La consulenza di medicina trasfusionale b. rondinelli- supplemento ocd news n°33 , 2012

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LA CONSULENZA DI MEDICINATRASFUSIONALEMaria Beatrice RondinelliUOC Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma

LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3
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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEINDICEPREMESSA….……………………………………………...................................... CAPITOLO 1IL RAZIONALE DELLE STRATEGIE ALTERNATIVE AL SANGUE ALLOGENICO................................................................................... CAPITOLO 2ATTUALE POLITICA SUL BUON USO DEL SANGUE: ESPERIENZE MULTIDISCIPLINARI...................................................................... CAPITOLO 3LA GOVERNANCE TRASFUSIONALE: LE STRATEGIE INTEGRATE................................................................................. CAPITOLO 4LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALE......................................... CAPITOLO 5LE ANEMIE PERICHIRURGICHE........................................................................... CAPITOLO 6LA PREDONAZIONE DI SANGUE AUTOLOGO: VANTAGGI E LIMITI......... CAPITOLO 7IL SUPPORTO FARMACOLOGICO ALLAPREDONAZIONE DI SANGUE AUTOLOGO........................................................ CAPITOLO 8IL RUOLO DELLA MEDICINA TRASFUSIONALE PER IL COMPENSO DELL’ANEMIA POST-OPERATORIA ................................ CONCLUSIONI........................................................................................................ pag. 1pag. 2pag. 6pag. 9pag. 13pag. 24pag. 31pag. 41pag. 45pag. 48
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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALE
alla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decesso
del ricevente; in particolare il sistema di vigilanza ha
identificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfu-sione,
200 errori nell’assegnazione dei componenti del
sangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera-zioni
gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac-carico
volemico o edema polmonare non cardiogeno.
Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen-nio
1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica tra-sfusionale
di cui la maggior parte dovuti alla temibile
complicanza della TRALI (Transfusion Related Acute
Lung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu-zione
dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionale
acuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 per
malattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusio-nale
(Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanza
al Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che
attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato un
Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani
( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi-ca
dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderate
gravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi e
gli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusio-nali
gravi.
I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenziano
quindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla-ta
a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini-camente
rilevanti ed anche manifestazioni non infettive
che coinvolgono il sistema immunitario influenzando
inevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2)
L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfu-sione
è direttamente correlato con l’induzione di cito-chine
infiammatorie reattive che vengono generate dai
linfociti del ricevente in diretta connessione con un suo
possibile stato di immunodepressione transitoria, dovu-to
anche alla patologia di base ed alle interazioni tera-peutiche
oltre ad una possibile correlazione con il pe-riodo
di conservazione delle unità di sangue (3).
L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo di
stoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “sto-rage
lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto su
pazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 su
N.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione progno-stica
peggiorativa con un follow-up di un anno per i
pazienti che trasfondevano unità di sangue conserva-to
per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato il
via ad una serie di esperienze in ambito nazionale ed
internazionale, che hanno contribuito a definire la
reale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio-nalità
effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle
sue peculiarità emoreologiche ed in particolare
ossiforetiche.
E’ scientificamente comprovato come i globuli rossi
subiscano una serie di modificazioni durante il perio-do
di conservazione, che si basano sostanzialmente
sulla perossidazione dei lipidi di membrana con con-seguente
riduzione della loro deformabilità, con una
riduzione del pH ed aumento degli elettroliti nella
soluzione di conservazione con successivo rilascio
dell’emoglobina libera (5-6).
Basandosi su queste considerazioni alcuni autori han-no
anche valutato la possibilità di nuove modalità di
conservazione, come ad esempio la prospettiva della
conservazione in anaerobiosi e con il supporto di
sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente meta-nalisi
di studi clinici condotta da Vanvakas ha con-fermato
come la correlazione prognostica sfavorevole
non è tanto da attribuire al periodo di conservazione
delle unità di sangue quanto al carico trasfusionale
globale del singolo paziente (9).
Infatti in armonia con i principi della evidence-based
medicine, possiamo affermare che l’applicazione di
un regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla-ta
con una riduzione delle complicanze postoperatorie
e dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con glo-bale
riduzione del periodo di ospedalizzazione per
i pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe-ramente”
trasfusi (10-11-12).
E’ importante inoltre considerare, oltre a questi
aspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativi
correlati con una scarsa disponibilità di donatori par-zialmente
giustificato dall’invecchiamento della po-
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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEPREMESSA La Medicina Trasfusionale è una scienza in continuo divenire ed è una delle discipline mediche a più rapidosviluppo negli ultimi 20 anni. Le competenze dei suoi specialisti, tradizionalmente confinate nell’ambito dellaimmunoematologia, della donazione e raccolta del sangue, della preparazione e distribuzione degliemocomponenti, si sono progressivamente estese a molteplici altri campi tra i quali l’infettivologia, l’epidemiologia, l’automazione, la trapiantologia ematologica (mobilizzazione, raccolta, manipolazione estoccaggio delle cellule staminali ematopoietiche), sino alle attuali nuove frontiere della terapia cellulare e dellamedicina rigenerativa. Lo specialista in Medicina Trasfusionale è andato acquisendo una sempre più spiccata e definita connotazioneclinica, che lo rende prezioso interlocutore paritetico di altri specialisti, in particolare ematologi, internisti, chirurgi, anestesisti. E’ verosimile che il coinvolgimento clinico del trasfusionista diventi ancora più esteso nei prossimi anni. Infatti, nonostante i progressi in atto nella Medicina Trasfusionale, numerose sono ancora le zone d’ombra. Laimplementazione di sistemi di “biovigilanza ospedaliera” in senso lato, cioè la raccolta prospettica sistematicae uniforme di dati da parte delle strutture trasfusionali di tutti gli ospedali, o almeno di un gruppo di ospedalisentinella, potrà meglio definire i reali benefici clinici della trasfusione e la reale frequenza di eventi avversi, presupposto per il miglioramento della terapia trasfusionale nel nostro paese. Una delle sfide più importanti per il clinico trasfusionista sarà inoltre l’implementazione di trials randomizzati controllati di elevata qualità, perchél’ acquisizione di solide evidenze scientifiche (basti pensare ad esempio agli studi PLADO, FOCUS e TRACS) è il presupposto per il progresso della terapia trasfusionale. Ad esempio, uno dei punti centrali della MedicinaTrasfusionale è la definizione dell’effetto della conservazione sulla efficacia della trasfusione di emazie: quattroampi studi attualmente in corso volti ad valutare l’outcome clinico di riceventi randomizzati al trattamento coneritrociti a breve o a lunga conservazione avranno verosimilmente un importante impatto sulla gestione degliinventari di globuli rossi. Trials randomizzati di alta qualità saranno anche necessari per determinare benefici etossicità di grandi quantità di FFP nella rianimazione di pazienti traumatizzati e per identificare appropriati valorisoglia di INR per la trasfusione di FFP nella profilassi o trattamento dell’emorragia nei pazienti in terapiaintensiva. Attualmente c’è un diffuso interesse nel conoscere se i nuovi sistemi di tromboelastografia etromboelastometria possano indirizzare la terapia trasfusionale del paziente chirurgico in modo più specifico deitest coagulatori tradizionali, ed è auspicabile a questo fine che gli specialisti in Medicina Trasfusionale siimpegnino in studi comparativi di buon livello con rilevazione dell’outcome clinico. Il presente Inserto Cultura “La consulenza di Medicina Trasfusionale” redatto con competenza e passione dallaDr.ssa Maria Beatrice Rondinelli dell’Ospedale San Camillo di Roma fornisce un esempio dell’importante econcreto ruolo clinico che lo specialista in Medicina Trasfusionale è chiamato a svolgere all’interno della propriastruttura e rappresenta una sorta di manuale operativo pratico, ricco di dati ed informazioni, che si riveleràprezioso nella gestione del malato chirurgico. Alberto Zanella, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, MilanoPagina 1

gravi.
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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALECAPITOLO 1IL RAZIONALE DELLE STRATEGIE ALTERNATIVE AL SANGUE ALLOGENICONegli ultimi decenni le evidenze scientifiche conferma- no come la medicina trasfusionale sia tra i settori spe- cialistici dove si è evidenziata una variegata implementazione sia nei percorsi applicativi che negli orientamenti scientifici concettuali. Questa evoluzione è stata sostenuta dallo sviluppo disettori non tradizionalmente correlati agli aspetti pro- priamente laboratoristici inerenti all’immunoematologiaed al dono del sangue, storicamente appartenenti ai servizi trasfusionali sul territorio nazionale, ma a nuove frontiere applicative correlate con la trapiantologiaematologica come ad esempio la mobilizzazione, raccolta, manipolazione e stoccaggio delle cellule staminali ematopoietiche, la medicina rigenerativa con i percorsi correlati agli emocomponenti per uso non trasfusionale e l’appropriatezza selettiva della terapia trasfusionale in ambito clinico. E’ però necessario considerare come il miglioramentodell' accuratezza e la sicurezza dei percorsi di qualificazione biologica delle unità di sangue abbia rappre- sentato uno dei principali obiettivi del sistema trasfusionale negli ultimi anni. Infatti l’inserimento alla fine degli anni 90, delle metodiche di biologia molecolare acompletamento delle indagini obbligatorie per la qualificazione biologica degli emocomponenti, hanno contribuito notevolmente ad implementare la sicurezza correlata con il supporto ematico allogenico; tuttavia occorretenere in dovuta considerazione come “ il rischio zero” correlato ad una terapia trasfusionale ematica sia sicuramente ben lontano dall’essere raggiunto. In una recente review pubblicata nel 2010 su Vox Sanguinis da un gruppo di ricercatori californiani (USA), è statomesso in evidenza come ancora sussista un rischioresiduo di contrarre infezioni dal sangue allogenico, per la possibilità di unità falsamente negative alle valutazioni di biologia molecolare, oltre che alla even- tuale presenza di infezioni occulte nel donatore chenon sono individuate dai test di amplificazione gene- tica: infatti il rischio residuo stimato è pari ad1: 1.000.000 per HIV, 1: 2.000.000 per l’HCV,ed1: 72.000 per HBV (1). I fenomeni di globalizzazione legati anche alla facili- tazione degli spostamenti internazionali oltre che allemigrazioni sociali, hanno inoltre facilitato la compar- sa di nuovi patogeni o modificazioni antigeniche divirus già noti, come ad esempio West-Nile Virus, Chicungunya e virus encefalitici, sconosciuti al sistema immunologico occidentale con temibili potenzia- lità di trasmissione per via ematica. Il processo d’implementazione della sicurezza trasfusionale non è soltanto correlato alla individuazionedei patogeni trasmessi a livello ematico oltre che amisure preventive di accuratezza nella selezione deidonatori di sangue, ma anche alla attivazione di unaccurato sistema di emovigilanza che contribuisce agarantire una globale sicurezza trasfusionale. Esistono infatti accurati sistemi di emovigilanza chedocumentano quale sia a tutt’oggi il rischio trasfusionale residuo, come ad esempio il sistema denominato“Serious Hazard of Transfusion” (SHOT; www.sho- tuk.org) che documenta le reazioni avverse alla trasfusione nel Regno Unito. Il sistema SHOT evidenzia come nel solo anno 2010siamo stati monitorati 1464 casi di reazioni avversePagina 2

gravi.
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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEpolazione e l’aumento degli interventi chirurgici a ca- rattere invasivo con alta perdita ematica, che giustifica- no un’attenzione particolare nei confronti della limitata risorsa sangue (13-14-15). Il sistema trasfusionale italiano, coordinato a livellonazionale dal Centro Nazionale Sangue ed a livello regionale dai rispettivi Centri di Coordinamento, si pre- figge l’obiettivo dell’autosufficienza ematica governan- done le attività di approvvigionamento, qualità ed appropriatezza d’intervento. Nel 2009 il sistema nazionale ha evidenziato un consumo di globuli rossi di circa 2.540.000 unità annuesull’intero territorio nazionale con una corrispondenteproduzione di poco superiore alle 2.545.000 unità, maquesti dati globali devono necessariamente essere inter- pretati, in quanto a livello regionale si verificano gradivariabili di insufficienza, che variano dal -24% dellaSardegna, al -12% del Lazio, al -9,5% di Abruzzo edUmbria, al -6% del Molise ed al -4% della Sicilia. Queste carenze che vengono colmate da difficoltosiflussi di compensazione, determinano un’importazionedi unità di RBC da regioni che incrementano la loroproduzione oltre il proprio fabbisogno, con relativo aumento dell’impegno economico e delle risorse umane e strumentali locali. Tutto questo è ovviamente in parte giustificato dallavariabilità regionale della richiesta assistenziale e terapeutica oltre che dalla presenza di un sistema trasfusionale caratterizzato da disorganizzazioni conso- lidate e dalla possibilità di una forte mobilità sanitariadi pazienti provenienti da altre regioni per loro specifiche esigenze specialistiche. Occorre considerare inoltre gli aspetti di “ farmacoe- conomia “ non meno importanti e direttamente con- nessi con le valutazioni dei costi trasfusionali: infattila tariffa di rimborso di una unità di RBC prodottacon caratteristiche di alto livello vale circa 200 euro, mentre un recente studio americano ha potuto quanti- ficare i costi ottenendo dei valori economici cheoscillano tra i 163 ed i 248 dollari, ma questi dati di- mostrano come queste tariffe non possano equiparareil controvalore in risorse impiegato per la produzionedell’emocomponente RBC (16-17). La globalità di queste considerazioni, correlate dallelinee guida e dalle contestuali direttive e norme legi- slative, impone un’attenta valutazione su tutti i pro- cessi applicativi di una moderna “governance trasfusionale”. Pagina 4

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEBIBLIOGRAFIA 1. Dwyre DM, Fernando LP, Holland PV. Hepatitis B, hepatitis C and HIV transfusion-trasmitted infections inthe 21 st century. Vox Sanguinis (2011)100, 92-98.2. Offner MD, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Silli- man CC. Increased rate of infection associated withtransfusion of old blood after severe injury. Arch Surg. 2002137:711-717.3. Sparrow RL. Red blood cell storage and transfusion- related immunomodulation. Blood Transfusion 2010; 8 (Suppl 3): s26-s30.4. Koch GC, Li L, Sessler DI, Figueroa P, Hoeltge GA, Mihaljevic T, Blackstone EH. Duration of red- cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl JMed 2008; 358:1229-39.5. Liumbruno GM, AuBuchon JP. Old blood, new blood or better stored blood? Blood Transfusion 2010; 8(4); 217-219.6. Hod EA, Zhang N, Sokol SA, Wojczyk BS, FrancisRO, Ansaldi D, Francis KP, Della Latta P., Whittier S, Sheth S, Hendrickson JE, Zimring JC, Brittenham GM, Spitalnik SL. Transfusion of red blood cells after prolonged storage produces harmful effects that are mediated by iron and inflammation. Blood 2010; 115:4284- 4292.7. Zolla L. Proteomics and RBC Storage lesion : theanaerobic perspective. Blood Transfusion 2010. 8. Yoshida T. New models for blood storage. New Hea- lth Sciences Inc. Blood Transfusion 2010.9. Eleftherios C. Vamvakas. Meta-analysis of clinicalstudies of the purported deleterious effects of “old” (versus “fresh”) red blood cells: are we at equipoise? Transfusion Volume 50, March 2010, 600-610 16. 10. Flegel Willy . “ Fresh blood transfusion: how oldis too for red blood cell units? Blood Transfusion2012 10, 247-51.11. Jeffrey L.Carson et al. “Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk patients after Hip Surgery” New England J Med 2011; 365: 2453-2462; Decem- ber 29, 2011.12. Vandromme MJ, McGwin G J, Weinberg JA. Blood transfusion in the critically ill: does storage agematter? Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17:35.13. Hod EA, Zhang N, Sokol SA, Wojczyk BS, Fran- cis RO, Ansaldi D, Francis KP, Della Latta P., Whittier S, Sheth S, Hendrickson JE, Zimring JC, Brittenham GM, Spitalnik SL. Transfusion of redblood cells after prolonged storage produces harmfuleffects that are mediated by iron and inflammation. Blood 2010; 115:4284-4292.14. Klein HG. Immunomodulatory Aspects of KleinHG. 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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALECAPITOLO 2ATTUALE POLITICA SUL BUON USO DEL SANGUE: ESPERIENZE MULTIDISCIPLINARIE’ ormai una consolidata realtà considerare la risorsasangue “ una materia prima” limitata e nello stessotempo non ancora esente da reazioni indesiderate. Questo concetto giustifica il lavoro svolto negli annidalle società scientifiche trasfusionali ed internazionali e da appropriati elaborati di tavoli tecnici-speciali- stici per l’elaborazione di linee guida e standard diriferimento per un’adeguata governance trasfusionale. Sin dal lontano 1995 sono stati istituiti con DecretoMinisteriale i COBUS, comitati ospedalieri per il buon uso del sangue (1), che obbligatoriamente devonoessere attivati all’interno di ciascun ospedale pubblicoo per più ospedali appartenenti alla stessa azienda, ideati e composti da un gruppo interdisciplinare dispecialisti in medicina trasfusionale e delle principaliaree di oncoematologia e chirurgia, oltre che da espo- nenti delle direzioni sanitarie. Gli obiettivi attribuiti ai COBUS sono quelli di: a)Determinare gli standard e le procedure perl’utilizzazione del sangue; b)Definire la richiesta massima di sangue pertipologia di intervento; c)Promuovere le strategie di risparmio degliemocomponenti e plasma derivati; d)Definire i controlli di sicurezza e di verifica; e)Effettuare la valutazione della politica trasfusionale nei singoli reparti; f)Favorire l’informatizzazione del sistema didonazione –trasfusione ospedaliero; g)Stabilire rapporti di collaborazione con i refe- renti per le attività trasfusionali delle case dicura private. Nonostante la definizione puntuale dei ruoli applicativi dei COBUS, il sistema trasfusionale italiano denotauna variegata esperienza in questo ambito, sono po- che infatti le aziende ospedaliere che possono avvaler- si di una puntuale organizzazione e soprattutto di percorsi applicativi relativi al buon uso del sangue. Non è da sottovalutare infatti come spesso, per unastessa patologia, esistano linee guida con differentiprotocolli e diversificati algoritmi applicativi costruitida diverse società scientifiche. L’esigenza emersa negli ultimi anni è sicuramentequella di correlare e confrontare percorsi diagnostici- terapeutici di differente vocazione specialistica, neltentativo di trovare una possibile concordanza terapeutica e quindi applicativa. Spesso infatti gli ultimi riferimenti scientifici perl’appropriatezza della terapia trasfusionale, nasconoda gruppi interdisciplinari che emanano quindi com- plete raccomandazioni globali ed integrate di speci- fica interpretazione. Un ultimo esempio sono le linee guida, emanate aMarzo 2012 dalla società scientifica americanaA.A.B.B., nelle quali un panel di 20 medici esperti con differente connotazione specialistica, ha condot- to una valutazione metanalitica di confronto su nume- rosi studi e trial randomizzati, creando un grading diraccomandazioni sulle soglie trasfusionali e sui principali parametri valutativi sulla correttezza degli indicitrasfusionali relativi all’uso dell’emocomponenteRBC (2) . Questa linea guida pone l’attenzione sulla necessità ditrasfondere solo se strettamente necessario valutandoPagina 6

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEnon solo i livelli di emoglobina del paziente, ma soprattutto le sue condizioni cliniche emodinamiche ecardiovascolari . Le soglie trasfusionali A.A.B.B., che sottolineano lanecessità di soglie alquanto restrittive, per l’utilizzotrasfusionale degli RBC, possono essere così schema- ticamente riassunte: a)Hb < 7gr/dL per pazienti stabili, in assenza dipatologie cardiovascolari e/o di insufficienzarespiratoria cronica. b)Hb < 8 gr/dL per pazienti con patologie cardiovascolari e/o insufficienza respiratoria cronica. Questi parametri di riferimento che guidano la richiesta dei globuli rossi sono ormai universalmente cono- sciuti e condivisi da riferimenti e raccomandazioniemanate dalle specifiche società scientifiche di riferimento, anche se purtroppo non completamente accet- tati nella pratica clinica, nella quale situazioni contin- genti ed atteggiamenti di cautela spesso creano percorsi applicativi non coerenti. E’ evidente però che considerare l’emoglobina e/o l’ematocrito gli unicitriggers trasfusionali sui quali determinarel’appropriatezza di una richiesta trasfusionale, è sicuramente riduttivo e limitato. La società nazionale italiana di Anestesiologia SIAR- TI, ha infatti costruito i termini di appropriatezza dellaterapia trasfusionale dell’emocomponente RBC su parametri molto specifici, che si basano sulla saturazionedi ossigeno, la concentrazione dei lattati e quindi sulmetabolismo aerobico dell’organismo, tenendo indebita considerazione ovviamente le condizioni emodinamiche del paziente ( 3). Utilizzando questi accuratiindicatori, la pratica trasfusionale trova una reale integrazione con la pratica anestesiologica conl’opportunità di perfezionare la soglia clinica per lasomministrazione di unità terapeutiche di RBC, limi- tandone l’uso ad indicazioni assolutamente definite. Queste considerazioni cliniche e gli aspetti collegaticon i potenziali rischi delle unità allogeniche soprade- scritte hanno sicuramente contribuito ad incentivare sinergie multidisciplinari per la formulazione di percorsi organizzativi rivolti ai pazienti chirurgici, conl’obiettivo di ridurre l’uso di sangue allogenico, valo- rizzando tutte le strategie di risparmio o meglio di pre- venzione dell’esposizione del sangue allogenico. Infatti un nuovo possibile percorso ottimizzato nellerealtà ospedaliere è quello di associare un adeguatoapprovvigionamento in emocomponenti standardizzaticon una sempre maggiore opportunità, per una rile- vante percentuale di pazienti, di poter affrontare lecure per la malattia sfruttando le proprie capacità dicontrasto dell’anemia e della perdita ematica. Alcune società scientifiche promuovono la possibileattuazione delle alternative alla trasfusione di sangueallogenico in pazienti nei quali la perdita ematicaperioperatoria possa essere resa più tollerabile o con- tenuta, con il supporto di diverse misure medico-chirurgiche. L’organizzazione internazionale NATA pro- muove la conoscenza nell’ambito delle metodologiedi risparmio del sangue allogenico e delle alternativealla trasfusione allogenica; questa organizzazione rappresenta un gruppo internazionale di esperti e di culto- ri del supporto trasfusionale, che persegue il massimorisparmio del sangue allogenico, attraverso la valoriz- zazione delle alternative esistenti e attuabili mediante diversificate tecnologie di risparmio del sangue allogenico nelle sale chirurgiche. In ambito nazionale un gruppo multidisciplinare, denominato ANEMO, lavora nello stesso ambito promu- ovendo simili linee d’intervento, sia per l’adeguamen- to delle strategie trasfusionali verso standard internazionali, sia per misure preventive all’esposizione delpaziente al sangue allogenico (4). Gli attuali principi che governano un’appropriata emoderna terapia trasfusionale non devono quindi prescindere da una : a)Valutazione clinica del paziente, con particolare riferimento verso la sua stabilità emodi- namica e della presenza o meno di eventualecardiopatia ed insufficienza respiratoria; Pagina 7

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEb)Valutazione dei parametri vitali in relazioneallo stato di ossigenazione ematica; c)Valutazione della capacità compensatoriadell’organismo alla sintomatologica anemica; d)Valutazione delle possibili alternative all’usodi sangue allogenico; e)Valutazione del rischio/beneficio correlato conla terapia trasfusionale. Inoltre la rivalutazione retrospettiva delle richiestetrasfusionali, che rappresentano sicuramente il colle- gamento fra i reparti ed il servizio trasfusionale, offrequasi sempre la possibilità di rivedere i contestualiparametri di appropriatezza della terapia trasfusionale oltre che la determinazione dei trigger sui quali co- struire le procedure applicative. Questo importante strumento di vigilanza perl’appropriatezza trasfusionale può rappresentare uno BIBLIOGRAFIA1. Decreto Ministeriale 1/9/1995 : Definizione dei Co- mitati ospedalieri per il buon uso del sangue. 2. Jeffrey L. Carso net al. “ Red Blood Cell Transfu- sion : A Clinical Practice Guideline from the AABB. Annals of Internal Medicine, March 26, 2012.3. Miserocchi G., Bartesaghi M. Pathophysiologicalalterations in oxygen delivery to the tissues. TransfApher Sci. 2011 Dec; 45(3): 291-7.4. Zanella A. “ A hematologist, a surgeon and an ane- sthetist meet at a meeting and start talking….” . TransfApher Sci. 2011 Dec; 45(3): 261. dei momenti strategici di un sistema di verifica e di rispondenza alle procedure concordate per il correttouso degli emocomponenti (5). In sinergia a quanto sopradescritto è importante avva- lersi di un sistema di formazione in ambito aziendale, che dopo valutazioni sequenziali attraverso l’utilestrumento degli audit interdisciplinari, possa costitui- re una serie di indicatori che possano rappresentareuna base lavorativa comune. Utile a questo proposito è citare un recente articolodella rivista Blood Transfusion che riporta una bien- nale esperienza statunitense di collaborazione interdisciplinare per una ridefinizione dei parametri di richiesta degli emocomponenti; il risultato di questaesperienza denota ovviamente un minor utilizzo delsangue, una minore evidenza di eventi avversi correlati ed una sensibile riduzione del periodo di ospedalizzazione (6-7). 5. Carmini D., Rondinelli MB., “ L’esame delle ri- chieste trasfusionali come strumento di sorveglianzasanitaria. La trasfusione del sangue n.4 Luglio 2001.6. Sana Ansari, Arpad Szallasi . “ Blood Managementby transfusion Triggers: when less is more . BloodTransfusion 2011 0108-10.7. Appropriateness of blood transfusion and physi- cians? education: a continuos challenge for HospitalTransfusion Committees ? Blood Transfusion 2011,0056-11. Pagina 8

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALECAPITOLO 3 LA GOVERNANCE TRASFUSIONALE: LE STRATEGIE INTEGRATE Il contesto del sistema trasfusionale degli ultimidecenni ha elevato la sicurezza del sangue donatocon sistemi accurati di qualificazione biologica, rendendolo molto vicino ad un prodotto di tipofarmaceutico, contribuendo ad esporre ogni pazientealla quantità minima necessaria di sangue con lariduzione delle complicanze associate. Un recente articolo di Vamvakas EC et al. edito suTransfusion Medicine del 2010(1) indica le sei importanti strategie per la riduzione della mortalità correlata all’uso del sangue allogenico ed in particolare: a)Evitare le trasfusioni inappropriate ed inutili; b)Ridurre il rischio TRALI (TransfusionRelatedAcuteLungInjury ) connesso con latrasfusione di unità di piastrine e di plasma; c)Utilizzare emocomponenti leucodepleti confiltrazione prestorage; d)Tipizzare in modo estensivo tutte le unitàRBC per la riduzione del rischio immunoemolitico; e)Utilizzare emocomponenti inattivati per ipatogeni con metodiche opportune; f)Non utilizzare emocomponenti assemblati inpool, per la riduzione del rischio infettivo residuo. E’ evidente quindi quanto sia necessario, prevedereed attualizzare percorsi applicativi che rendanopossibile una decontrazione della richiesta sangue, afavore di strategie che contribuiscano a queste finalità. Un autore con consolidata esperienza in questoambito, Lawrence Goodnough, ha sottolineato in unarecente monografia (2) come lo specialista di medicina trasfusionale debba necessariamente acquisire unaformazione di tipo clinico, attraverso una contestualizzazione dei percorsi applicativi ed una condivisionedella strategie trasfusionali in modalità interdisciplinare. E’ consequenziale quindi che la medicina trasfusionale debba orientarsi verso una integrazione con lamedicina perioperatoria, che si occupa di ottimizzaretutti i percorsi assistenziali ed applicativi del pazientechirurgico, anche nell’ottica di adeguare i rapporticostibenefici. Questi orientamenti determinano lavalorizzazione delle differenti fasi perioperatorie conl’obiettivo di ottimizzare sia la fase diagnostica cheterapeutica, minimizzando i rischi assistenziali correlati con l’atto operatorio. L’insieme delle diversecompetenze, in particolare quella anestesiologica, chirurgica ed ematologicatrasfusionale, accresce laqualità dell’assistenza erogata orientandola versoprocessi integrati. Le definizioni dei percorsi in ambito monospecialistico sono quindi ormai ovviamente superate, tutte leesperienze assistenziali positive non possono prescindere da un network interattivo e da un confrontocontestuale e plurispecialistico. La società di medicina trasfusionale ha recentementeemanato gli standard convalidati in ambito nazionale, sottolineando la necessità di una correlazione interdisciplinare per le attività di interesse clinico e chirurgico. Gli strumenti acquisiti dalla medicina trasfusionale, frutto di avanzamenti scientifici e tecnologici, devonoottimamente correlarsi con i percorsi clinicochirurgici, condividendone le indagini immunoematologichedi definizione diagnostica a completamento delleindagini laboratoristiche ed anche le disponibiliterapie trasfusionali con emocomponenti, ormaiPagina 9

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEstandardizzati. E’ ovvio che anche le strategie alternative all’utilizzo di sangue allogenico devono essere inserite negliorientamenti concettuali sopradelineati. La necessità per i servizi trasfusionali di confrontarsicon i servizi di preospedalizzazione chirurgica, alfine di ottimizzare tutta la fase preoperatoria, valu- tando il paziente per la sua capacità di valorizzare ilproprio patrimonio ematico nelle diverse modalitàdisponibili, rappresenta sicuramente un’evoluzioneimprescindibile nell’attuale sistema trasfusionale. Le strategie vincenti che determinano la riformulazio- ne del buon uso del sangue sono la riduzione della“richiesta sangue” con interventi sistematici edintegrati di risparmio con misure potenzianti latollerabilità dei pazienti alla prevedibile perditaematica chirurgica e/o con misure di prevenzionedell’anemia perioperatoria ed al trattamento deglistati anemici con terapie alternative alla trasfusionedi sangue. Questo cambiamento di orientamento culturale ècoadiuvato dalla evoluzione strumentale e tecnologi- ca che ha introdotto una serie di tecnologie point ofcare testing (POCT) che permettono il monitoraggiocontestuale e realistico su una serie di parametrisanitari assolutamente utili nella pratica clinica enell’applicazione chirurgica. Di particolare interesse in questo ambito sono leapparecchiature POCT in grado di effettuare unavalutazione multiparametrica dell’esame emocromo- citometrico, indispensabili per ottimizzare un suppor- to farmacologico nel controllo di uno stato anemicoperioperatorio e per l’adeguamento del timing, nelcaso di un programma di predonazione autologaematica multipla ed i nuovi strumenti di tromboelastografia (TEG) e tromboelastometria, i cui tracciati ormai affiancano i parametri laboratoristi convenzio- nali (3). Molti sono gli articoli scientifici che negli ultimianni, hanno dimostrato come il controllo dell’emorragia erioperatoria possa essere coadiuvato da stru- mentazioni come ad esempio la tromboelastometria ( ROTEM-TEM International ), che offre la possibilitàdi una diagnosi precoce e differenziale sullo statocoagulativo del paziente emorragico. La tromboelastometria, che costituisce un’evoluzionedella TEG ed è stata sviluppata durante il biennio1995-1997 a Monaco di Baviera, comprende quattrocanali di misura per test simultanei, un computerintegrato per la valutazione automatica ed una pipettaelettronica per l’esecuzione del test in modo interattivo. I parametri che vengono valutati sono diversi edattraverso di essi avviene il disegno della curva dellatromboelastometria : a)CT ( Clotting Time = tempo di coagulazione) tempo che intercorre dall’inizio della misura- zione fino all’inizio del coagulo; b)CFT ( Clot Formation Time = tempo di formazione del coagulo) tempo che intercorredall’inizio del coagulo fino a quando si rag- giunge un’ampiezza massima di 20 mm, polimerizzazione della fibrina, stabilizzazionedel coagulo con le piastrine ed il Fattore XIII; c)MCF ( Maximum Clot Firmness = consistenzadel coagulo ) consistenza meccanica massimadel coagulo e stabilizzazione crescente delcoagulo mediante polimerizzazione dellafibrina, ; d)ML ( Maximum Lysis = lisi massima ) lisi delcoagulo espressa in % di MCF. I diagrammi tromboelastometrici che possono essereanalizzati in modalità simultanea sono: a)EXTEM che analizza la via estrinseca dellacoagulazione ( Fattore VII); b)INTEM che valuta la via intrinseca e quindi èsensibile alla carenza del Fattore VIII; c)FIBTEM che valuta l’attività del fibrinogeno e la polimerizzazione della fibrina bloccandocon la Citocalasina D l’attività piastrinica; d)APTEM che valuta l’efficacia della terapiaPagina 10

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEantifibrinolitica, in quanto l’aggiunta nelreagente dell’aprotinina blocca in vitro iprocessi fibrinolitici; e)HEPTEM che attraverso l’aggiuntadell’eparinase nel reagente, consentel’esecuzione della tromboelastometria nei pazienti eparinizzati. L’applicazione di standardizzati algoritmi terapeutici, frutto di metanalisi accurate condotte su casisticheampie, permettono la gestione dell’approccio terape- utico nel paziente emorragico in modo “guidato” edapplicato in differenti ambiti chirurgici. E’ ormai una strategia consolidata, la necessità diaffrontare l’emorragia da trauma con il sussidio dellecurve tromboelastometriche, con la garanzia diutilizzare una terapia appropriata per il controllodella perdita ematica massiva (4). La possibilità di affrontare con mirati approcciterapeutici, in particolare utilizzando il concentratodi fibrinogeno ed i complessi protrombinici attraverso il monitoraggio dinamico tromboelastometrico, contribuisce ad un uso mirato di emocomponentinonché al loro risparmio. Autori come Shore-Lesserson nel 1999(5) e Spaldinget al. nel 2007 (6) hanno effettuato un’analisi retrospettiva sul consumo di emocomponenti prima e dopol’introduzione della TEM per la relativa attività dicardiochirurgia, evidenziando una netta riduzionedell’uso perioperatorio di concentrati piastrinici edunità di plasma fresco congelato. Un’analoga esperienza è stata effettuata pressol’Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini(7) chedopo aver acquisito l’applicazione della TEM nellapratica cardiochirurgica dal 2010, ha ottenuto unmiglioramento della gestione terapeutica dell’emorragia in corso CEC, con una sensibile contrazionedell’uso di piastrine e plasma. Tutto questo dimostra come l’integrazione di queste differenziate competenze tecnologiche ed adeguatipercorsi formativi, rappresentino uno degli obiettivistrategici dei servizi trasfusionali, che lavorandosecondo gli attuali standard di riferimento in ambitonazionale ed internazionale, ha come diretta conse- guenza una “rimedicalizzazione” del settore in accor- do con i principi della medicina perioperatoria. Pagina 11

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LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEalla trasfusione che in 13 casi sono esitati con il decessodel ricevente; in particolare il sistema di vigilanza haidentificato ben 510 casi di reazione acuta alla trasfusione, 200 errori nell’assegnazione dei componenti delsangue, 58 reazioni emolitiche e circa 55 casi di altera- zioni gravi della funzione cardiocircolatoria per sovrac- carico volemico o edema polmonare non cardiogeno. Lo stesso sistema di vigilanza registra, per il quindicen- nio 1996-2010, 151 decessi correlabili alla pratica trasfusionale di cui la maggior parte dovuti alla temibilecomplicanza della TRALI (Transfusion Related AcuteLung Injury; 43 casi), 27 dovuti ad una errata attribu- zione dell’emocomponente, 22 a reazione trasfusionaleacuta, 15 a trasmissione di patologie infettive e 13 permalattia da trapianto contro l’ospite di origine trasfusionale (Graft-Versus-Host-Transfusion). In ottemperanzaal Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 207 che attua la Direttiva 2005/61/CE, è stato organizzato unSistema Informativo dei Servizi Trasfusionali Italiani ( SISTRA) che effettua una sorveglianza epidemiologi- ca dei donatori, monitorizza le reazioni indesiderategravi sui donatori, gli effetti indesiderati sui riceventi egli errori trasfusionali oltre che gli incidenti trasfusionali gravi. I sopramenzionati sistemi di vigilanza evidenzianoquindi come la trasfusione di sangue sia ancora correla- ta a rischi infettivi legati a patogeni meno noti, ma clini- camente rilevanti ed anche manifestazioni non infettiveche coinvolgono il sistema immunitario influenzandoinevitabilmente il decorso assistenziale dei pazienti.(2) L’effetto immunomodulante consequenziale alla trasfusione è direttamente correlato con l’induzione di cito- chine infiammatorie reattive che vengono generate dailinfociti del ricevente in diretta connessione con un suopossibile stato di immunodepressione transitoria, dovu- to anche alla patologia di base ed alle interazioni terapeutiche oltre ad una possibile correlazione con il periodo di conservazione delle unità di sangue (3). L’ interesse scientifico sugli effetti inerenti il tempo distoccaggio delle unità di sangue, conosciuto come “storage lesion”, è stato riattivato da uno studio condotto supazienti cardiochirurgici e pubblicata nel 2008 suN.E.J.M, che ha evidenziato una correlazione prognostica peggiorativa con un follow-up di un anno per ipazienti che trasfondevano unità di sangue conserva- to per più di 15 giorni (4). Questo articolo ha dato ilvia ad una serie di esperienze in ambito nazionale edinternazionale, che hanno contribuito a definire lareale influenza dei tempi di stoccaggio sulla funzio- nalità effettiva del farmaco sangue e soprattutto sulle sue peculiarità emoreologiche ed in particolareossiforetiche. E’ scientificamente comprovato come i globuli rossisubiscano una serie di modificazioni durante il periodo di conservazione, che si basano sostanzialmentesulla perossidazione dei lipidi di membrana con con- seguente riduzione della loro deformabilità, con unariduzione del pH ed aumento degli elettroliti nellasoluzione di conservazione con successivo rilasciodell’emoglobina libera (5-6). Basandosi su queste considerazioni alcuni autori hanno anche valutato la possibilità di nuove modalità diconservazione, come ad esempio la prospettiva dellaconservazione in anaerobiosi e con il supporto di sostanze proteomiche (7-8), anche se una recente metanalisi di studi clinici condotta da Vanvakas ha con- fermato come la correlazione prognostica sfavorevolenon è tanto da attribuire al periodo di conservazionedelle unità di sangue quanto al carico trasfusionaleglobale del singolo paziente (9). Infatti in armonia con i principi della evidence-basedmedicine, possiamo affermare che l’applicazione diun regime trasfusionale “restrittivo” è spesso correla- ta con una riduzione delle complicanze postoperatoriee dell’incidenza delle infezioni intercorrenti con globale riduzione del periodo di ospedalizzazione peri pazienti meno trasfusi rispetto a quelli più “libe- ramente” trasfusi (10-11-12). E’ importante inoltre considerare, oltre a questiaspetti clinico-assistenziali, gli aspetti organizzativicorrelati con una scarsa disponibilità di donatori par- zialmente giustificato dall’invecchiamento della po- Pagina 3LA CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALEBIBLIOGRAFIA1Eleftherios C Vamvakas et al. “ Blood still Kills:s- ix strategie sto further reduce allogeneic bloodtransfusion-related mortality” Transfus Med 2010Jul; 24(3):257.2Lawrence T. Goodnough, “ Blood Management” Archive of Pathology and Laboratory Medicine2007.3Briggs C.,Carter J., Lee SH., Sandhaus L., “ICSHGuideline for worldwide point-of-care testing inhaematology with special reference to the comple- te blood count”. Int. Lab.Hem. 2008,30,105-116.4Schochl Herbert, Nienaber Ulrike, Hofer G.,et al. “Goal-directed coagulation management of majortrauma patients using thromboelastometry (ROTEM) guided administration of fibrinogenconcentrate and prothrombin complex concentra- te.” Critical Care 2010, 14 R 55.5Shore-Lesserson L., Manspeizer HE, De perio M., et al. Thromboelastography-guided transfusionalgoritm reduces transfusion in complex cardiacsurgery.” Anesth Analg 1999;88:312-319.6SpaldingGJ., Hartrumpf M., Sierig T., et al. “Costreduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery. value of bedside thromboelastography (ROTEM)”. Eur J Cardiothorac Surg2007;31:1052-1057.7Rondinelli MB, Covotta M., “Management coagu- lativo mediante tromboelastometria (ROTEM) : studio Retrospettivo sull?incidenza Trasfusionalein Cardiochirurgia” Blood Transfusion- 40°Convegno di Medicina Trasfusionale, 23-26maggio 2012. Pagina 12

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