1. La Sanità Integrativa
Una guida alla sua creazione e diffusione
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2. Introduzione
COPERTURA SPESA
SANITARIA
La richiesta di servizi sanitari continuerà ad aumentare in
modo costante nei prossimi anni, sia in qualità che in quantità
dell’offerta, andando ben oltre l’attuale capacità del Servizio
Sanitario Nazionale e delle sue possibili evoluzioni negli anni a
venire – se si mantiene l’attuale vincolo di bilancio imposto
dalle norme sul controllo dei bilanci.
Spesa pubblica
Polizze assicurative, fondi e mutue
Out-of-pocket
L’incremento dell’offerta sanitaria sarebbe possibile solo
nell’ottica di un aumento della tassazione – come mezzo per
espandere le disponibilità economiche delle Regioni in materia
di Sanità – ma questa strada non è politicamente perseguibile
dato il già elevatissimo tasso di pressione fiscale cui siamo
sottoposti in Italia.
L’unica strada alternativa possibile è quella della Sanità
integrativa, da perseguirsi attraverso lo spostamento della già
ampia spesa privata in sanità verso Fondi e assicurazioni
private che compensino il deficit di spesa del settore pubblico
senza gravare sul cittadino.
24%
3%
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73%

3. L’evoluzione normativa
Decreto Legislativo 502/92
Introduceva la possibilità di istituire fondi integrativi sanitari attraverso:
• Contratti e accordi collettivi – aziendali o nazionali
• Accordi tra lavoratori autonomi – almeno su base provinciale
• Regolamenti di enti, società, enti locali, associazioni senza scopo di lucro, cooperative, società di mutuo soccorso
Decreto Legislativo 229/99, art. 9
Introduce la distinzione tra fondi Doc e non-Doc, i primi istituiti con lo scopo di
«potenziare l’erogazione delle forme di assistenza sanitaria», integrandola con
servizi aggiuntivi laddove possibile; i fondi definiti non-Doc sono invece tutti quei
fondi riconosciuti con il precedente decreto.
Decreto Legislativo 56/2000
Introduce un progressivo aumento della deducibilità fiscale dei versamenti su Fondi
Doc, con una parallela riduzione di quella dei Fondi non-Doc, con l’obiettivo di
rafforzare la tendenza verso i fondi Doc nel 2008.
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4. Legge Finanziaria 2004
Equipara i Fondi Doc e non-Doc dal punto di vista della deducibilità fiscale
Legge 24 dicembre 2007, n. 244 (art. 1, co. 197, lettere a e b) che ha
sostituito, rispettivamente, lettera e-ter, art. 10 e lettera a, art. 51 del tuir
917/86,
ha di fatto completato l’equiparazione di Fondi Doc e non-Doc
Decreto 31 marzo 2008
•Individua gli ambiti operativi dei Fondi e delle Casse con fini puramente assistenziali
•Impone un tetto minimo del 20% di spesa per Fondi, Enti e Casse di Mutuo Soccorso in prestazioni sanitarie non
comprese nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), siano esse prestazioni volte a garantire il recupero della salute e della
mobilità (fisioterapia, cure termali, altri tipi di intervento) o prestazioni odontoiatriche
•Viene introdotto l’Anagrafe dei Fondi Sanitari
•http://www.salute.gov.it/portale/ministro/p4_8_0.jsp?lingua=italiano&label=servizionline&idMat=PS&idAmb=AFIS&idSrv=01&flag
=P
Decreto 27 ottobre 2009
Introduce lievi modifiche alle normative preesistenti sui Fondi Sanitari, creando una
disciplina teoricamente unica
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5. L’anagrafe dei Fondi Sanitari integrativi
L’Anagrafe dei Fondi Sanitari svolge una serie di importanti funzioni, tra cui:
• Censisce i soggetti operanti nel settore sanitario in correlazione al Servizio Sanitario
Nazionale
• Valuta gli elementi di connessione tra il Servizio Sanitario Nazionale e la Sanità
integrativa (settore privato)
• Controlla che siano rispettate le soglie di risorse vincolate a fini esclusivamente
assistenziali
All’Anagrafe possono iscriversi:
• Fondi Sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale che si siano configurati
nell’ambito delle norme stabilite dell’art. 9 DL 20 novembre 1992 n. 502, e successive
norme
• Gli Enti, le Casse e le Società di Mutuo Soccorso aventi esclusivamente fine
assistenziale (art. 51 comma 2, lettera a del DPR 917/1986)
La gestione delle iscrizioni è affidata al Ministero della Sanità, che vaglia la
documentazione trasmessa – secondo la procedura definita dal Decreto
Ministeriale del 27 ottobre 2009.
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6. Fondi Sanità integrativa e deducibilità fiscale
Uno dei punti più vantaggiosi dei Fondi per la Santità integrativa è la loro deducibilità fiscale – fissata a
3.615,20€ al 2013. Sono infatti deducibili per legge sia i Fondi Doc che i Fondi non-Doc (entro questo
massimale) e, punto importante,
le somme di denaro versate in Fondi iscritti all’Anagrafe sono esenti da imposte.
Esempio
Modalità contributiva «diretta»
Il datore di lavoro versa i soldi in busta paga
€200
Circa €400
€300
•L’azienda decide di
versare €300 ad ogni
lavoratore come
contributo sanitario
•Le imposte e la
contribuzione
previdenziale fanno
aumentare la cifra
pagata dall’azienda
•Tasse ed imposizioni
fiscali colpiscono anche
il lavoratore, che vede
decurtarsi la cifra finale
€200 persi
•Complessivamente, si
sono andati a perdere
circa 200€ in tasse, con
danno per l’azienda e
per il lavoratore
€ 300
€330
€300
•L’azienda decide di
versare €300 ad ogni
lavoratore come
contributo sanitario
N.B. Eventuali spese sanitarie aggiuntive sostenute
dal lavoratore ma non copertae dal Fondo saranno
comunque detraibili al 19% fino al tetto dei €3615,20.
•L’azienda versa i €300
in un fondo sanitario,
e paga solo il 10% di
contribuzione
previdenziale
•Il lavoratore si trova
una contribuzione
versata sul suo fondo
sanitario di €300, per
cui non pagherà tasse
Modalità contributiva via Fondo
Il datore di lavoro versa i soldi in un Fondo
Sanitario aziendale
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7. Fondi Sanitari e Politica Regionale
Costi e benefici della creazione di un Fondo Sanitario
(che gli amministratori locali devono considerare)
Le informazioni presenti in questo documento sono tratte dal volume «Diritto alla Salute in Europa» della Delegazione Italiana del Partito Democratico al Parlamento Europeo
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8. Inquadramento della questione
Come già detto precedentemente, le disponibilità economiche per la Sanità sono andate soggette ad una
riduzione costante nella loro disponibilità. Questo ha portato – e porta – sempre più amministratori locali,
soprattutto regionali, a ricercare fonti alternative per finanziare il Servizio Sanitario senza andare ad intaccare il
proprio consenso politico.
La strada più utilmente perseguibile al riguardo sembra essere quella dei Fondi Integrativi, anche se la scelta
tra Fondi Doc e Fondi non-Doc rimane uno dei punti oscuri su cui dibattere e decidere di caso in caso. Tra le
variabili da considerare si annoverano:
• Costi
• Attuabilità
• Vantaggi/svantaggi politici
I Fondi Doc garantiscono un servizio di copertura sanitaria maggiormente integrata a quella del Servizio
Sanitario Nazionale, ma sono più complessi da attivare e più lenti ad entrare a regime – di fatto, non sono
pressoché presenti nel panorama nazionale.
I Fondi non-Doc, di contro, presentano minori difficoltà di attivazione e messa a regime, ma non si integrano in
modo così efficiente con il Servizio Sanitario Nazionale, ed anzi in molti casi non ne garantiscono neanche la
stessa universalità: basti considerare, come esempio, che tra i Fondi non-Doc rientrano anche le assicurazioni
commerciali, che hanno elevate barriere all’accesso.
In ogni caso, la decisione varia da Regione a Regione sulla base di una serie di considerazioni che il decisore
deve effettuare di volta in volta rispetto alla sua realtà regionale.
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9. Questa differenziazione regionalistica deriva dal processo di riforma in senso federale che è stato avviato dal
2009 nel nostro Paese. In questo senso vanno lette anche le riforme da attuare nel sistema sanitario, in
particolare nel settore della Sanità integrativa: mentre alcune Regioni godono di un gettito fiscale tale da
garantire un Sistema Sanitario Regionale efficiente, altre soffrono di costanti deficit sanitari che rendono
difficile l’erogazione anche dei servizi minimi, e provocano interminabili liste d’attesa e un sempre maggiore
ricorso al privato (per chi se lo può permettere).
L’obiettivo dell’amministratore locale deve essere quello di reindirizzare questa spesa privata verso i Fondi di
Sanità Integrativa che consentano un miglioramento nella qualità della Sanità pubblica nella propria Regione e,
contemporaneamente, un alleggerimento del carico sulla stessa senza però danneggiarla. Il come è la
questione che si vuole affrontare in questo testo.
Il primo passo da compiere, prima ancora di definire se optare per Fondi Doc, Fondi non-Doc o una soluzione
mista, è procedere ad una definizione della domanda di sanità regionale, ossia:
• Comprendere la distribuzione di ricchezza a livello regionale, e quindi come si distribuisce la richiesta di Sanità
pubblica e Sanità privata
•
Per definire questo punto in genere si può partire dall’assunto che chi può spendere di più opterà per il privato, che garantisce migliori servizi
alberghieri (per la degenza post-operatoria/day hospital) e maggiore scelta del medico
• Analizzare il tipo di servizi maggiormente richiesti, e individuare se questi rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza
o meno
Inoltre, può essere molto utile effettuare un controllo sull’efficienza amministrativa del Sistema Sanitario
Regionale.
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10. Fondi Doc e Fondi non-Doc: pro e contro
Fondi Doc
+ Universalità d’accesso
+ Facili da integrare con il Sistema
Sanitario Nazionale
- I Fondi Doc non coprono le prestazioni
LEA (Livello Essenziale di Assistenza)
erogate in strutture non
convenzionate
- Offrono una minore libertà di scelta
per l’utente
- Possono dover richiedere un Fondo di
Compensazione per coprire le perdite
Fondi non-Doc
+ Offrono una maggiore libertà di
scelta per l’utente
+ Non richiedono un Fondo di
Compensazione
+ Coprono le prestazioni mediche
erogate anche nelle strutture non
convenzionate
- Sono più difficilmente integrabili
con il Sistema Sanitario Nazionale
- Possono presentare barriere
all’accesso
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11. La creazione di un sistema di Sanità integrativa
parte 1: espandere la domanda
Convincere le persone a sottoscrivere un sistema
di sanità integrativa può rivelarsi un’impresa
meno facile di quello che possa sembrare in
teoria. A tal fine sono tre le macro-strategie
perseguibili:
• Politiche informative
• Politiche di contenimento dei premi
• Politiche fiscali
Le politiche informative sono orientate alla
diffusione della conoscenza (in senso positivo)
della Sanità integrativa, mostrando i vantaggi
fiscali e motivazionali della sottoscrizione di
tali Fondi, in particolare per le imprese che
vogliano introdurli nei propri contratti.
Politica informativa
Punti di forza
Punti di debolezza
Comunicazione dei vantaggi per
gli utenti
Ritorno di
immagine
Risultati incerti
Comunicazione dei vantaggi per
le imprese
Costo contenuto
Risultati incerti
Comunicazione dei vantaggi
degli adempimenti obbligatori
per le imprese nell’ambito della
Sanità integrativa
Costo contenuto
Elevata possibilità
di successo
Modifica
dell’equilibrio del
mercato della
Sanità integrativa
Come evidenziato dalla tabella, la strategia di maggior successo per un
amministratore locale che decida di perseguire una politica informativa è
quella di optare sull’obbligatorietà di tale sistema di sanità integrativa, in
modo che le imprese lo adottino.
Tale politica garantisce anche vantaggi di immagine per la Regione, che
assume l’immagine di Regione virtuosa, in quanto obbliga le imprese a
tutelare i dipendenti.
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12. Il secondo sistema di espansione della domanda consiste nelle politiche di contenimento dei premi
assicurativi.
Posto che il prezzo di un’assicurazione sanitaria varia sulla base di vari fattori, tra cui
• Tipologia organizzativa
• Prestazioni coperte
• Appartenenza o meno a forme di assicurazione collettiva
la Regione può intervenire su questi prezzi in tre modi:
• Calmierando i prezzi – metodo di difficile applicazione
• Promuovendo cambiamenti organizzativi/strutturali – metodo che può rivelarsi funzionale
• Utilizzando la leva fiscale – metodo che rientra nelle metodologie fiscale
Le assicurazioni sanitarie soffrono di moral hazard (azzardo morale, ossia tendenza da parte degli individui a
fingere sinistri o altro per ottenere rimborsi) e selezione avversa (le assicurazioni tendono a limitare il campo
dei possibili fruitori eliminando – paradossalmente – quelli che ne avrebbero maggiormente bisogno). Al fine di
contrastare questi due fenomeni, le assicurazioni dovrebbero puntare sull’integrazione tra profit e non-profit e
sulle politiche di aggregazione.
Per quanto riguarda le politiche di aggregazione, queste sono di due tipi – e vanno condotte di pari passo: da
un lato la creazione di Fondi «piccoli», poiché più sono piccole le comunità minori sono i rischi di moral hazard;
dall’altro, questi piccoli Fondi devono essere aggregati organizzativamente al fine di ridurre i costi di gestione
ottenendo economie di scala (entro certi limiti).
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13. Il secondo passaggio è l’integrazione tra profit e non-profit in modo da esaltare i vantaggi competitivi reciproci:
un sistema integrato garantirebbe infatti una netta riduzione dei costi di gestione per le assicurazioni, con una
conseguente riduzione dei premi assicurativi.
Inoltre, le assicurazioni otterrebbero vantaggi dalla riduzione dei costi commerciali e di Front-end, oltre ad una
sensibile riduzione dei costi derivanti dal moral hazard.
Servizi Sanitari
Copertura
Enti non-profit (Fondi, Casse e Mutue)
Gestione sinistri
back-end
Gestione Sinistri
front-end
Vendita
Promozione
Enti Profit (Assicurazioni commerciali)
In ogni caso, l’integrazione tra Fondi profit e non-profit è un processo difficile da attuare in mancanza di una
forte volontà politica a livello regionale e di appositi strumenti fiscali che incentivino un tale processo.
Emerge quindi la necessità di importanti politiche fiscali come mezzo per stimolare la domanda di sanità
integrativa, se non fosse che mancano strumenti specifici per favorire lo sviluppo di Fondi per la Sanità
Integrativa a livello Regionale.
L’unico strumento attualmente disponibile sono le detrazioni IRAP per le aziende che sottoscrivono accordi con
Fondi Sanitari integrativi. In ogni caso si tratterebbe di perdite nel bilancio regionale, motivo per cui è
necessario praticare un attento calcolo di fattibilità.
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14. La creazione di un sistema di Sanità integrativa
parte 2: espandere l’offerta
Le politiche per l’incremento dell’offerta di Sanità Integrativa sono di due tipi: indirette e dirette.
Politiche indirette
• Incentivi per la nascita di nuovi soggetti
Questi incentivi sono possibili in varie forme – detrazioni IRAP e contributi, ad esempio – per spingere le aziende ad aderire a questi Fondi
sanitari interprofessionali (che a loro volta sarebbero incentivati come start-up). Nel decidere una simile strategia è comunque necessario
tenere presente la disciplina nazionale e regionale a riguardo, oltre che agli interessi da parte dei privati ad operare in questo campo.
• Promozione della professione intramuraria
La creazione di un «sistema binario» nell’ambito sanitario in cui all’offerta di base si affianca la possibilità di un’offerta extra – migliori servizi e
scelta del medico dietro pagamento, seppure ad una cifra inferiore rispetto a quella pagata al settore privato. Tale scelta è basata sulla
considerazione che gli utenti, in certi casi, sono disposti a spendere di più in cambio di un servizio migliore (ad esempio, al momento del parto).
Questo sistema garantirebbe una maggiore liberta di scelta per il cittadino e maggiori entrate per le casse regionali, senza contraccolpi politici
se la questione viene gestita entro la creazione di fondi per la sanità integrativa.
La conseguente politica sanitaria si dovrebbe articolare in:
• Riqualificazione delle strutture pubbliche in funzione di una maggiore offerta
• Creazione di un albo dei medici che possono operare nel nuovo regime intramurario
• Promozione di queste nuove strutture come enti parte del Sistema Sanitario Nazionale Integrativo (sia profit che non-profit)
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15. Una simile manovra deve essere però valutata attentamente per evitare un eccesso di spesa regionale; a tal fine sarebbe da
considerare l’ipotesi di un coinvolgimento dei privati al fine di ridurre la spesa.
N.B. Questo sistema non mira a migliorare la qualità del Servizio Sanitario Nazionale, ma la sua profittabilità: riuscendo a rendere positivi i
bilanci delle ASL attraverso questo ricorso parziale al semi-privato si potrebbe migliorare l’offerta gratuita di base; inoltre, consentirebbe
l’accesso al mercato del lavoro ad una serie di giovani medici che avrebbero altrimenti maggiori difficoltà ad entrare di ruolo.
• Creazione di un Fondo di compensazione regionale
Un fondo di compensazione regionale svolgerebbe un’importante funzione di copertura finanziaria per i Fondi
Sanitari e le ASL; sarebbe inoltre un incentivo allo sviluppo ed alla sottoscrizione dei Fondi integrativi stessi,
soprattutto nell’ottica della diffusione delle Long Term Care. È comunque importante in quest’ambito
l’istituzione di un organo di vigilanza che sorvegli il funzionamento di questo Fondo.
Politiche dirette
L’azione diretta della Regione per creare ulteriore offerta di Sanità integrativa può assumere cinque forme:
• Fondo a gestione diretta regionale per i dipendenti dell’Ente Regione, con possibilità di estendere la copertura ad altri enti
locali
• Fondo gestito dalla Regione ma aperto a tutti, a partecipazione diretta o indiretta (attraverso le aziende o assicurazioni
commerciali)
• Mutue pubbliche (per i dipendenti dei vari enti regionali)
• Fondo Regionale gestito da un operatore esterno per i dipendenti regionali e degli altri enti
• Fondo Regionale gestito da un operatore esterno per tutti i cittadini della Regione (magari con preadesione da parte delle
aziende)
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