1. Standar Jumlah dan
Kualitas Barang / Jasa
Standar SDM Standar Proses
Input
1
Menetapkan sasaran skrining usia 15-59 tahun yang
akan diskrining minimal 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun
2
Kegiatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan dan
kader terlatih di posbindu PTM (umum dan khusus),
posyandu remaja, pos UKK
3
Pengelola program puskesmas bersama kader
menetapkan jadwal kegiatan pelayanan
4
Kader mensosialisasikan kepada masyarakat jadwal
pelayanan
5 Memastikan ketersediaan alat dan Bahan habis pakai
x 100
1
Pelayanan Kesehatan pada Usia 15-59 tahun sesuai
standar di setiap posbindu, posy remaja, dan pos UKK
2
Setiap sasaran di posbindu memiliki buku monitoring
FR PTM yang diisi pada setiap kunjungan
3
Konseling dan edukasi perilaku hidup sehat serta
rujukan jika diperlukan
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
Input
1
Menetapkan estimasi sasaran penderita hipertensi
berdasarkan angka prevalensi hipertensi
2
Memastikan ketersediaan alat, bahan habis pakai dan
terapi farmakologi hipertensi
1 Deteksi Dini Faktor resiko Hipertensi di UKBM dan
x 100
3
Konseling dan edukasi faktor risiko hipertensi dan
kepatuhan minum obat
4
Rujukan ke FKRTL sesuai indikasi medis dan
menangani kasus rujukan balik sesuai standar
1
Kegiatan tercatat di rekam medis dan dilaporkan
sesuai ketentuan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
Proses
2 Pengobatan Hipertensi secara terkontrol di FKTP
Output
Jumlah penderita hipertensi
usia ≥15 tahun di dalam
wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah estimasi
penderita hipertensi usia ≥15
tahun yang berada di dalam
wilayah kerjannya
berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama.
Pedoman pengendalian
Hipertensi dan media
KIE, Tensimeter, obat
hipertensi, Formulir
pencatatan dan
Pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi PTM
Tenaga kesehatan
meliputi:
a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Tenaga
kesehatan
masyarakat
Pelayanan kesehatan
hipertensi adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar
yang meliputi:
b) Pengukuran tekanan
darah dilakukan minimal
satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
c) Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
d) Melakukan rujukan jika
diperlukan
Keterangan:
Tekanan Darah Sewaktu
(TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
Program
Penyakit
Tidak
Menular, PIS-
PK
100%
2
Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
Capaian kinerja dalam
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar
bagi penderita hipertensi,
dinilai dari persentase
jumlah penderita
hipertensi usia 15 tahun
keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
No
1
Pelayanan Kesehatan
pada Usia Produktif
Capaian kinerja dalam
memberikan pelayanan
kesehatan usia produktif
dinilai dari persentase
orang usia 15–59 tahun
yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
100%
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
a. Tenaga
kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga
kesehatan
masyarakat
b. Tenaga non
kesehatan terlatih
atau mempunyai
kualifikasi
tertentu/kader
kesehatan
Pedoman dan media
KIE, Alat ukur berat
badan, Alat ukur tinggi
badan, Alat ukur lingkar
perut, Tensimeter,
Glukometer, Tes strip
gula darah, Lancet,
Kapas alkohol, KIT IVA
tes, Formulir
pencatatan dan
pelaporan Aplikasi
Sistem Informasi
Penyakit Tidak Menular
(SI PTM)
Pelayanan Skrining faktor
risiko pada usia produktif
adalah skrining yang
dilakukan minimal 1 kali
dalam setahun untuk
penyakit menular dan
penyakit tidak menular
meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan,
berat badan dan lingkar
perut.
b) Pengukuran tekanan
darah.
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku
berisiko.
4) Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika
diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan
kesehatan.
Program
Posbindu,
Program
Posyandu
Remaja,
Program POS
UKK
Jumlah orang usia 15–59
tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun di bagi Jumlah
orang usia 15–59 tahun di
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
Sumber Data Periode
Indikator Kinerja Indikator Mutu Definisi Operasional Target Metode ukur
Standar
Proses
Output
2. Input
1
Menetapkan estimasi sasaran penderita diabetes
berdasarkan angka prevalensi hipertensi
2
Memastikan ketersediaan alat, bahan habis pakai dan
terapi farmakologi diabetes
1 Deteksi Dini Faktor resiko diabetes di UKBM dan
x 100
3
Konseling dan edukasi faktor risiko diabetes dan
kepatuhan minum obat
4
Rujukan ke FKRTL sesuai indikasi medis dan
menangani kasus rujukan balik sesuai standar
1
Kegiatan tercatat di rekam medis dan dilaporkan
sesuai ketentuan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
Input
1
Menetapkan sasaran menggunakan angka kesakitan
PTM, temuan, dan rujukan faktor risiko PTM dari
UKBM(Posbindu, posyandu remaja, pos UKK)
2
Memastikan ketersediaan alat, bahan habis pakai dan
obat-obatan yang mendukung PANDU PTM
3
Memastikan ketersediaan pedoman pengendalian
PTMsebagai acuan bagi petugas di FKTP
1 Deteksi Dini Faktor resiko PTM di FKTP
x 100
3
Pasien yang terdiagnosis PTM dilakukan pengobatan
atau penanganan secara terpadu
4
Konseling dan edukasi faktor risiko PTM dan
kepatuhan minum obat
4
Rujukan ke FKRTL sesuai indikasi medis dan
menangani kasus rujukan balik sesuai standar
1
Kegiatan tercatat di rekam medis dan dilaporkan
sesuai ketentuan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
Proses
2
Pasien yang terdeteksi FR PTM dilakukan
pemeriksaan laboratorium
Output
Jumlah puskesmas yang
melaksanakan PANDU PTM
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah
Puskesmas di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
Alat tes gula darah dan
kolesterol, Strip tes
Gula Darah, strip tes
kolesterol, Kapas
Alkohol, Lancet, IVA
KIT, obat-obatan,
Pedoman, media KIE,
formulir pengkajian
awal, Carta Prediksi
Resiko, Formulir
pencatatan dan
pelaporan
Aplikasi SI PTM
Tenaga kesehatan
meliputi:
a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Gizi
e. Tenaga
kesehatan
masyarakat
Pelayanan Penyakit Tidak
Menular secara terpadu
meliputi:
a) Manjemen faktor risiko
meliputi pemeriksaan :
riwayat penyakit PTM, FR
perilaku, obesitas, TD, GDS,
Kolesterol
b) wanita usia 30-50 tahun
atau wanita yang pernah
berhubungan seksual
c)penanganan penyandang
PTM d)melakukan rujukan
jika diperlukan
Program
Penyakit
Tidak
Menular,
Bidan
terlaltih
80%
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
Proses
2 Pengobatan diabetes secara terkontrol di FKTP
Output
Jumlah penderita diabetes
mellitus usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah estimasi
penderita diabetes mellitus
usia ≥15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama.
Glukometer, Strip tes
Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet, obat
diabetes, Formulir
pencatatan dan
pelaporan
Aplikasi SI PTM,
Pedoman dan media KIE
Tenaga kesehatan
meliputi:
a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Gizi
e. Tenaga
kesehatan
masyarakat
Pelayanan kesehatan
diabetes mellitus adalah
pelayanan kesehatan sesuai
standar yang meliputi:
a) Pengukuran gula darah
dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau Nutrisi
c) Melakukan rujukan jika
diperlukan
Keterangan:
Gula darah sewaktu (GDS)
lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan
terapi farmakolog
Program
Penyakit
Tidak
Menular
100%
3
Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
Capaian kinerja dalam
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar
bagi penderita DM dinilai
dari persentase penderita
DM usia 15 tahun ke atas
yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
4
Puskesmas
melaksanakan
pengendalian
terpadu PTM (PANDU
PTM)
Capaian kinerja dalam
kegiatan penemuan dan
penanganan kasus PTM
dan manajemen faktor
risiko PTMdi FKTP secara
terpadu
3. Input
1
Menetapkan sasaran skrining usia 15 tahun ke atas
yang akan diskrining minimal 1 kali dalam kurun
2
Kegiatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan dan
kader terlatih di posbindu PTM (umum dan khusus),
posyandu remaja, pos UKK
3
Pengelola program puskesmas bersama kader
menetapkan jadwal kegiatan pelayanan
4 Kegiatan dilaksanakan paling kurang 1 kali sebulan
5
Kader mensosialisasikan kepada masyarakat jadwal
pelayanan
6 Memastikan ketersediaan alat dan Bahan habis pakai x 100
1
Deteksi dini FR PTM pada Usia 15-59 tahun sesuai
standar di setiap posbindu, posy remaja, dan pos UKK
3
Konseling dan edukasi perilaku hidup sehat serta
melakukan rujukan jika diperlukan
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
Input
1
Menetapkan target dan sasaran skrining yaitu wanita
usia 30-50 tahun dan pernah berhubungan seksual
atau atas indikasi tertentu
2
Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat untuk
mau melakukan deteksi dini kanker serviks dan
3 Menetapkan jadwal kegiatan pelayanan
4 Memastikan ketersediaan tenaga terlatih sebagai
5
Memastikan ketersediaan alat dan Bahan habis pakai
yang dibutuhkan
1
Melaksanakan Deteksi dini kanker serviks dan
payudara pada Perempuan usia 30-50 tahun dan
pernah berhubungan seksual atau atas indikasi
x 100
2
Konseling dan edukasi serta melakukan rujukan jika
terindikasi IVA positif (ke FKTP rujukan yang telah
ditetapkan oleh dinas kesehatan) atau atas indikasi
3
Melaksanakan tatalaksana bagi sasaran terindikasi
IVA positif menggunakan krioterapi oleh dokter
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
Pedoman dan
instrumen pemeriksaan
IVA, a. Lampu sorot
b. Spekulum cocor
bebek
c. Sarung tangan steril
d. Bed ginekologi
e. Lidi kapas
f. Asam asetat 3-5 %
(cuka putih dapat
digunakan)
g. Larutan klorin
Formulir pencatatan
dan pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit
Tidak Menular (SI PTM)
a. Tenaga
kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan terlatih
Pelayanan deteksi dini
kanker serviks dan payudara
pada usia 30-50 tahun
meliputi:
a) Pemeriksaan Inspeksi
Visual Asam Asetat (IVA); b)
pemeriksaan payudara klinis
(SADANIS) c) Jika hasil IVA
Positif, dirujuk ke puskesmas
rujukan untuk krioterapi
Posbindu
PTM, bidan
terlatih
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
6
Puskesmas yang
melaksanakan
deteksi dini kanker
serviks dan payudara
pada Perempuan usia
30-50 tahun.
Kegiatan deteksi dini
kanker leher rahim dan
kanker payudara yang
dilakukan di FKTP / UKBM
pada wanita usia 30-50
tahun dan pernah
berhubungan seksual atau
atas indikasi tertentu
80% Jumlah wanita yang
dilakukan deteksi dini kanker
serviks dan payudara dalam
kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah wanita usia 30-
50 tahun dalam kurun waktu
satu tahun pada tahun yang
sama
Proses
Output
Pedoman, media KIE,
buku monitoring FR
PTM/KMS, Alat ukur
berat badan, Alat ukur
tinggi badan, Alat ukur
lingkar perut,
Tensimeter, Lancet,
Kapas alkohol, formulir
wawancara FR PTM,
lembar rujukan,
Formulir pencatatan
dan pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit
Tidak Menular (SI PTM)
a. Tenaga
kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga
kesehatan
masyarakat
b. Tenaga non
kesehatan terlatih
atau mempunyai
kualifikasi
tertentu/kader
kesehatan
Pelayanan deteksi dini faktor
risiko pada usia ≥ 15 tahun
adalah skrining yang
dilakukan minimal 1 kali
dalam setahun untuk
penyakit tidak menular
meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan,
berat badan dan lingkar
perut
b) Pengukuran indeks massa
tubuh c)Pengukuran tekanan
darah.
e) Anamnesa/wawancara
perilaku berisiko.
f) Edukasi perilaku gaya
hidup sehat. g) Melakukan
rujukan jika diperlukan.
h) Memberikan penyuluhan
kesehatan.
Posbindu
PTM umum
maupun
khusus,
posyandu
remaja, Pos
UKK
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
5
Jumlah puskesmas
yang melaksanakan
deteksi dini faktor
risiko PTM pada
populasi usia ≥ 15
tahun
Capaian kinerja dalam
kegiatan deteksi dini
faktor risiko Penyakit Tidak
Menular dalam rangka
penemuan kasus PTM di
UKBM dan FKTP
80%
Jumlah pengunjung usia ≥ 15
tahun yang mendapat
pelayanan deteksi dini faktor
risiko PTM dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah penduduk usia 15 ≥
tahun diwilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun pada
tahun yang sama
Proses
2
Setiap sasaran di posbindu memiliki buku monitoring
FR PTM yang diisi pada setiap kunjungan
Output
4. Input
1 Menetapkan jumlah target sasaran sekolah di
2
Bekerjasama dengan dinas pendidikan
mensosialisasikan Perbup KTR no 18 tahun 2016 dan
Permendikbud No. 64 tahun 2015
1
Mendorong kepala sekolah yang menjadi sasaran
agar menetapkan kebijakan KTR disekolahnya
x 100
2
Mendorong terbentuknya satgas KTR di sekolah yang
terdiri dari unsur : guru, orang tua murid, satpam,
murid, warga sekolah lainnya
3 Mendeklarasikan aturan KTR sebagai komitmen
4 Melatih guru dan siswa sebagai agen perubahan di
5 Melakukan pembinaan dan monitoring secara
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
Input
1
Pedoman tata laksana mengacu pada petunjuk teknis
Upaya Berhenti Merokok di FKTP tahun 2016 dan
petunjuk teknis konseling berhenti merokok pada
anak usia sekolah tahun 2016
2
Tersedia alat kesehatan dan BHP untuk mendukung
pelaksanaan UBM
3
Mensosialisasikan layanan UBM kepada perokok yang
berkunjung di posbindu dan di puskesmas
x 100
1
Membuat tanda rokok pada rekam medis pasien yang
merokok, untuk memudahkan petugas kesehatan
memberikan layanan UBM di FKTP
2 Melakukan pemeriksaan CO analyzer
3
Konseling dan motivasi kepada perokok serta
penentuan terapi yang diberikan
4 Rujukan berjenjang dari sekolah ke fasyankes
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
2 Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
Input
1 Menetapkan target dan sasaran skrining
2
Tersedia alat kesehatan dan BHP untuk mendukung
pelaksanaan skrining
3
Kegiatan dilaksanakan oleh kader terlatih dan
dibantuk oleh petugas kesehatan
x 100
1
Pengukuran gangguan tajam penglihatan dan
pendengaran di UKBM dan FKTP
2
Melakukan rujukan berjenjang ke fasyankes jika
dicurigai mengalami gangguan penglihatan dan
1 Laporan tercatat dan dilaporkan
2
Formulir pencatatan dan pelaporan SIPTM terisi
dengan baik dan benar
Pedoman, E-TUMBLING,
Formulir pencatatan
dan pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit
Tidak Menular (SI PTM)
a. Tenaga
kesehatan,
meliputi:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Tenaga
kesehatan
masyarakat
b. Tenaga non
kesehatan : kader
terlatih
Program
PTM/indera,
penjarkes
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
Pelayanan deteksi dini
gangguan Penglihatan
meliputi:
a) metode hitung jari, dan
atau pemeriksaan E-
tumbling-E di UKBM. b) Jika
dicurigai mengalami
gangguan penglihatan,
petugas/kader segera
Pelayanan deteksi dini
gangguan pendengaran
meliputi: a)Tes Suara, dan
atau; b) Tes bisikan, dan
atau; c) tes menggunakan
arloji; d) Jika dicurigai
mengalami gangguan
pendengaran, petugas/kader
9
Puskesmas yang
melakukan deteksi
dini gangguan indera
Capaian kinerja dalam
melaksanakan kegiatan
deteksi dini gangguan
indera di UKBM dan FKTP
pada populasi diwilayah
kerja puskesmas
40%
Jumlah penduduk yang
mendapat pelayanan deteksi
dini gangguan indera dibagi
Jumlah penduduk diwilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
Proses
Output
Pedoman dan media
KIE, CO Analyzer,
mouthpiece, Formulir
pencatatan dan
pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit
Tidak Menular (SI PTM)
a. Tenaga
kesehatan yang
pernah mendapat
pelatihan
konseling UBM,
meliputi:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Tenaga
kesehatan
masyarakat
Layanan UBM meliputi:
a) identifikasi klien; b)
evaluasi dan motivasi; c)
penentuan pilihan terapi
yang akan diberikan; d)
penyusunan rencana untuk
menindaklanjuti/follow up
yang sudah pernah dilakukan
Program PTM
di fasyankes,
Posbindu
PTM khusus
pelajar,
posyandu
remaja, UKS
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
Proses
Output
8
Puskesmas yang
menyelenggarakan
layanan UBM (Upaya
Berhenti Merokok)
Kegiatan pemberian
konseling kepada perokok
untuk berhenti merokok di
FKTP
40%
Jumlah puskesmas yang
menyelenggarakan layanan
UBM dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah
Puskesmas di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
Pedoman KTR,
peraturan bupati
Konawe Selatan no.18
tahun 2016 tentang KTR,
Permendikbud No. 64
tahun 2015 tentang KTR,
Instrumen monitoring
KTR
a. Tenaga
kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga
kesehatan
masyarakat
b. Tenaga non
kesehatan yaitu
satgas sekolah
meliputi guru BK,
satpam, kader
murid
Penerapan kebijakan KTR
meliputi:
a) Penetapan KTR; b)
pembentukan satgas; c)
Pemantauan 8 indikator
kriteria KTR d) Monitoring
dan Evaluasi KTR
Posbindu
PTM khusus
pelajar,
posyandu
remaja,
promkes
1 Tahun
(Januari s/d
Desember)
7
Pusksmas
melaksanakan
kebijakan KTR
(Kawasan Tanpa
Rokok )
Kegiatan penerapan KTR
disekolah untuk
pencegahan perilaku
merokok pada warga
sekolah
80%
Jumlah sekolah SD/MI;
SMP/MTS; SMA/MA
sederajat yang masuk dalam
8 kriteria KTR dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
Jumlah seluruh sekolah
SD/MI; SMP/MTS; SMA/MA
sederajat di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
Proses
Output
