Surat keterangan domisili ini diberikan kepada Nia Ramadani yang berdomisili di Dukuh RT 002/RW 003 Desa Mandong, Kecamatan Trucuk, Kabupaten Klaten. Surat ini berisi keterangan identitas Nia Ramadani seperti nama lengkap, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, agama, kewarganegaraan, pekerjaan dan alamat tempat tinggal. Surat ini diperlukan Nia Ramadani untuk keperluan tertentu.

1. PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN TRUCUK
DESA MANDONG
Dk.Dukuh RT.07/RW 03 Mandong ,Trucuk.Klaten Kode Pos 57467
E-mail : pemdes@mandong.desa,id
Kode Desa 33.10.060.016
SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
NOMOR : 300/ / /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mandong,Kecamatan Trucuk
Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : Nia Ramadani
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Bin/binti : Bpk.Aceng
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya,15 september 2004
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. No,KTP/NIK : -
8. Pekerjaan : -
9. Alamat : Kp.Cisangling
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili
DK DUKUH RT 002 / RW 003, Desa Mandong,Kecamatan Trucuk,
,Kabupaten Klaten.
Surat keterangan ini diperlukan untuk………………………….......................,
Demikian surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.
Mandong………………….
Kepala Desa Mandong
(SARWONO,SPD)