapor melihat sekumpulan pemuda dipinggir jalan yang tidak memakai baju dan saat itu pelapor tidak
menghiraukannya namun pada saat pelapor tiba di simpang empat jl. Yosudarso dan jalan wamelai pelapor melihat
jalan yang mengarah ke jalan ambong kamp sudah terpalang olejh palang kayu dan banyak terdapat sekelompok
pemuda sehingga pelapor merasa kaget dan kemudian pelapor langsung balik arah dan tiba-tiba ada seorang an. LA
NAKATA berteriak “ kancing itu “ sehingga pelapor langsung membalap kendaraannya dan pada saat pelapor melintas
di depan kantor BRI Raha sudah banyak terdapat sekelompok pemuda yang berada dipinggir jalan raya dan langsung
menghadang pelapor dimana salah sorang pemuda tersebut langsung menghantamkan besi kearah pelapor dan
mengenai pada bagian kepala pelapor lalu salah sorang pemuda lagi menghantamkan balok kayu dan mengenai pada
bagian mulut pelapor namun pelapor tetap melajukan kendaraannya, akibat kejadian tersebut pelapor mengalami luka
robek pada bagian kepala dan mengalami luka robek pada bagian dagu. --------------------------------------------------------------
Atas kejadian tersebut korban merasa keberatan dan langsung melaporkan kepada Pihak yang berwajib (POLRI) untuk
diproses sesuai hukum yang
berlaku.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Pelapor
LA ODE MUHAMAD CHARTYRAN
KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Membuat Tanda Bukti Melapor
2. TINDAK PIDANA APA : PENGEROYOKAN
. BARANG BUKTI :
MENGETAHUI :
Raha, 01 Januari 2015
Yang Menerima Laporan
MUSYAWAL
BRIGADIR POLISI SATU NRP. 86062005
2. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
MUH. OGEN SAIRI, S.H
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 76020596
POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT MUNA
SEKTOR KATOBU
“ UNTUK KEADILAN “
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / VII / 2014 / Spk Sek
YANG MELAPORKAN :
NAMA : SRI WAHYUNI BINTI IBRAHIM
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAHA / TAHUN 1985
UMUR : 29 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT : JL. PAELANGKUTA KEC. KATOBU, KAB. MUNA
AGAMA : ISLAM
NO. HP / TELEPON : -
PERISTIWA YANG DI LAPORKAN :
1. WAKTU KEJADIAN : HARI KAMIS TANGGAL 10 JULI 2014 SEKITAR JAM 09..00 WITA.
2. TEMPAT KEJADIAN : JL. PAELANGKUTA KEC. KATOBU KAB.MUNA
3. APA YANG TERJADI : PENGANIAYAAN
4 SIAPA TERLAPOR :
A. NAMA : SUCIPTO BIN SUKAMTO
. PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL PAELANGKUTA KEC. KATOBU KAB.MUNA
5. SIAPA KORBAN : PELAPOR SENDIRI
6. SAKSI – SAKSI :
A. NAMA : WAWAN BIN ANTO
PEKERJAAN : MAHASISWA
ALAMAT : KEL. MANGGA KUNING KEC. KATOBU KAB. MUNA.
B. NAMA : -
PEKERJAAN : -
ALAMAT : -
7. DILAPORKAN PADA : HARI KAMIS TANGGAL 10 JULI 2014, SEK JAM 09.30 WITA
URAIAN KEJADIAN :
------- Pada Hari Kamis Tanggal 10 Juli 2014 sek. Jam 09.00 wita telah terjadi Tindak Pidana Penganiayaan terhadap
diri korban SRI WAHYUNI BINTI IBRAHIM yang dilakukan oleh terlapor Lel. SUCIPTO BIN SUKAMTO yang mana terlapor
meminta uang kepada korban , setelah korban memberikan sejumlah uang terlapor meminta uang kembali kepada
korban karena karban tidak memberikan uang maka terlapor melakukan pemukulan kepada korban dengan
mempergunakan tangan terlapor sebanyak satu kali pada kaki kanan bagian.,
. Akibat penganiayaan tersebut berkeberatan dan langsung melaporkan kepada Pihak yang berwajib ( POLRI)
untuk diproses sesuai hukum yang berlaku . -------------------------------------------------------------------.
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Pelapor
SRI WAHYUNI BINTI IBRAHIM
KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Membuat Tanda Bukti Melapor
c. Memintakan VER.
2. TINDAK PIDANA APA : PENGANIAYAAN
. BARANG BUKTI : -
3. MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
MUH. OGEN SAIRI, S.H
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 76020596
POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT MUNA
SEKTOR KATOBU
“ UNTUK KEADILAN “
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / IV / 2012 / Spk Sek
YANG MELAPORKAN ;
NAMA : AHMAD MEDI Bin LA OMPE
TEMPAT TANGGAL LAHIR : WAKORAMBU / 29 OKTOBER 1987
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI.
PEKERJAAN : TUKANG OJEK
ALAMAT : DESA.WAKORAMBU, KECAMATAN BATALAIWORU, KAB. MUNA
NO. TELEPON/HP : -
AGAMA : ISLAM
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. WAKTU KEJADIAN : PADA HARI KAMIS TANGGAL 26 APRIL 2012 SEK. JAM 03.30 WITA.
2. TEMPAT KEJADIAN : DESA WAKORAMBU,KEC. BATALAIWORU, KAB. MUNA
3. APA YANG TERJADI : PENGANCAMAN
4. SIAPA TERLAPOR :
A. NAMA : LEL. LA AFU
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA.WAWESA, KECAMATAN BATALAIWORU, KAB. MUNA
B .NAMA : LA DAMLIA,
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA.WAWESA, KECAMATAN BATALAIWORU, KAB. MUNA
5. SAKSI – SAKSI :
A. NAMA : LA PUA Bin LA GUBI
PEKERJAAN : TUKANG OJEK
ALAMAT : DESA.WAKORAMBU, KECAMATAN BATALAIWORU, KAB. MUNA
B. NAMA : LEL. LA ATUL
PEKERJAAN : MAHASISWA (UNHALU)
ALAMAT : DESA.WAKORAMBU, KECAMATAN BATALAIWORU, KAB. MUNA.
6. DILAPORKAN PADA : HARI KAMIS TGL. 26 APRIL 2012 SEKITAR JAM 03.30 WITA
URAIAN KEJADIAN :
------- Pada Hari dan tanggal tersebut diatas Bertempat di Desa Wakorambu Kec. Batalaiworu Kab. Muna telah terjadi Tindak
Pidana PENGANCAMAN yang dilakukan oleh Terlapor LEL.LA AFU bersama LEL LA DAMLIA terhadap Korban Sdr. AHMAD
MEDI Bin LA OMPE yang mana pada saat itu pelapor bersama Lel. LA PUA menuju kearah perbatasan Wakorambu / Wawesa
hendak Nonton bareng pertandingan Sepak Bola di Rumah temannya atas nama LD. BATI namun pelapor dihadang sebelum
jembatan Wakorambu oleh terlapor LEL.LA AFU bersama LEL. LADAMLIA lalu pelapor menghindar masuk lorong pengerasan
akan tetapi terlapor tetap mengikutinya kemudian terlapor berkata “ Babi Anjing kesini kamu kalau berani, sambil mengacungkan
parangnya “, kemudian pelapor lari meninggalkan terlapor menuju kearah Wakorambu bagian bawah (KIOS LA SAUDI) dan Pelapor
menyampaikan kepada LEL LA ATUL bahwa saya hampir dipotong” sehingga teman-teman pelapor naik menuju kearah
perbatasan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------- Atas kejadian tersebut pelapor merasa keberatan dan langsung melaporkan kepada Pihak yang berwajib (Polri)
untuk diproses sesuai hukum yang berlaku.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Pelapor
AHMAD MEDI Bin LA OMPE
Raha, 10 Juli 2014
Yang Menerima Laporan
ERWIN INDARTO
AIPTU NRP. 73070296
4. CATATAN KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Mendatangi TKP
c. Membuat Tanda Bukti Melapor.
2. TINDAK PIDANA APA :
PENGANCAMAN
3. BARANG BUKTI
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
DANIEL RANTE
AJUN KOMISARIS POLISI NRP.65050272
POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT MUNA
SEKTOR KATOBU
“ UNTUK KEADILAN “
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / IV / 2012 / Spk Sek
YANG MELAPORKAN ;
NAMA : LAODE FADRY RIVAI BIN LAODE RIVAI PEDANSA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : KENDARI 20 MARET 1995
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : JL.DIPONEGORO KEL.WAMPONIKKI KEC.KATOBU KAB. MUNA
NO. TELEPON/HP : 085240049000
AGAMA : ISLAM
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. WAKTU KEJADIAN : HARI SENIN TANGGAL 23 ARIL 2012 SEK.JAM 21.00 WITA
2. TEMPAT KEJADIAN : JL.YOS SUDARSO KEL.BTUNG-BUTUNG KEC.KATOBU KAB.MUNA
3. APA YANG TERJADI : PENGANIYAAN
4. SIAPA TERLAPOR :
NAMA : LEL.JUL
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL.LUMBA-LUMBA KEL LAIWORU KEC.BATALAIWORU KAB. MUNA
5. SAKSI – SAKSI :
A. NAMA : LEL. TONI
PEKERJAAN : P N S
ALAMAT : LAGASA KEC.DURUKA KAB. MUNA
B. NAMA : PER. BETTY
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT : JL.YOS SUDARSO KEL.BUTUNG-BUTUNG KEC.KATOBU KAB. MUNA
6. DILAPORKAN PADA : HARI SELASA TGL24 APRIL 2012 SEKITAR JAM 01.00 WITA
URAIAN KEJADIAN :
------- Pada Hari dan tanggal tersebut diatas Bertempat di Jl.Yos sudarso Kel butung-buting Kec.katobu Kab.muna Telah
terjadi tindak pidana PENGANIYAAN yang dilakukan terlapor Lel. JUL . terhadap korban saudara, LAODE FADRY RIVAI
BIN LAODE RIVAI PEDANSA Yang mana pada saat itu korban sementara berada diatas motor tiba-tiba datang terlapor
berkata Apa Lihat –lihat saya langsung memukul korban dengan menggunakan tangan kiri tidak lama terlapor langsung
lari dan korban mengejar terlapor dengan menggunakan motor,tiba-tiba terlapor berhenti dan langsung memukul korban
pada bagian Pelipis Mata Sebelah kanan dan mengakibatkan memar pada bagian pelipis mata sebelah Kanan.-----------
------- Atas kejadian tersebut korban merasa keberatan dan langsung melaporkan kepada Pihak yang berwajib (Polri)
untuk diproses sesuai hukum yang berlaku.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Pelapor
Raha, 26 April 2012
Yang Menerima Laporan
BASRA NOPIAR
BRIGADIR POLISI KEPALA NR .80010142
5. LAODE FADRY RIVAI BIN LAODE RIVAI PEDANSA
CATATAN KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Membuat Tanda Bukti Melapor
2. TINDAK PIDANA APA :
PENGANIYAAN
3. BARANG BUKTI
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
DANIEL RANTE
AJUN KOMISARIS POLISI NRP.65050272
POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA
RESORT MUNA
SEKTOR KATOBU
“ UNTUK KEADILAN “
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / V / 2013 / Spk Sek
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. WAKTU KEJADIAN : HARI RABU TANGGAL 15 MEI 2013 SEK.JAM 02.20 WITA
2. TEMPAT KEJADIAN : JLN. M.H. THAMRIN (DEPAN KANTOR CAMAT KATOBU )., KEC. KATOBU, KAB.
MUNA
3. APA YANG TERJADI : MEMBAWA, MEMILIKI, MENGUASAI DAN MENYIMPAN SENJATA TAJAM JENIS
BADIK TANPAH DILENGKAPI SURAT IZIN YANG SAH DARI PIHAK YANG -
BERWENANG .
4. SIAPA TERLAPOR :
NAMA : AMRIN BIN AMIR
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : SAWERIGADING KEL. BUTUNG – BUTUNG, KEC. KATOBU, KAB. MUNA
5. SAKSI – SAKSI :
A. NAMA : ROY RAHMADAN
PEKERJAAN : POLRI
ALAMAT : JL.PELANDUK KEL. RAHA III, KEC. KATOBU, KAB. MUNA
6. DILAPORKAN PADA : HARI SELASA TGL 15 MEI 2013 SEKITAR JAM 02.20 WITA
URAIAN KEJADIAN :
------- Pada Hari dan tanggal tersebut kapolsek Katobu IPTU MUH. OGEN SAIRI, SH bersama anggota lainnya
melaksanakan patrol di dalam kota Raha dengan menggunakan sepeda motor pada saat itu kami melihat banyak
masyarakat yang berkumpul disalah satu rumah di jln.Abd. Kudus sehingga kami langsung berhenti dan membubarkan
masyarakat tersebut agar pulang istirahat di rumah masing – masing setelah itu tiba – tiba ada 2 (dua) unit sepeda
motor masing – masing berboncengan dan langsung memutar balik arah motor miliknya menuju jln. K.H. Dewantara
setelah itu kami langsung memburu motor tersebut dan di ikuti dengan anggota yang lain setelah itu mereka balap
Raha,24 April 2012
Yang Menerima Laporan
DD. SILALAHI
BRIGADIR POLISI NRP .78081391
6. motornya menuju jln. Sukawati tembus di jln. M.H.Thamrin setelah tiba di jalan M.H.Thamrin tepatnya di depan kantor
Kecamatan Katobu kami langsung menghadang motornya dengan menggunaka sepeda motor sehingga mereka
langsung berhenti dan motor dalam keadaan posisi miring sehingga mereka serentak turun dari motor pada saat itu
juga kami melihat senjata tajam lengkap dengan sarungnya tergeletak di samping
terlapor .---------------------------------------------
CATATAN KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Menyita dan mengamankan Barang Bukti serta mengamankan pelaku
2. TINDAK PIDANA APA : MEMBAWA, MEMILIKI, MENGUASAI DAN MENYIMPAN SENJATA TAJAM JENIS
BADIK TANPAH DILENGKAPI SURAT IZIN YANG SAH DARI PIHAK YANG -
BERWENANG .
3. BARANG BUKTI : 1 (SATU) BILAH BADIK YANG UJUNGNYA RUNCING DAN TAJAM LENGKAP
DENGAN SARUNGNYA SERTA GAGANGYA YANG TERBUAT DARI KAYU .
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
MUH. OGEN SAIRI, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 76020596
Raha, 15 Mei 2013
Yang Membuat Laporan
D A R W I S
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP.80090183
7. motornya menuju jln. Sukawati tembus di jln. M.H.Thamrin setelah tiba di jalan M.H.Thamrin tepatnya di depan kantor
Kecamatan Katobu kami langsung menghadang motornya dengan menggunaka sepeda motor sehingga mereka
langsung berhenti dan motor dalam keadaan posisi miring sehingga mereka serentak turun dari motor pada saat itu
juga kami melihat senjata tajam lengkap dengan sarungnya tergeletak di samping
terlapor .---------------------------------------------
CATATAN KEPOLISIAN :
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Menyita dan mengamankan Barang Bukti serta mengamankan pelaku
2. TINDAK PIDANA APA : MEMBAWA, MEMILIKI, MENGUASAI DAN MENYIMPAN SENJATA TAJAM JENIS
BADIK TANPAH DILENGKAPI SURAT IZIN YANG SAH DARI PIHAK YANG -
BERWENANG .
3. BARANG BUKTI : 1 (SATU) BILAH BADIK YANG UJUNGNYA RUNCING DAN TAJAM LENGKAP
DENGAN SARUNGNYA SERTA GAGANGYA YANG TERBUAT DARI KAYU .
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATOBU
MUH. OGEN SAIRI, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 76020596
Raha, 15 Mei 2013
Yang Membuat Laporan
D A R W I S
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP.80090183