La classificazione ICF: principi generali e procedure di profiling

La classificazione ICF
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Corso di Formazione
«Diagnosi funzionale della disabilità modello ICF»
ECM 290/6173
Trapani, Cittadella della Salute
II edizione – 19 Settembre 2019

«Principi Generali: struttura, codifica, qualificatori»
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E. Davide Iannì

La costituzione della WHO del 1948 ha definito la salute come:
“Uno stato di benessere fisico, sociale e mentale e non soltanto l’assenza di malattia o di
infermità.”
“In promozione della salute, la salute viene considerata non tanto una condizione astratta, quanto
un mezzo finalizzato ad un obiettivo che, in termini operativi, si può considerare una risorsa che
permette alle persone di condurre una vita produttiva sul piano individuale, sociale ed economico.
La salute è una risorsa per la vita quotidiana e non lo scopo dell’esistenza. Si tratta di un concetto
positivo che valorizza le risorse sociali e personali, oltre alle capacità fisiche”. (Ottawa Charter for
Health Promotion, WHO, Ginevra, 1986).
La salute riguarda, quindi, come noi FUNZIONIAMO.
Definire lo stato di salute

Sulla base di quanto premesso, è possibile inquadrare il Funzionamento come l’insieme
delle azioni e dei compiti che ciascuno è chiamato a svolgere, delle competenze
apprese, dei ruoli di cui ciascuno risponde o cui aspira (genitore, lavoratore, studente,
elettore, etc.).
La WHO definisce, di fatti, il Funzionamento come la risultante di un insieme di domini
specifici del funzionamento umano – quello che le persone fanno o ciò che le persone
sono o aspirano ad essere.
Questi domini sono rappresentati dalle Categorie, elementi costitutivi della
classificazione ICF.
Definire il FUNZIONAMENTO

Il Funzionamento, per la WHO, è da intendersi come un’idea continua, un concetto di
“più o meno” misurabile lungo un continuum che va dal completo Funzionamento a
completa assenza di Funzionamento.
Quando le persone sperimentano difficoltà di Funzionamento il risultato è la Disabilità,
intesa dalla WHO come “quel livello di Funzionamento, per ogni dominio, che è al di
sotto di una certa soglia lungo il continuum che va da completamente presente a
completamente assente”.
Definire il FUNZIONAMENTO - 2

Definire il FUNZIONAMENTO - 3
Funzionamento Completo Completa Disabilità
FUNZIONAMENTO
Ad esempio “camminare”

Fino al 2001, anno di adozione della Classificazione ICF, lo standard per la valutazione della disabilità
era rappresentato dall’ICIDH (International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps),
rilasciata dalla WHO nel 1980.
Questa classificazione distingueva tra:
• Menomazione: perdita o anormalità a carico di una struttura o una funzione psicologica, fisiologica o
anatomica che rappresenta l'estensione di uno stato patologico. Se tale disfunzione è congenita si
parla di minorazione;
• Disabilità: qualsiasi limitazione della capacità di agire, naturale conseguenza ad uno stato di
minorazione/menomazione;
• Handicap: svantaggio vissuto da una persona a seguito di disabilità o minorazione/menomazione.
Prima dell’ICF: La Classificazione ICIDH

Secondo la classificazione ICIDH la disabilità viene intesa come lo svantaggio che la
persona esperisce a livello personale, mentre l’handicap rappresenta lo svantaggio
sociale della persona con disabilità.
L’ICIDH prevede la sequenza
Menomazione  Disabilità  Handicap
che non è tuttavia automatica: l’handicap, infatti, può essere diretta conseguenza di una
menomazione, senza la mediazione di una condizione di disabilità.
Prima dell’ICF: La Classificazione ICIDH - 2

La Classificazione ICIDH, negli anni, ha mostrato alcune limitazioni, quali:
• La disabilità non rappresentava un concetto dinamico, in considerazione del fatto che
tale condizione può anche essere temporanea;
• E’ difficile stabilire in maniera netta il livello entro il quale una persona può
considerarsi disabile;
• Fattori ambientali e psicologici della condizione di salute vengono trascurati,
concentrandosi la classificazione quasi esclusivamente su condizioni patologiche.
Prima dell’ICF: La Classificazione ICIDH - 3

Nel Maggio del 2001 viene approvata dalla WHO L’International Classification of
Functioning, disability and health.
L’ICF fornisce, secondo un approccio olistico, un quadro più completo ed un linguaggio
standardizzato per la descrizione del Funzionamento e della Disabilità.
Il Funzionamento assume i connotati dell’aver vissuto un’esperienza di salute, in una
prospettiva bio-psico-sociale.
Per fornire il miglior inquadramento possibile, l’ICF offre un approccio multidimensionale
basato sull’interazione tra le componenti soggettive della persona e l’ambiente in cui
questa vive.
International Classification of Functioning, disability and health

Funzionamento è il termine ombrello che comprende le Funzioni Corporee, le Strutture
Corporee, le Attività e la Partecipazione.
Disabilità si riferisce, pertanto, alle menomazioni delle Funzioni e/o delle Strutture
Corporee, alle limitazioni delle attività ed alle restrizioni alla Partecipazione.
Il Funzionamento, nonostante sia associato ad una condizione di salute (che può
comprendere malattie, disturbi, lesioni, etc.) non è concettualizzato come diretta
conseguenza della condizione di salute stessa, quanto piuttosto come il risultato
dell’interazione dinamica e bidirezionale tra una condizione di salute ed i Fattori
Contestuali.
International Classification of Functioning, disability and health -
2

Il modello ICF descrive il ruolo fondamentale dei Fattori Ambientali e dei Fattori
Personali nel determinare il livello di Funzionamento e di Disabilità di una
persona.
I Fattori ambientali possono agire come barriere (limitando le attività e la
partecipazione) o come facilitatori (migliorando il livello di Funzionamento),
incidendo sul grado di Disabilità determinato da una esperienza di salute.
International Classification of Functioning, disability and health -
3

Positivo Negativo
Le Funzioni Corporee sono le funzioni fisiologiche
dei sistemi corporei (comprese le funzioni
psicologiche) Le Menomazioni sono problemi nella funzione o
nella struttura del corpo, intesi come una deviazione
o una perdita significative
Le Strutture Corporee sono le parti anatomiche del
corpo come gli organi, gli arti, i sistemi e gli apparati,
e le loro singole componenti
L’Attività è l’esecuzione di un compito o di un’azione
da parte di un individuo
Le limitazioni dell’Attività sono le difficoltà che un
individuo può incontrare nello svolgimento delle
attività
La Partecipazione è il coinvolgimento in una
situazione di vita
Le restrizioni alla Partecipazione sono i problemi
che un individuo può sperimentare nel
coinvolgimento nelle situazioni di vita
Facilitatori Barriere
I Fattori Ambientali costituiscono gli atteggiamenti, l’ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e
conducono la loro esistenza e possono agire come facilitatori e barriere
I Fattori Personali sono il background personale della vita e dell’esistenza di un individuo e rappresentano
quelle caratteristiche dell’individuo che non fanno parte della condizione di salute o degli stati di salute

La classificazione ICF è organizzata gerarchicamente. Complessivamente la
Classificazione si compone di due parti:
1. Funzionamento e Disabilità;
2. Fattori Contestuali,
Ciascuna con due componenti:
La parte 1 è articolata in Funzioni e Strutture Corporee e Attività e Partecipazione;
La parte 2 è articolata in Fattori Ambientali e Fattori Personali (questi ultimi non ancora
classificati ICF).
Struttura e Codici della Classificazione ICF

Nelle tre componenti attualmente classificate, i Capitoli rappresentano il primo livello
di classificazione.
Per la codifica, ogni capitolo è ulteriormente suddiviso in elementi base della
classificazione chiamati Categorie, organizzati gerarchicamente attraverso livelli di
secondo, terzo e quarto grado. Le Categorie ICF sono ca. 1.400.
I codici dei capitoli e le categorie costituiscono il linguaggio comune di classificazione,
applicato inequivocabilmente per la raccolta ed il confronto dei dati.
Struttura e Codici della Classificazione ICF - 2

I codici ICF sono costituti da un prefisso:
b. per le Funzioni Corporee;
s. per le Strutture Corporee;
d. per Attività e Partecipazione;
e. per Fattori Ambientali,
Seguito da un codice numerico di una cifra per il primo livello (capitolo), tre cifre per
il secondo livello, quattro e cinque cifre rispettivamente per il terzo ed il quarto
livello (categorie).

L’algoritmo ICF è organizzato in uno schema gerarchico che rispetta i seguenti principi tassonomici
standard:
• Le componenti (domini) Funzioni e Strutture Corporee, Attività e Partecipazione, Fattori
Ambientali sono state classificate in maniera indipendente l’una dall’altra. Pertanto un termine
incluso in una di queste componenti non è poi stato ripetuto in un’altra di esse.
• All’interno di ciascuna componente, le categorie sono organizzate in uno schema a grappolo,
cosicché una categoria di livello inferiore condivide gli attributi delle categorie di livello superiore di cui
essa fa parte.
• Le categorie si escludono a vicenda, ovvero non possono sussistere su uno stesso livello due
categorie con gli stessi identici attributi.
ICF: Principi tassonomici standard

ICF
Funzioni e
Strutture Corporee
Fattori
Contestuali
Funzioni e
Strutture Corporee
Attività e
Partecipazione
Fattori
Ambientali
b1-b8 s1-s8
b110
b899
b1100
b7809
b11420
b54509
s110
s899
s1100
s8309
s11000
s76009
d1-d9 e1-e5
d110
d999
e110
e599
d1550
d9309
e1100
e5959
Fattori
Personali (N.C.)
Classificazione
Parti
Componenti
1° livello - Capitoli
2° livello
3° livello
4° livello
Categorie

Funzioni corporee (b.):
1. Funzioni mentali;
2. Funzioni sensoriali e dolore;
3. Funzioni dell’eloquio;
4. Funzioni dell’apparato cardiovascolare, ematologico, immunologico e respiratorio;
5. Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino;
6. Funzioni riproduttive e genitourinarie;
7. Funzioni neuro-muscolo-scheletriche correlate con il movimento;
8. Funzioni cutanee e delle strutture correlate.

Strutture corporee (s.):
1. Sistema nervoso;
2. Visione ed udito;
3. Comunicazione verbale;
4. Sistemi cardiovascolare e immunologico, apparato respiratorio;
5. Apparato digerente e sistemi metabolico ed endocrino;
6. Sistemi genitourinari e riproduttivo;
7. Movimento;
8. Cute e strutture correlate.

Attività e Partecipazione (d.):
1. Apprendimento ed applicazione delle conoscenze;
2. Compiti e richieste generali;
3. Comunicazione;
4. Mobilità;
5. Cura della propria persona;
6. Vita domestica;
7. Interazione e relazioni interpersonali;
8. Aree di vita di principali;
9. Vita civile, sociale e di comunità.

Fattori Ambientali:
1. Prodotti e tecnologia;
2. Ambiente naturale e cambiamenti effettuati dall’uomo;
3. Relazioni e sostegno sociale;
4. Atteggiamenti;
5. Sistemi, servizi e politiche.

L’organizzazione gerarchica della Classificazione ICF consente al valutatore di scegliere
se adoperare una descrizione più ampia (1°/2° livello) o più dettagliata (3°/4° livello) di
un’area di Funzionamento.
L’utilizzatore seleziona, pertanto, quali categorie della classificazione gli consentano di
descrivere al meglio una determinata esperienza di salute.

Per tutte le categorie, eccezion fatta per le Strutture Corporee, sono fornite definizioni e criteri di inclusione ed
esclusione:
b160 Funzioni del pensiero
Funzioni mentali specifiche relative alla componente ideatoria della mente.
Inclusioni: Funzioni del ritmo, forma, controllo e contenuto del pensiero; Funzioni del pensiero dirette ad uno
scopo, funzioni del pensiero non dirette ad uno scopo; Funzioni del pensiero logico, come urgenza del
pensiero, fuga delle idee, blocco del pensiero, incoerenza del pensiero, tangenzialità, cincostanzialità, manie,
ossessioni, compulsioni.
Esclusioni: Funzioni intellettive (b117); Funzioni della memoria (b144); Funzioni psicomotorie (b147); Funzioni
percettive (b156); Funzioni cognitive di livello superiore (b164); Funzioni mentali del linguaggio (b167);
Funzioni di calcolo (b172).

Anche se le categorie del Funzionamento forniscono i domini della salute e i domini
degli stati correlati alla salute, è comunque indispensabile l’utilizzo di qualificatori che
consentano una utile descrizione dei problemi di Funzionamento e della Disabilità.
I qualificatori sono al massimo 3.
Si prevede il primo qualificatore per le componenti Funzioni Corporee (Estensione della
menomazione), Strutture Corporee (Estensione della menomazione), Attività e
Partecipazione (Performance), Fattori Ambientali (Barriera/facilitatore).
I Qualificatori ICF

In tutte le componenti del Funzionamento (Funzioni Corporee, Strutture Corporee,
Attività e Partecipazione) il primo qualificatore descrive l’entità di un problema nel
Funzionamento, e più precisamente un intervallo che va da completo Funzionamento
(assenza di problema) a completa Disabilità (problema completo), includendo i livelli
intermedi di lieve, moderata e grave Disabilità.
In alcune situazioni la descrizione del Funzionamento o dei livelli di Disabilità non è
possibile a causa o della mancanza di informazioni o dell’inapplicabilità di una categoria
ICF (in questo caso vengono utilizzati i codici .8 e .9).
I Qualificatori ICF

I Qualificatori ICF -2
Primo qualificatore ICF per Funzioni e Strutture Corporee, Attività e Partecipazione
xxx.0 NESSUN problema (assente, trascurabile) 0-4%
xxx.1 LIEVE problema (leggero, piccolo) 5-24%
xxx.2 MEDIO problema (moderato, discreto) 25-49%
xxx.3 GRAVE problema (notevole, estremo) 50-95%
xxx.4 COMPLETO problema (totale) 96-100%
xxx.8 Non Specificato (non ci sono sufficienti informazioni per la descrizione della gravità del
problema)
xxx.9 Non Applicabile (non è possibile applicare la categoria)

I Qualificatori ICF -3
Qualificatori per Fattori Ambientali
xxx.0 NESSUNA barriera xxx.+0 NESSUN facilitatore
xxx.1 LIEVE barriera xxx.+1 LIEVE facilitatore
xxx.2 MEDIA barriera xxx.+2 MEDIO facilitatore
xxx.3 GRAVE barriera xxx.+3 SOSTANZIALE facilitatore
xxx.4 COMPLETA barriera xxx.+4 COMPLETO facilitatore
xxx.8 barriera, Non Specificato xxx.+8 facilitatore, Non Specificato
xxx.9 Non Applicabile xxx.9 Non Applicabile

Si prevede un secondo qualificatore per le Strutture Corporee, che descrive la natura
della menomazione, e per la componente Attività e Partecipazione (che descrive la
capacità – i qualificatori sono i medesimi della performance).
L’uso del terzo qualificatore è previsto esclusivamente per le Strutture Corporee,
descrivendo la localizzazione della menomazione.
I Qualificatori ICF - 4

Strutture Corporee
Secondo Qualificatore Terzo Qualificatore
.0 nessun cambiamento nella struttura .0 Più di una regione
.1 assenza totale .1 destra
.2 assenza parziale .2 sinistra
.3 parte in eccesso .3 entrambi il lati
.4 dimensioni anormali .4 frontale
.5 discontinuità .5 dorsale
.6 posizione deviante .6 prossimale
.7 cambiamenti qualitativi nella struttura .7 distale
.8 non specificato .8 non specificato
.9 non applicabile .9 non applicabile

La componente ICF Attività e partecipazione prevede l’utilizzo di due qualificatori,
PERFORMANCE e CAPACITA’.
La Performance descrive ciò che un individuo fa effettivamente nel suo ambiente attuale, alla
luce dell’impatto positivo o negativo dei Fattori Ambientali (aspetti del mondo fisico, sociale e
attitudinale);
La Capacità descrive invece l’abilità insita o intrinseca di un individuo a svolgere un compito o
un’azione; per descrivere la reale competenza della persona, questa deve essere considerata
indipendentemente dalla presenza di dispositivi di assistenza, assistenza personale o qualsiasi
altro fattore ambientale che possa fungere da facilitatore o da barriera.

Nei contesti clinici ogni codice ICF deve essere accompagnato da un qualificatore per avere una
rilevanza sanitaria.
Per l’attribuzione di un qualificatore, avvalersi di strumenti di valutazione che indaghino i diversi
aspetti del funzionamento migliora l’obiettività del profiling. Tuttavia il processo di mappatura e
codifica degli elementi degli strumenti di valutazione in categorie e qualificatori ICF, deve tenere
conto che:
• Il matching delle singole unità valutative dello strumento e delle categorie ICF non sempre è
possibile;
• Il sistema di grading dello strumento di valutazione non sempre corrisponde alle dimensioni dei
qualificatori ICF;
• Il contesto in cui si valuta spesso è un ambiente in cui si sovrappongono diversi fattori
ambientali, in particolare bisogna tener conto delle fonti, dei diversi setting e dei valutatori.
Modalità di attribuzione dei qualificatori

Pz. con malattia di Alzheimer, con grave menomazione delle funzioni della memoria a breve
termine e moderata menomazione delle funzioni della memoria a lungo termine.
Pz. con schizofrenia paranoide, presenta strutturata ideazione dereistica di riferimento
scarsamente criticabile; assenti le alterazioni a carico della senso-percezione.
I Qualificatori ICF – Esempi
b1440.3 Funzioni della memoria a breve termine, menomazione grave
b1441.2 Funzioni della memoria a lungo termine, menomazione moderata
b1602.3 Funzioni del contenuto del pensiero, menomazione grave
b156.0 Funzioni della percezione, nessuna menomazione

Pz. di aa. 40, disoccupato, vive in famiglia con la madre ed il fratello minore. Riferisce che questi
lo aiutino in maniera sostanziale nella pianificazione, nella gestione e nel portare a termine le
attività previste per l’esecuzione della routine quotidiana, sebbene la famiglia confermi la presenza
di lievi difficoltà. Lo stesso, valutato durante l’ultimo periodo in regime di ricovero ospedaliero, non
appare provvedere adeguatamente alla cura dell’aspetto e dell’igiene nonostante le sollecitazioni
del personale infermieristico, differentemente a quanto riferito dalla madre relativamente alle
abitudini del pz., che riferisce una discreta costanza da parte del congiunto nell’attività sopracitata.
I Qualificatori ICF – Esempi
d230.1.3 Eseguire la routine quotidiana, difficoltà lieve nella performance, difficoltà grave nella
capacità.
e310.+3 Famiglia ristretta, facilitatore sostanziale
d510.2.3 Lavarsi, difficoltà moderata nella performance, difficoltà grave nella capacità.
d850.9.9 Lavoro retribuito, categoria non applicabile

Al fine di valutare al meglio il Funzionamento della persona, è necessario raccogliere il maggior
numero di informazioni utilizzando quattro tipologie di strumenti:
• Anamnesi, raccogliendo le informazioni sia dal diretto interessato che da caregiver o familiari;
• Questionari compilati dal pz.;
• L’esame clinico, in cui rientra sia l’osservazione ed il colloquio clinico, che l’utilizzo di scale di
misurazione, reattivi mentali, test di livello, specifici per una o più delle aree del Funzionamento
considerate;
• L’indagine tecnica, che prevede il ricorso a procedure diagnostiche che si avvolgono di esami
strumentali (ECG,EEG, Eco, RX, TAC, RMN, PET, etc.).
Fonti di informazione

Codice ICF
Nome categoria
Qualificatore
Descrizione della categoria
Fonti di informazione
Descrizione del problema
Documentazione ICF: esempio

La valutazione ICF non propone un punteggio complessivo che permetta l’identificazione
numerica del Funzionamento della persona e della sua esperienza di salute.
L’applicazione dei qualificatori ICF per la valutazione della gravità di un problema per ogni
categoria ICF selezionata dal valutatore è la base per la creazione di un Profilo di
Funzionamento.
Un Profilo di Funzionamento illustra il primo qualificatore delle Funzioni e Strutture Corporee, il
primo ed il secondo qualificatore della componente Attività e Partecipazione, nonché il
qualificatore per i Fattori Ambientali per identificare l’impatto dell’ambiente sul livello di
Funzionamento.
Un Profilo di Funzionamento mostra i livelli di Funzionamento attraverso i domini ICF,
facilitando la rappresentazione grafica, a colpo d’occhio, dell’esperienza di salute complessiva
vissuta dalla persona in relazione alla propria condizione di salute.
Il Profilo di Funzionamento

Pratica Clinica: l’utilizzo della classificazione ICF appare rilevante in in diverse attività della
pratica clinica come la valutazione delle condizioni di salute e del funzionamento, l’individuazione
di obiettivi terapeutici e target di trattamento, la valutazione degli outcome, la comunicazione con il
personale sanitario o con i destinatari degli interventi. L’ICF fornisce un linguaggio comune
interdisciplinare ed interspecialistico. La complementarietà con la classificazione ICD permette,
quando questi siano entrambi utilizzati, la descrizione completa dello stato di salute dell’individuo;
Supporto ed accessibilità ai trattamenti: il modello ICF supporta l’assessment funzionale, la
pianificazione dei trattamenti e l’analisi di politiche aziendali sanitarie. Nello specifico, l’attenzione
ai fattori ambientali rende possibile l’articolazione di interventi specifici calibrati sui bisogni
dell’individuo e sulle richieste per la modifica di fattori ambientali che ne facilitino l’accessibilità al
trattamento.
Applicazioni e finalità ICF

Statistiche di popolazione: I sistemi di classificazione sono stati descritti come assi portanti
dell’analisi statistica (Madden et al 2007). Se i dati di popolazione – come da un censimento o da
survey – così come quelli amministrativi e dei servizi sono basati su un medesimo framework, è
possibile sviluppare sistemi informativi integrati. Queste analisi possono essere utilizzate, ad
esempio, per la comparazione del numero di persone che necessitano di un determinato
intervento e di quanti effettivamente lo ricevono; possono inoltre indicare quali fattori ambientali
abbiano un maggior impatto nell’esperienza di salute di determinati individui o gruppi.
Programmi educativi: I vantaggi in termini di identificazione di policy di intervento possono
essere applicati in campo educativo. La classificazione ICF ed il suo linguaggio standardizzato,
possono permettere l’integrazione dei bisogni degli studenti, delle famiglie e delle scuole con i
servizi socio-assistenziali e socio-sanitari.
Applicazioni e finalità ICF - 2

Politiche e programmi socio-sanitari: L’ICF supporta la riflessione e l’analisi sulle politiche sanitarie e di
supporto alla disabilità. La classificazione favorisce inoltre l’audit dei servizi e la pianificazione dell’offerta
sanitaria. L’utilizzo dell’ICF permette la creazione di banche dati per la raccolta statistico-epidemiologica, che
possono orientare l’offerta e le polotiche sanitarie a livello sia micro che macroorganizzativo; ciò consente una
più precisa programmazione, gestione, finanziamento ed allocazione delle risorse, oltre al monitoraggio ed alla
valutazione delle performance aziendali.
Advocacy and Empowerment: Il termine “advocacy” può intendersi sia a livello personale che
intersoggettivo, tanto da influenzare sistemi e politiche di cambiamento ed empowerment dei contesti
ambientali. L’ICF, come framework concettuale per le condizioni correlate alla salute ed al funzionamento
secondo la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, supporta l’adozione degli
standard internazionali da parte dei sistemi sanitari a livello regionale, nazionale e sovranazionale.
Applicazioni e finalità ICF - 3

Tipologia e finalità dei dati raccolti
Basati sulla popolazione Basati sui servizi
Informazione
Dati sul Funzionamento
Come potrebbero essere utilizzate le informazioni
Decisioni politiche sulla pianificazione dei servizi di
riabilitazione basate su una stima della distribuzione di
problemi di funzionamento e tendenze demografiche
Informazione
Informazioni su menomazioni, limiti di attività e restrizioni alla
partecipazione, fattori ambientali (facilitatori e barriere) e
servizi richiesti nei processi di valutazione della disabilità
Decisioni politiche sull'accesso ai servizi di riabilitazione per
identificare gli strati di popolazione bisognosi
Informazione
Informazioni sul funzionamento e determinanti di
funzionamento (condizioni di salute, fattori ambientali e fattori
personali)
Guidare la politica di riabilitazione e lo sviluppo dei servizi
basato sulla stima dei bisogni della popolazione per la
riabilitazione secondo:
- la distribuzione dei problemi nel funzionamento e
tendenze della popolazione
- informazioni sull'accesso alla riabilitazione
- identificazione delle barriere ambientali
Informazione
Informazioni sul funzionamento e determinanti di
funzionamento (condizioni di salute e ambientali; fattori
personali)
• Definizione di target e outcome
• Clinical decision-making
• Valutazione degli esiti
Informazione
Informazioni sulle performance deli servizi nel corso della
presa in carico riabilitativa
• Management dei Servizi riabilitativi
• Stime dell'utilizzo dei servizi di riabilitazione
• Benchmarking
Informazione
Informazioni sulla risorse di riabilitazione (governance,
finanziamento, fornitura di servizi, risorse umane, tecnologia
assistiva, emergenza) e sulle prestazioni erogate
Decisioni di policy di riabilitazione, rafforzamento dei servizi
e sviluppo delle risorse umane
Indagini
sulla
popolazione
Record individuali
Registri
sociali
Censimento
Record di servizio
Record di risorse

«Processi decisionali e profiling»
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Jancarlo Suarez

La struttura dell’ICF permette di gestire sia informazioni relative alla qualità della salute che alla quantità.
L’alto livello di articolazione dei componenti e dei capitoli può garantire un utile strumento per la pianificazione
di studi qualitativi o l’organizzazione di adeguate risposte al bisogno di salute.
Allo stesso modo la struttura gerarchica della classificazione risulta essere altrettanto utile nella pianificazione
di studi quantitativi e survey, pertanto il formato dei dati può essere gestito in base al livello di
approfondimento.
I qualificatori ICF possono essere ottenuti da documentazione pre-esistente e ricondotte nell’ICF. Per fare ciò
è necessario condurre una procedura di mappatura o collegamento mediante il quale i concetti o i componenti
delle misurazioni vengono ricondotti ai componenti ICF.
In alcuni casi, quando si hanno a disposizione dati raccolti mediante strumenti basati sulla struttura ICF,
questo processo di matching può avvenire in maniera automatica.
Queste informazioni sono quindi pronte per l’aggregazione statistica e l’analisi temporale e per setting.
La gestione dei dati

Per poter impiegare adeguatamente l’ICF è necessario definire alcuni punti che guideranno l’organizzazione nella
definizione della strategia da adottare:
• WHY: definire lo scopo dell’indagine (es. stimare i bisogni nei servizi o valutare gli esiti degli interventi)
• WHAT: identificare quali sono le informazioni pertinenti per rispondere agli scopi dell’indagine. Specificare le
informazioni correlate al funzionamento e la disabilità e ricondurli ai componenti, capitoli e categorie ICF, incluso i
fattori ambientali.
• HOW: stabilire i metodi di utilizzo:
- i metodi includono survey, progettazione di sistemi dati, ricerca o metodi di misurazione;
- verificare la disponibilità di dati esistenti o la necessità di raccogliere nuove informazioni;
- in caso di dati esistenti è necessario pianificare la ricodifica in ICF;
- se è necessario raccogliere nuovi dati, bisogna identificare le fonti ed i metodi di acquisizione.
• WHERE and WHEN: stabilire in quali contesti le informazioni devono essere raccolte o misurate, e a quale epoca
devono risalire.
• WHO: chi deve effettuare la raccolta dei dati (singolo operatore o équipe), le informazioni di chi è necessario
raccogliere (individuo o gruppo).
La pianificazione dell’impiego

Ogni user dovrebbe scegliere la soluzione che meglio si adatta allo scopo, ambito e setting; non esiste una
strategia univoca per la scelta componenti o domini.
Composizione del profilo di Funzionamento
Profiling omogeneo Profling con approfondimenti
Definizione dei limiti numerici dei codici
Selezione delle categorie
Definizione del set ICF

.
Possibili strategie di utilizzo
Utilizzare la WHODAS 2.0 o altri strumenti di valutazione ICF-BASED
Rappresenta la strategia immediata per cui se si utilizzano strumenti che si avvalgono del
framework della classificazione ICF, il matching con i componenti e i capitoli ICF avverrà
automaticamente.

Utilizzare l’intera classificazione
Gli analisti possono selezionare dall’intero set ICF i codici che sono necessaria diversi scopi in
seconda battuta. Questa strategia seppure permetta la massima specificità si rileva ingombrante e
difficile da gestire, e soprattutto richiede una approfondita conoscenza del sistema di coding ICF.
Possibili strategie di utilizzo – 2

Utilizzare un pre-set omogeneo
Permette di avere un ampio profilo complessivo, ma non permette di enfatizzare su particolari
condizioni o situazioni funzionali, fermandosi prima del terzo o del quarto livello di
approfondimento diagnostico.
Possibili strategie di utilizzo – 3

Utilizzare un pre-set a numero programmato
Questa soluzione comporta una preselezione di categorie che devono essere valutate in tutti i
soggetti in ogni circostanza. Esistono diversi tipi di shortlist:
• Shortlist 1 – checklist ICF: sono 169 categorie selezionate dalla WHO per la validazione
della classificazione nelle diverse epoche, nei vari contesti e nelle diverse condizioni di salute.
La checklist è open source richiede un tempo di somministrazione di 30-60 minuti e non è
specifica per setting clinici.
• Shortlist 2 – set setting-dipendenti o scopo-dipendenti: sono selezioni di categorie
sviluppati sistematicamente dagli user per uno specifico setting o per raggiungere specifici
obiettivi. Questi set permettono di ottimizzare le risorse e massimizzare il raggiungimento degli
scopi, ma per comporre un set è necessaria un’approfondita conoscenza del campo dove si
intende implementare l’utilizzo dell’ICF.
Possibili strategie di utilizzo - 4

Utilizzare un pre-set a numero programmato
• Shortlist 3 – ICF CORE SET per specifiche condizioni di salute: queste sono liste di controllo
sviluppate attraverso un processo scientifico che prevede una revisione sistematica della
letteratura, uno studio trasversale multicentrico, una survey di opinion leader, uno studio
qualitativo e una consensus conference (Üstün 2004, Stucki 2004, Finger 2012).
Il risultato è un profilo di funzionamento tipico delle persone con una specifica condizione di salute
o in uno specifico contesto. Ci sono stati anche perfezionamenti che hanno portato a profilare il
funzionamento della persona nelle diverse fasi del processo clinico.
Tuttavia, le comorbilità non sono specificatamente considerate nei Core Set base, pertanto il loro
impiego rischia di ridurre la specificità del profilo funzionale.
Possibili strategie di utilizzo - 5

Un CORE SET ICF rappresenta una selezione di categorie statisticamente rappresentative per la descrizione
del Funzionamento e della Disabilità nel corso di particolari condizioni morbose o gruppi diagnostici tratte dalla
classificazione ICF, e fornisce uno strumento di agevole utilizzo nella pratica clinica.
I CORE SET ICF sono stati creati (Bickenbachen J., Cieza A., Rauch A., Stucki G., 2008) per diversi contesti
di assistenza sanitaria (acuto, post-acuto precoce, assistenza a lungo termine.
Al momento della loro validazione (2012) erano previsti 31 CORE SET ICF specifici per condizione morbosa e
set assistenziale, suddivisi in base al grado di approfondimento diagnostico in:
• MINIMAL GENERIC SET;
• BRIEF CORE SET ICF;
• BRIEF + CORE SET ICF;
• COMPREHENSIVE CORE SET ICF.
Pre-set a numero programmato: CORE SET ICF

• MINIMAL GENERIC SET: L’insieme delle sette categorie ICF contenute nel Minimal Generic SET
rappresenta le categorie che meglio differenziano i diversi livelli di funzionamento tra persone con una
qualsiasi condizione di salute in qualsiasi contesto sanitario. Viene utilizzato a fini statistico-epidomiologici
per confrontare lo stato di salute tra diverse malattie, setting, contesti, Paesi e gruppi di popolazione.
• BRIEF CORE SET ICF: Ricavato dal Comprehensive Core Set ICF rappresenta il minimum standard di
efficienza descrittiva per la rilevazione del Funzionamento e della Disabilità.
• BRIEF + CORE SET ICF: Ricavato dal Brief Core Set ICF, prevede l’ulteriore selezione da parte del
valutatore di categorie ICF che consentano un particolare approfondimento diagnostico per aree di
Funzionamento salienti per una particolare esperienza di salute in uno specifico contesto sanitario.
• COMPREHENSIVE CORE SET ICF: Comprende quelle categorie ICF che riflettono l’insieme di problemi
tipici che le persone con una condizione di salute o in uno specifico contesto sanitario possono affrontare.
Rappresenta il golden standard per efficacia descrittiva; è uno strumento che consente una valutazione
approfondita e interdiscipinare del Funzionamento di una persona con una condizione di salute.
Pre-set a numero programmato: CORE SET ICF

Selezione del CORE SET ICF
Fase acuta Fase post-acuta precoce Trattamento a lungo termine
Determinare
la fase di assistenza
sanitaria
CORE SET ICF
per
Gruppi di malattie o
condizione morbosa
In reparti per il trattamento in
acuto
CORE SET ICF
per
condizione morbosa
In strutture di riabilitazione
post-acuta precoce
CORE SET ICF
per
condizione morbosa
In strutture riabilitative a
lungo termine
Selezionare
Il CORE SET ICF specifico
per la condizione o
specifico per il gruppo di
condizioni
Selezionare
per la condizione o
condizioni
Identificazione dei bisogni
riabilitativi per una
riabilitazione
ominicomprensiva
interdisciplinare
Comprehensive
Brief +
Brief
Minimal
Generic
Comprehensive
Brief +
Brief
Minimal
Generic
Comprehensive
Brief +
Brief
Minimal
Generic
Selezionare
per la condizione o
condizioni
DIAGNOSI ICD
Bickenbach et al., Core Set ICF, 2012

«Esercitazione: il caso di Sonia»
TM
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Sonia è una bambina di 7 anni, frequentante la 2° classe di della scuola primaria. È stata inviata presso un
servizio pubblico di Neuropsichiatria Infantile. Dopo le procedure di assessment, risulta una diagnosi di
Ritardo Mentale Lieve, con un Q.I.T. pari a 66 (cfr. criteri diagnostici APA, 2002). Date le difficoltà
linguistiche, Sonia è seguita da un logopedista. In tal senso, la bambina presenta un discorso molto
frammentato oltre che un ridotto patrimonio semantico. Sonia sembrerebbe essere poco propensa a
svolgere attività in gruppo. Anche, se incoraggiata da una persona più adulta, essa riesce a partecipare,
ma l’atteggiamento rimane comunque di poca curiosità e scarsa partecipazione. Solo raramente prende
l’iniziativa nell’interazione con i coetanei e più facilmente tende ad isolarsi. In alcune situazioni tende ad
evitare il compito o a rifiutarsi esplicitamente.
Applicazione di un set ICF nella valutazione della disabiltá

Per facilitare l’esperienza pratica della classificazione ICF, ci soffermeremo solo sul problema
del Ritardo Mentale, così da avere la possibilità di approfondire nel dettaglio la costituzione di
un codice. I codici ICF, come già detto, si organizzano iniziando dal primo livello.
Prevediamo quindi le seguenti fasi:
1. Considerare solo una problematica specifica;
2. Inquadrare la problematica all’interno della classificazione ad un livello;
3. Approfondire con la classificazione a due livelli;
4. Effettuare una classificazione dettagliata con definizioni e relativo qualificatore.
Problematica specifica: diagnosi di Ritardo Mentale Lieve (WISC: QIT 66).

1. Classificazione ad un livello:
2. Classificazione a due livelli:
3. Classificazione dettagliata con definizioni:
all’interno di Funzioni Corporee (b) risulta adeguato il capitolo 1 “Funzioni Mentali” (b1).
all’interno di “Funzioni mentali globali” (b110-b139), è presente “Funzioni Intellettive” (b117).
Per Funzioni Intellettive (b117) si intendono le funzioni mentali generali richieste per capire e integrare in
modo costruttivo le varie funzioni mentali, incluse tutte le funzioni cognitive e il loro sviluppo nell’arco
della vita.
Inclusioni: funzioni della crescita intellettiva, ritardo intellettivo, ritardo mentale e demenza. Escludiamo:
funzioni della memoria (b144), funzioni del pensiero (b160),funzioni cognitive di base (b163) e funzioni
cognitive di livello superiore (b164).

4. Qualificatore
Il qualificatore generico (primo qualificatore), su scala negativa, è usato
per indicare l’estensione o la gravità di una menomazione; il suo giusto
utilizzo dovrebbe essere correlato all’uso di strumenti standardizzati
così da poter associare il qualificatore in base alla percentuale di
funzionamento compromesso. Però questo non è sempre possibile,
perché non esistono tanti strumenti per quante sono tutte le funzioni
riportate nell’ICF. In questo caso, si fa riferimento all’esperienza
dell’operatore.
In questo caso, dato che la problematica specifica assume una
connotazione standardizzata, stiamo parlando di un Ritardo Mentale di
Lieve intensità.
Il codice finale sarà: d117.1
Scala di Ritardo Mentale (APA, 2002):
• Lieve (Q.I. da 50-55 a 70);
• Medio (Q.I. da 35-40 a 50-55);
• Grave (da 20-25 a 35-40);
• Profondo (Q.I. < 20-25).

«Esercitazione: il caso di Luca»
TM
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Luca, nato nel 2009, presenta una sindrome riconducibile ad un Autismo Infantile (F84.0 ICD 10) e
Ritardo mentale Medio (F80.1 ICD 10).
È stato portato al servizio di NPI all’età di 4 anni per un disturbo del linguaggio espressivo in soggetto
portatore di note dismorfiche. È stato seguito con controlli periodici e trattamenti di logopedia e
psicomotricità: attualmente è seguito con un intervento educativo finalizzato al mantenimento delle
autonomie sociali ed è inserito, con il supporto di un insegnante di sostegno e con un programma
individualizzato, nella classe 4° di una scuola secondaria.
Non si è riusciti ad individuare con precisione la sindrome disgenetica di cui è certamente portatore.

Recentemente è stato sottoposto a test di intelligenza non verbale (scala Leiter-R) alla quale ha ottenuto
un Q.I. globale di 501.
Il quadro sintomatologico è caratterizzato dalla presenza di fobie riferite ad alcuni oggetti di uso comune
che si esprimono con modalità bizzarre2, problemi nell’interazione e nella relazione che appaiono collegati
soprattutto ad una importante difficoltà nel riconoscimento dei segnali “sociali” non verbali3 e un discreto
impaccio psico-motorio sia fine che grossolano.
1b117 funzioni intellettive
2b1520 Funzioni emozionali – appropriatezza dell’emozione
3d315 comunicare con – ricevere messaggi non verbali

È presente un ritardo del linguaggio elevato: non riesce a strutturare in maniera adeguata la frase e
utilizza spesso atti comunicativi non sempre adeguati al contesto4 comprende sia messaggi orali che
scritti, purché brevi e preferibilmente riferiti alla quotidianità5. Predilige messaggi mimico-gestuali con cui
riesce a farsi comprendere da conoscenti e famigliari. Famiglia6 e insegnanti7 cercano, con qualche
successo, di potenziare le capacità comunicative, attraverso stimoli costanti finalizzati al rapporto verbale
con gli altri.
4 d330 parlare
5 d3101 comprendere messaggi verbali semplici; d1661 comprendere il linguaggio scritto
6 e310 famiglia ristretta
7 e360 altri operatori

Scrive in modo chiaro e ordinato, ma in stampato maiuscolo8: non ha raggiunto l’acquisizione corretta del
corsivo. Legge solo se stimolato dagli insegnanti attraverso riviste accattivanti che abbiano belle
immagini. Traduce nei codici linguistico e matematico, seppur con fatica e aiutato dall’insegnante,
semplici concetti espressi in codice visivo9. La schematizzazione e la strutturazione per punti facilitano
l’apprendimento degli argomenti. Manifesta alcune bizzarrie comportamentali: stereotipie che diventano
più frequenti quando entra in relazione con i coetanei e atteggiamenti di tipo oppositivo nei confronti
delle richieste di performance da parte degli adulti.
8 d170 scrittura
9 d3152 comunicare – ricevere – disegni e fotografie / b156 funzioni percettive

Episodicamente, e in occasione di situazioni per lui fonte di tensione o di cambiamenti significativi della
routine quotidiana, si nota la comparsa di rituali ossessivi e, a volte, di tic complessi10. Sia la madre che gli
insegnanti riferiscono che bisogna abituarlo gradualmente a tollerare le piccole frustrazioni e a contenere
l’ansia. E’ necessario prepararlo prima ad eventuali cambiamenti (spostamenti di banco, assenze di
insegnanti, feste scolastiche, visite a parenti, etc); a tal riguardo si è rivelato utile l’utilizzo di agende
“visive”.
Necessita di una figura mediatrice11 per affrontare nuove esperienze. Va incoraggiato a nuove esperienze,
prospettandogli in anticipo i possibili benefici12.
10 d240 Gestire la tensione e altre richieste di tipo psicologico; d230 eseguire la routine quotidiana
11 e360 altri operatori
12 b126 Funzioni del temperamento e della personalità

Risulta più attento, se è interessato all’argomento proposto e se l’ambiente in cui lavora gli incute
serenità13. Non ama situazioni caotiche e preferisce lavorare sempre negli stessi luoghi. Rifiuta alcuni
ambienti perché in essi sono presenti oggetti che gli fanno paura. Per quanto riguarda la sua autonomia
personale, va in bagno14 e si lava da solo15, si prepara lo zaino autonomamente e va in bici nei dintorni di
casa16.
13 b140 funzioni dell’attenzione
14 d530 bisogni corporali
15 d510 lavarsi
16 d4750 condurre un mezzo di trasporto a trazione umana

L’autonomia sociale è limitata all’ambito familiare e a quello scolastico. L’educatore17 organizza
regolarmente uscite al cinema insieme ad alcuni compagni di classe, sensibilizzati a riguardo
dall’insegnante. Sta volentieri con i compagni, ma non ha né ricerca rapporti privilegiati; durante
l’intervallo il suo comportamento è improntato all’affabilità e alla socievolezza. Esegue in modo impreciso
semplici gesti motori18. Prende con sicurezza la palla, ma non partecipa ai giochi di squadra. In palestra
lavora in modo individuale con esercizi di coordinazione oculo-manuale, uso di piccoli e grandi attrezzi, tiri
a canestro, giochi con la palla.
Usa con disinvoltura stereo, lettore cd, lettore mp3.
17 e340 Persone che forniscono aiuto o assistenza
18 d760 Funzioni della reazione di movimento involontario

Bickenbach J., Cieza A., Rauch A., Stucki G., CS ICF, ICF Research Brand, 2008.
World Health Organization, International Classification of Functioning, Disabilities and Health,
Ginevra, 2001.
World Health Organization, Ottawa Charter for Health Promotion, Ginevra, 1986.
Bibliografia essenziale

La classificazione ICF: principi generali e procedure di profiling

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