La gestione domiciliare del paziente con fungating wounds
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Presentazione a cura della Dottoressa Paola Nave - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia
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La gestione domiciliare del paziente con fungating wounds
- 1. Paola Nave Infermiera professionale ASL Napoli1 Centro Servizio ADG XII Congresso Nazionale FIMeG Roma, 8-9-10 Febbraio 2018
- 2. Le “fungating wounds” sono l’espressione cutanea dell’esistenza di una neoplasia maligna in stadio avanzato, comuni tra i soggetti anziani. FUNGATING WOUNDS CELLULA TUMORALE CUTE VASI SANGUIGNI CELLULA TUMORALE (PRIMITIVA) O METASTATICA (VIA VASI SANGUIGNI) AUMENTATA PERMEABILITA’ CAPILLARE FATTORI VASCOLARI DI PERMEABILITA’ SANGUE ESSUDATO FUNGATING WOUND MORTE TISSUTALE E CRESCITA BATTERICA
- 3. Consistono nell’infiltrazione, proliferazione e successiva infezione delle cellule tumorali a livello epidermico, vasi sanguigni, linfatici afferenti e possono derivare sia da un tumore locale, sia dalla manifestazione metastatica di una lesione primaria o da un tumore in un sito distante (Collier 2000). FUNGATING WOUNDS CELLULA TUMORALE CUTE VASI SANGUIGNI CELLULA TUMORALE (PRIMITIVA) O METASTATICA (VIA VASI SANGUIGNI) AUMENTATA PERMEABILITA’ CAPILLARE FATTORI VASCOLARI DI PERMEABILITA’ SANGUE ESSUDATO FUNGATING WOUND MORTE TISSUTALE E CRESCITA BATTERICA
- 4. FUNGATING WOUNDS Allo stato attuale, le conoscenze in merito a questo argomento sono scarse, poichè non esistono testi di riferimento in italiano, infatti l’esatta incidenza, la natura, delle lesioni maligne è sconosciuta, mentre il loro trattamento è in continuo progresso. Esse, non vengono segnalate nemmeno nel registro tumori pur essendo ad essi correlati; neanche nei Diagnosis Related Group (DRG) esiste una voce ad esse associate.
- 5. FUNGATING WOUNDS ALLEVIARE IL PESO DELLA MALATTIA CONSERVARE LA DIGNITÀ MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA
- 6. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS COUNSELLING SUPPORTO SOCIALE SUPPORTO RELIGIOSO COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE E DEI FAMILIARI COMUNICAZIONE DEGLI OBIETTIVI E DECISIONI TERAPEUTICHE TERAPIA COMPLEMENTARE
- 7. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS Problemi sociali Difficoltà di comunicazione Problemi di relazione in ambito familiare e relativo impatto Necessità di informazioni Mancanza di appoggio sociale Limitazioni da sostituzione di medicazione Isolamento sociale Problemi psicologici Alterazione dell’immagine corporea Negazione Depressione Imbarazzo Paura ed ansia Senso di colpa Mancanza di autostima Problemi di espressione sessuale Repulsione e disgusto
- 8. APPROCCIO CLINICO ALLE FUNGATING WOUNDS TRATTAMENTO DEL TUMORE SOTTOSTANTE E DELLE COMORBIDITÀ GESTIONE DELLE LESIONI TRATTAMENTO DEL TUMORE SOTTOSTANTE E DELLE COMORBIDITÀ
- 9. VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA LESIONE • LOCALIZAZIONE • DIMENSIONI, PROFONDITÀ, FORMA • PRESENZA E LIVELLO DI CATTIVO ODORE • TIPOLOGIA DI TESSUTO PRESENTE • QUANTITÀ ED ORIGINE DELL’ESSUDATO • SEGNI DI INFEZIONE • NATURA E TIPO DI DOLORE • EPISODIO DI SANGUINAMENTO • CONDIZIONE DELLA CUTE CIRCOSTANTE
- 10. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS
- 11. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS
- 12. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS
- 13. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 1
- 14. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 1
- 15. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 1
- 16. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS Le lesioni neoplastiche cutanee possono causare non solo danni fisici, ma anche sociali e psicologici. “ della propria immagine corporea, d’identità, di autostima, di una vita quotidiana (Lo et al 2008) SENSO DI «PERDITA»
- 17. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 2
- 18. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 2
- 20. GESTIONE DELL’ESSUDATO CONSERVAZIONE DELLA SUPERFICIE ASSORBIRE E RACCOGLIERE L’ESSUDATO USO DI MEDICAZIONI TRASPIRANTI
- 21. APPROCCIO AL PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS CASO CLINICO 3
- 22. GESTIONE DEL SANGUINAMENTO CASO CLINICO 3
- 23. GESTIONE DEL SANGUINAMENTO SPUGNE EMOSTATICHE AC. TRANEXAMICO ALGINATO DI CALCIO, COLLAGENE, CELLULOSA OSSIDATA
- 24. GESTIONE DEL CATTIVO ODORE 1.DETERSIONE 2.DEBRIDEMENT 3.MEDICAZIONI 4.TERAPIA ANTIBIOTICA
- 25. GESTIONE DEL DOLORE COMPRESSIONE DEL TUMORE INVASIONE DI VASI E NERVI STIMOLAZIONE TERMINAZIONI NERVOSE ESPOSIZIONE TERMINAZIONI NERVOSE
- 26. CONCLUSIONI IL CONTROLLO DEI SINTOMI MIGLIORA L’AUTOSTIMA E RISTABILISCE UNO SCOPO NELLA VITA DEL PAZIENTE PER UN PAZIENTE CON FUNGATING WOUNDS L’INTERVENTO DEVE AVERE COME OBIETTIVO IL MANTENIMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA LA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA LESIONE PERMETTERÀ DI SCEGLIERE LA MEDICAZIONE PIÙ ADEGUATA È IMPORTANTE CHE IL PAZIENTE ED IL CAREGIVER PARTECIPINO ATTIVAMENTE AL PROCESSO DI CURA
Editor's Notes
- E’ Importante un approccio “olistico” al paziente con “fungating wounds”. Lo scopo della gestione di tali pazienti non è certo la “guarigione” ma è quello di alleviare il peso della malattia, migliorare la qualità della vita e conservare la dignità dell’assistito.
- 1 Le principali strategie: counselling attuato da un counselor o da un infermiere preparato; appropriato supporto sociale per ridurre lo stress emotivo e l’ansia a domicilio; appropriato supporto religioso in base alle credenze del paziente; coinvolgimento del paziente e della famiglia nelle decisioni del piano di cura; e) comunicazione chiara sugli obiettivi e sulle decisioni terapeutiche, il consenso e la consapevolezza del paziente sono indispensabili come tutela dal punto di vista medico legale; f) accesso alle terapie complementari (Nutrizione)
- Nei pazienti oncologici in cui il sistema immunitario è compromesso, i batteri possono attecchire e proliferare sul fondo della lesione provocando danno tissutale superficiale o profondo. All’infezione possono essere associatoi alcuni segni come essudato abbondante, cattivo odore e dolore.
- Un problema cardine con le lesioni cutanee maligne è il problema della gestione dell’essudato (Grocott 1995, Grocott 1998). La vasodilatazione e un aumento della permeabilità dei capillari consente il passaggio dei liquidi e l’uscita degli elementi cellulari attraverso le pareti dei vasi. L’eccesso di umidità crea un ambiente ideale per la proliferazione batterica, specialmente quando le difese dell’organismo-ospite sono compromesse. L’umidità è controindicata nelle ulcere non guaribili. La produzione di essudato è stimolata dall’infiammazione che può essere associata all’infezione. Quando l’essudato è a contatto prolungato con la cute si possono verificare danni ai tessuti e prurito. INTERVENTI: Conservazione della superficie. Possibilità di assorbire e raccogliere l’eccesso di essudato Traspiranti MEDICAZIONI Schiume / Alginati/ idrofibra Evitare gel idratanti e/o idrocolloidi
- Grocott 1995). Le lesioni sono spesso formate da tessuto sottile, fragile, friabile con tendenza al sanguinamento, soprattutto se, durante la medicazione si creano dei traumi, ad Esempio rimovendo la medicazione (Hallet 1995, Jones et al 1998). Sanguinamenti spontanei si hanno per lo più se il tumore erode grossi vasi sanguigni, con conseguenze tali da mettere in pericolo di vita il paziente. INTERVENTI Applicare un lieve compressione e locale (può ridurre il sanguinamento ma evocare dolore); Alginato di calcio, collagene, cellulosa ossidata sono molto utilizzati per i tumori vegetanti con modesto o alto essudato. Hanno proprietà emostatiche perché facilitano il meccanismo di crostificazione del tumore sanguinante; Anche le condizioni generali di salute (es. funzionalità anomala delle piastrine, deficit di vitamina K, etc) possono esporre il paziente oncologico o con altre patologie terminali a rischio di sanguinamento. Per il trattamento vengono segnalati l’uso di spugne emostatiche, acido tranexamico, (Bates-Jensen e Seaman, 2007). L’utilizzo dell’adrenalina sotto forma di impacco, è controversa in quanto la vasocostrizione che viene indotta dal farmaco potrebbe provocare ischemia e necrosi locale. Essa deve essere usata con cautela e solo con controllo medico, per cui va evitata in ambito domiciliare.
- 1. Detersione Iodopovidone o ipoclorito di Na o clorexacina al 1% 2. Debridement (PRODIGY 2009): Nelle lesioni maligne lo sbrigliamento dovrebbe essere attivato con la finalità di eliminare la fonte di cattivo odore (tessuto necrotico e batteri); Il debridement chirurgico non è raccomandato per la tendenza di queste lesioni a sanguinare; Il debridemente enzimatico è una buona soluzione e meno traumatica. 3. Medicazioni Il metronidazolo gel topico allo 0.75-0.80%, è un agente antinfiammatorio ed antimicrobico attivo contro gli anaerobi; Le medicazioni al carbone attivo vengono usate per controllare l’odore. La loro azione è esercitata dalla struttura alveolare del carbone attivato, captando in modo irreversibile le molecole volatili degli acidi grassi. E’ importante che i margini della medicazione devono essere sigillati e lo strato a contatto dovrebbe essere mantenuto asciutto. 4. Terapia antibiotica sistemica Questa deve essere iniziata quando vi è il sospetto di infezione e soprattutto se ben tollerata dal paziente
- dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, vissuto in modo unico da ogni individuo, per questo può essere valutato solo da quanto la persona comunica, sia in modo verbale che non verbale. Può essere secondario alla compressione esercitata dal tumore o dall’invasione di questo in prossimità di vasi e di nervi (dolore neuropatico) o alla stimolazione delle terminazioni nervose (dolore nocicettivo), oppure all’esposizione delle terminazioni nervose cutanee del derma (McManus, 2007). Può inoltre essere causato da cure inappropriate come una medicazione adesa sul letto della lesione o da un’inappropriata tecnica di detersione e medicazione (Prost et al, 2009). Interventi 1 : Per la gestione della sintomatologia dolorosa è indispensabile un accertamento accurato che ne comprenda l’identificazione del tipo, del grado, della frequenza con cui compare e della sua durata (Naylor 2002). I fattori chiave per la gestione del dolore sono: il monitoraggio del dolore, i farmaci sistemici, il supporto emozionale e la qualità della tecnica nella gestione della medicazione. Utilizzare medicazioni con interfaccia atraumatica e non aderente come quelle al silicone limita i danni/traumi cutanei alla rimozione e riduce il dolore al cambio della medicazione. Cambi della medicazione troppo frequenti o la rimozione troppo aggressiva causano lo stripping delle cellule dello strato corneo, irritando la cute 24.
- Il controllo dei sintomi migliora l’autostima e ristabilisce uno scopo nella vita del paziente (Lo et al. 2011). Per un paziente oncologico con lesioni neoplastiche cutanee l’intervento deve avere come obiettivo il mantenimento della qualità di vita del soggetto, attraverso trattamenti terapeutici attivi o palliativi che permettano il proseguimento della quotidianità nel migliore dei modi possibili. La valutazione delle caratteristiche della lesione permetterà di scegliere la medicazione più adeguata per garantire il comfort del paziente, il controllo dell’essudato, minimizzando o eliminando l’odore, prevenendo l’infezione e alleviando il dolore. È importante che il paziente ed il caregiver partecipino attivamente al processo di cura, nelle decisioni e nelle scelte dei prodotti al fine di trarre il maggior beneficio possibile.