Contoh laporan K3 perusahaan pada tahun 2023 dgn analisis beban kerja
Ket kematian 2020
1. PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGARAN TAPAH DARUSSALAM
Jln Klabau Desa Pagaran Tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam
Telp 0822 8666 9001 e-mail pkm.pagarantapah.drs@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No: 441.7/PKM-PTD/2021/ 760
Berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Pagaran Tapah Kecamatan
Pagaran Tapah Darussalam Nomor 140/PT-PEM/40 Tanggal 17 Maret 2021, bersama ini kami
terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga sebagai berikut :
Nama : DINASRI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Usia : 57 TAHUN
Alamat : DESA PAGARAN TAPAH
Hari : SENIN
Tanggal : 08 JANUARI 2018
Tempat : RUMAH KEDIAMAN
Disebabkan : GAGAL JANTUNG
Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Pagaran Tapah, 18 Maret 2021 Dokter Puskesmas
Pagaran Tapah Darussalam
Dr. Paisal Harahap
NIP. 19731220 200604 1 009
2. PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGARAN TAPAH DARUSSALAM
Jln Klabau Desa Pagaran Tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam
Telp 0822 8666 9001 e-mail pkm.pagarantapah.drs@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No: 441.7/PKM-PTD/2020/ 760
Berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Pagaran Tapah Kecamatan
Pagaran Tapah Darussalam Nomor 140/PT-PEM/145 Tanggal 2 Oktober 2020, bersama ini
kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga sebagai berikut :
Nama : ROJULAN HASIBUAN
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Afd VII Sei Rokan Desa Pagaran Pagaran Tapah Kec.
Pagaran Tapah Darussalam
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Maret 2020
Tempat : Rumah kediaman
Disebabkan : Sakit
Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Pagaran Tapah, 02 Oktober 2020
Kepala Puskesmas Pagaran Tapah Darussalam
UNTUNG NASUTION, SKM
NIP. 19810113 200312 1 002
3. PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGARAN TAPAH DARUSSALAM
Jln Klabau Desa Pagaran Tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam
Telp 0822 8666 9001 e-mail pkm.pagarantapah.drs@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No: 441.7/PKM-PTD/2020/ 760
Berdasarkan Permohonan Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Pagaran Tapah
Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Nomor 140/PT-PEM/175 Tanggal 30 November 2020,
bersama ini kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga sebagai berikut :
Nama : SUTARJO GIMUN
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Afd VII Sei Rokan Desa Pagaran Pagaran Tapah Kec.
Pagaran Tapah Darussalam
Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Januari 2018
Tempat : Rumah kediaman
Disebabkan : Sakit
Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Pagaran Tapah, 01 Desember 2020
An. Kepala Puskesmas Pagaran Tapah Darussalam
Ka.Subbag Tata Usaha
Boy Rinaldi Muslim, SKM
NIP. 19750722 200502 1 001
