1. ?? I “pointers”I “pointers”
Mauro MartiniMauro Martini
Direttore delDirettore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di FerraraServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara
2. < We are all interested< We are all interested
in performance >in performance >
Kazandjian & LiedKazandjian & Lied
3. Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica,Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica,
perché misurare gliperché misurare gli outputoutput (le prestazioni erogate) e gli(le prestazioni erogate) e gli
outcomeoutcome (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma(gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma
che si misura per due motivi essenziali:che si misura per due motivi essenziali:
[[ Nina Waters: Measuring Program Outcomes: ANina Waters: Measuring Program Outcomes: A
Practical Approach, 1996 – United Way of America ]Practical Approach, 1996 – United Way of America ]
a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vitaa) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita
delle persone;delle persone;
b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento deib) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei
servizi.servizi.
4. E’ necessario identificare una grandezza sinteticaE’ necessario identificare una grandezza sintetica
che rappresenti un fenomeno e che si presti ache rappresenti un fenomeno e che si presti a
dare giudizi (ovvero che sia in grado didare giudizi (ovvero che sia in grado di
comprendere al suo interno i fattori che hannocomprendere al suo interno i fattori che hanno
determinato il fenomeno così come si èdeterminato il fenomeno così come si è
osservato).osservato).
Ciò introduce il concetto di “indicatore”.Ciò introduce il concetto di “indicatore”.
[ Casati ][ Casati ]
5. Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità
< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >
all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi diall’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di
miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità
all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agliall’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli
utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati
assicura all’Azienda metodi di convalidazioneassicura all’Azienda metodi di convalidazione
statistica e di gestione dei datistatistica e di gestione dei dati
6. consente una migliore comprensione dell’andamentoconsente una migliore comprensione dell’andamento
dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
consente di programmare azioni di correzione diconsente di programmare azioni di correzione di
eventuali criticità, ma anche di identificare aree dieventuali criticità, ma anche di identificare aree di
eccellenzaeccellenza
consente un benchmarking con altre Aziende, nelconsente un benchmarking con altre Aziende, nel
rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati
fornisce uno strumento per il decision – making dellafornisce uno strumento per il decision – making della
Direzione strategica, ma anche per decisioni politicoDirezione strategica, ma anche per decisioni politico
– sanitarie in genere– sanitarie in genere
utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negliutilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli
studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)
7. Indicatore:Indicatore: rappresentazione numerica di una merarappresentazione numerica di una mera
grandezza (grandezza (es. il numero complessivo di prestazionies. il numero complessivo di prestazioni); è); è
una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.
Indice:Indice: rapporto tra una grandezza e una determinatarapporto tra una grandezza e una determinata
entità di riferimento (entità di riferimento (es. numero di prestazioni erogatees. numero di prestazioni erogate
nell’unità di tempo eccnell’unità di tempo ecc.)..).
Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati,Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati,
ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.
8. Indicatori: definizioneIndicatori: definizione
Raccolta sistematicaRaccolta sistematica e analisi die analisi di
informazioni, utilizzate per la valutazioneinformazioni, utilizzate per la valutazione
dell’efficacia di una determinata prestazione.dell’efficacia di una determinata prestazione.
In Sanità, a meno che non siano controllabiliIn Sanità, a meno che non siano controllabili
tutte le variabili, non possiamo essere certitutte le variabili, non possiamo essere certi
delle veridicità degli indicatori.delle veridicità degli indicatori.
[ Clark ][ Clark ]
9. Indicatori: definizioneIndicatori: definizione
Gli indicatori sono una descrizione precisa,Gli indicatori sono una descrizione precisa,
misurabile ed oggettivamente verificabilemisurabile ed oggettivamente verificabile
dell’andamento di un’attività.dell’andamento di un’attività.
L’indicatore ha sempre un intento “fotografico”L’indicatore ha sempre un intento “fotografico”
e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapportoe non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto
fra un indicatore ed una quantità paragone, perfra un indicatore ed una quantità paragone, per
cui esso fornisce un giudizio di valore.cui esso fornisce un giudizio di valore.
[ Masoni ][ Masoni ]
10. Perché valutare outcome e processiPerché valutare outcome e processi
L’outcome da solo non è una misurazione dellaL’outcome da solo non è una misurazione della
qualità sufficientemente affidabile.qualità sufficientemente affidabile.
La sola conoscenza dell’outcome raramenteLa sola conoscenza dell’outcome raramente
permette al provider di sapere cosa cambiare epermette al provider di sapere cosa cambiare e
cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.
La qualità è strettamente correlata al processo.La qualità è strettamente correlata al processo.
[[ ØØvretveit ]vretveit ]
11. Questioni epistemologicheQuestioni epistemologiche
1.1. Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di realiGli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali
indicatori di performance in Sanità.indicatori di performance in Sanità.
2.2. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano laGli indicatori di performance frequentemente non misurano la
performance, bensì i suoi epifenomeni.performance, bensì i suoi epifenomeni.
3.3. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione èMentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è
assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.
4.4. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi:La performance può essere descritta come un paradigma per fasi:
definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;
⇒⇒ se non cambia la “vision”,se non cambia la “vision”,
la misurazione della performance resta un mero eserciziola misurazione della performance resta un mero esercizio
accademico.accademico.
5.5. La misurazione della performance non deve restare un patrimonioLa misurazione della performance non deve restare un patrimonio
istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di saluteistituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute
del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.
12. Incertezza [ ? ]Incertezza [ ? ]
(Heisenberg)(Heisenberg)
RelativitàRelatività
(Einstein)(Einstein)
< = >< = >
ObiettivitàObiettività
A = BA = B
B = CB = C
A = CA = C
MisurabilitàMisurabilità
0, 1, 2 … n0, 1, 2 … n
PredittivitàPredittività
y = ax + by = ax + b
13. Questioni metodologicheQuestioni metodologiche
La valutazione dei processi e degli outcome haLa valutazione dei processi e degli outcome ha
conseguenze insignificanti se non è associata ad unaconseguenze insignificanti se non è associata ad una
correttacorretta analisi e interpretazione dei datianalisi e interpretazione dei dati..
ValutareValutare cosa è misurabilecosa è misurabile vs.vs. cosa è importantecosa è importante..
Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.
It’s not the data …It’s not the data …
It’s what you do with it !It’s what you do with it !
[ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ][ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ]
14. Questioni metodologicheQuestioni metodologiche
performanceperformance
soddisfazionesoddisfazione
valutazione economicavalutazione economica
combinazione di sistemicombinazione di sistemi
di misurazione ?di misurazione ?
15. Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
JCHAOJCHAO (Joint Commission on Accreditation(Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations):of Healthcare Organizations):
performance clinicaperformance clinica
stato di salutestato di salute
soddisfazionesoddisfazione
aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari
16. HEDISHEDIS (Health Employer Data Information Set(Health Employer Data Information Set
–– National Committee for Quality AssuranceNational Committee for Quality Assurance):):
qualità delle prestazioniqualità delle prestazioni
soddisfazionesoddisfazione
accesso ai serviziaccesso ai servizi
utilizzo dei serviziutilizzo dei servizi
pianificazione managerialepianificazione manageriale
aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari
Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
17. CONQUESTCONQUEST (Computerized Needs – Oriented(Computerized Needs – Oriented
Quality Measurement Evaluation System –Quality Measurement Evaluation System –
Federal Government’s Agency for Health CareFederal Government’s Agency for Health Care
Policy and ResearchPolicy and Research):):
1200 indicatori di outcome1200 indicatori di outcome
Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
18. Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.
oltre 300 sistemi di misurazione della performance,oltre 300 sistemi di misurazione della performance,
oltre 15000 indicatori di processo e outcome.oltre 15000 indicatori di processo e outcome.
sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori,sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori,
assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999
[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®(*)(*)
Pre-Pre-
Survey Reports” ]Survey Reports” ]
(*)(*)
[[ Outcome Recording to Yield Excellence ]Outcome Recording to Yield Excellence ]
19. 21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale
sistema di misurazione della performance.sistema di misurazione della performance.
““Specifications Manual for NationalSpecifications Manual for National
Implementation of Hospital Core Measures”Implementation of Hospital Core Measures”
specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisitispecificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti
per la trasmissione dei dati alla JCHAO.per la trasmissione dei dati alla JCHAO.
linee – guida
20. ““Specifications Manual for National ImplementationSpecifications Manual for National Implementation
of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”
continua →
21. ““Specifications Manual for National ImplementationSpecifications Manual for National Implementation
of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”
24. Preliminary Measure Set, National Healthcare Quality ReportPreliminary Measure Set, National Healthcare Quality Report
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
Cancer:
Screening for
breast cancer
Process: % of women (age 40 and over, 50-69) who
report they had a mammogram within the past 2
years
Outcome: % of breast cancers diagnosed at late
stage
Cancer:
Screening for
cervical cancer
Process: % of women (18 and over) who report that
they had a Pap smear within the past 3 years
Outcome: % of cervical cancers diagnosed at late
stage
25. Cancer:
Screening for
colorectal cancer
Process: % of men and women (50 and older) who
report they ever had a flexible
sigmoidoscopy/colonoscopy
Process: % of men and women (50 and over) who
report they had a fecal occult blood test (FOBT)
within the past 2 years
Outcome: % of colorectal cancers diagnosed at
late stage
Cancer:
Palliative care
Process: % of people who died of cancer who
received hospice care
Process: % of cancer patients receiving hospice
care in the home who were transferred to inpatient
care (ability to maintain pt. at home)
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
26. Cancer:
Cancer
treatment
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per
year for all cancers
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per
year for most common cancers, prostate cancer
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per
year for most common cancers, breast cancer
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per
year for most common cancers, lung cancer
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per
year for most common cancers, colorectal cancer
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
http://www.ahrq.gov/qual/nhrq02/premeasures.htm
27. AustraliaAustralia
(First National Report(First National Report
on Health Sectoron Health Sector
Performance IndicatorsPerformance Indicators
– Public Hospitals –– Public Hospitals –
The State of Play)The State of Play)
[ Fonte:[ Fonte:
National HealthNational Health
Ministers’Ministers’
BenchmarkingBenchmarking
Working Group –Working Group –
Australia; gennaioAustralia; gennaio
2002]2002]
28. United KingdomUnited Kingdom
Health Authority LevelHealth Authority Level
[ Fonte: Department of Health[ Fonte: Department of Health
– UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]
29. United KingdomUnited Kingdom
Health Authority LevelHealth Authority Level
[ Fonte: Department of Health[ Fonte: Department of Health
– UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]
30. Direzione Azienda ?Direzione Azienda ?
Direttori di Distretto ?Direttori di Distretto ?
1. Committente1. Committente Direttori di Presidio ?Direttori di Presidio ?
Direttori di Dipartimento ?Direttori di Dipartimento ?
Stakeholders istituzionali ?Stakeholders istituzionali ?
⇒⇒ analisi delle criticità ?analisi delle criticità ?
2. Motivazioni2. Motivazioni ⇒⇒ quality improvement ?quality improvement ?
⇒⇒ … … … … … … …… … … … … … … ??
Utilizzo degli indicatori nel Management aziendaleUtilizzo degli indicatori nel Management aziendale
31. 3. Indicatori3. Indicatori SelezioneSelezione
BrainstormingBrainstorming
4. Analisi e interpretazione4. Analisi e interpretazione
BenchmarkingBenchmarking
⇒⇒ quale riferimento ?quale riferimento ?
⇒⇒ best in class ?best in class ?
5. Valutazione5. Valutazione
6. Decision making6. Decision making
34. espressivi dell’andamento delle attivitàespressivi dell’andamento delle attività
semplicisemplici
facilmente misurabilifacilmente misurabili
riproducibiliriproducibili
credibilicredibili
E’ comunque conveniente scegliere indicatori :E’ comunque conveniente scegliere indicatori :
35. Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenzeGli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze
gestionali:gestionali:
• l’efficienza (rappresentano il numero dil’efficienza (rappresentano il numero di outputoutput prodotti, utilizzandoprodotti, utilizzando
determinate risorse in una determinata unità di tempo);determinate risorse in una determinata unità di tempo);
• l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità,l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità,
accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);
• l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);
• la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi dila cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di
attesa per ottenere le prestazioni).attesa per ottenere le prestazioni).
36. Il Sistema degli indicatoriIl Sistema degli indicatori
dell’Azienda USL didell’Azienda USL di
FerraraFerrara
I.I. Indicatori aziendaliIndicatori aziendali
II.II. Indicatori di risultatoIndicatori di risultato
III.III. Indicatori di performanceIndicatori di performance
37. I: Indicatori aziendaliI: Indicatori aziendali
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Tasso di ospedalizzazioneTasso di ospedalizzazione
a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitanti
b)b) popolazione residentepopolazione residente
Tasso di ospedalizzazione perTasso di ospedalizzazione per
tipologia di ricoverotipologia di ricovero
a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitanti
b)b) popolazione residentepopolazione residente
Tasso di ospedalizzazioneTasso di ospedalizzazione
per classi di etàper classi di età
classi quinquennaliclassi quinquennali
Indice di attrazioneIndice di attrazione
rapporto tra numero di pazienti non residentirapporto tra numero di pazienti non residenti
dimessi e numero totale dei pazienti dimessidimessi e numero totale dei pazienti dimessi
Giornate di degenza proGiornate di degenza pro
capite (acuti)capite (acuti)
rapporto tra numero di giornate erogate perrapporto tra numero di giornate erogate per
l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazionel'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione
residenteresidente
a)a) in degenza ordinariain degenza ordinaria
b)b) in DHin DH
38. Indicatore Specificazioni
Parti CesareiParti Cesarei
Rapporto DRG 370Rapporto DRG 370
DRG 370 – 5DRG 370 – 5
Dimissioni con 2 – 3Dimissioni con 2 – 3
giorni di degenzagiorni di degenza
n° totale e percentualen° totale e percentuale
DRG anomali e incoerentiDRG anomali e incoerenti n° totale e percentualen° totale e percentuale
Dimissioni erogateDimissioni erogate
distinte per DRGdistinte per DRG
a)a) nell’Aziendanell’Azienda
b)b) fuori Aziendafuori Azienda
Casemix per specialitàCasemix per specialità
di dimissionedi dimissione
a) suddiviso per regime di ricoveroa) suddiviso per regime di ricovero
- ordinario- ordinario
- DH- DH
b) per anno di dimissioneb) per anno di dimissione
I: Indicatori aziendaliI: Indicatori aziendali
39. II: Indicatori di risultatoII: Indicatori di risultato
CLASSICLASSI
• Obiettivi di pianificazione / programmazioneObiettivi di pianificazione / programmazione
• Obiettivi organizzativi / gestionaliObiettivi organizzativi / gestionali
• Obiettivi di qualitàObiettivi di qualità
• Obiettivi economiciObiettivi economici
• Obiettivi di implementazione di attività e prestazioniObiettivi di implementazione di attività e prestazioni
• Obiettivi di formazioneObiettivi di formazione
• Altri obiettiviAltri obiettivi
40. ObiettiviObiettivi
IndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
Pianificazione /Pianificazione /
programmazioneprogrammazione
Atti provvedimentaliAtti provvedimentali
• adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti
• elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti
• elaborazione del progettoelaborazione del progetto
InformatizzazioneInformatizzazione
• adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti
• elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti
• elaborazione del progettoelaborazione del progetto
Programmi diProgrammi di
prevenzione /prevenzione /
riabilitazioneriabilitazione
• numero utentinumero utenti
• numero stakeholdernumero stakeholder
• numero incontri informativinumero incontri informativi
• percentuale targetpercentuale target
• percentuale stakeholderpercentuale stakeholder
• casi migliorati / casi trattati (solo per icasi migliorati / casi trattati (solo per i
programmi di riabilitazione)programmi di riabilitazione)
41. ObiettiviObiettivi
IndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
Organizzativi /Organizzativi /
gestionaligestionali
Atti interni di riordinoAtti interni di riordino
delle responsabilitàdelle responsabilità • produzione dell’attoproduzione dell’atto
Applicazione diApplicazione di
normativenormative
• atto di definizione del protocolloatto di definizione del protocollo
operativooperativo
• numero di incontri informativinumero di incontri informativi
• numero di ordinatori della spesanumero di ordinatori della spesa
Contenimento tempi diContenimento tempi di
attesa delle prestazioniattesa delle prestazioni
• unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)
• percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento
Riduzione tempi di attesaRiduzione tempi di attesa
delle rispostedelle risposte
• unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)
• percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento
Aumento disponibilitàAumento disponibilità
oraria per utentioraria per utenti
• ore istituzionali dedicate al progettoore istituzionali dedicate al progetto
• percentuale di incrementopercentuale di incremento
Recupero ferieRecupero ferie • numero massimo di giorni residuinumero massimo di giorni residui
42. ObiettiviObiettivi
IndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
QualitàQualità
AccreditamentoAccreditamento
• produzione documenti qualità approvati (manualeproduzione documenti qualità approvati (manuale
qualità, procedure, istruzioni operative)qualità, procedure, istruzioni operative)
• verbale pre-audit esternoverbale pre-audit esterno
• certificazionecertificazione
Gruppi diGruppi di
miglioramentomiglioramento
• chiusura della scheda di cui all’allegato 2 dellachiusura della scheda di cui all’allegato 2 della
procedura generale n. 02 / Ufficio Qualitàprocedura generale n. 02 / Ufficio Qualità
AppropriatezzaAppropriatezza
• n° linee – guida implementaten° linee – guida implementate
• percentuale campionaria cartelle esaminate mediantepercentuale campionaria cartelle esaminate mediante
auditaudit
• riduzione % numero ricoveri inappropriatiriduzione % numero ricoveri inappropriati
43. ObiettiviObiettivi
IndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
EconomiciEconomici
Riduzione / contenimento dei costiRiduzione / contenimento dei costi
• valore monetariovalore monetario
• percentualepercentuale
Erogazione direttaErogazione diretta
• valore monetariovalore monetario
• percentualepercentuale
• volumi distribuitivolumi distribuiti
Riduzione del personaleRiduzione del personale
• numero di unitànumero di unità
• valore economicovalore economico
Vendita di prestazioniVendita di prestazioni • valore monetariovalore monetario
44. ObiettiviObiettivi
IndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
ImplementazioneImplementazione
attività / prestazioniattività / prestazioni
Nuove metodiche diagnosticheNuove metodiche diagnostiche • numero di accertamentinumero di accertamenti
nell’unità di temponell’unità di tempo
Prestazioni integrative e/o diPrestazioni integrative e/o di
supportosupporto
• numero di prestazioninumero di prestazioni
nell’unità di temponell’unità di tempo
Prestazioni aggiuntivePrestazioni aggiuntive • percentuale incrementopercentuale incremento
dell’offertadell’offerta
46. III: Indicatori di performanceIII: Indicatori di performance
Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità
< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >
all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi diall’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di
miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità
all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agliall’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli
utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati
assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-
stica e di gestione dei datistica e di gestione dei dati
47. consente una migliore comprensione dell’andamentoconsente una migliore comprensione dell’andamento
dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
consente di programmare azioni di correzione diconsente di programmare azioni di correzione di
eventuali criticità, ma anche di identificare aree dieventuali criticità, ma anche di identificare aree di
eccellenzaeccellenza
consente un benchmarking con altre Aziende, nelconsente un benchmarking con altre Aziende, nel
rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati
fornisce uno strumento per il decision – making dellafornisce uno strumento per il decision – making della
Direzione strategica, ma anche per decisioni politicoDirezione strategica, ma anche per decisioni politico
– sanitarie in genere– sanitarie in genere
utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negliutilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli
studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)
48. Vantaggi
Facili da interpretare
Campioni più piccoli
Non intrusivi
Più facilmente accettabili
Dati già disponibili o più
facilmente accessibili
Più facile identificare
azioni migliorative
Tempi minori di raccolta
dati e analisi
Svantaggi
Meno rilevanti per i pazienti
Necessari continui aggiornamenti
in linea con conoscenze
Legame con gli esiti non sempre
facile da stabilire
Dubbi su rilevanza e specificità
L’aderenza a processi di cura
appropriati non garantisce un
miglioramento degli esiti
La semplice aderenza non è
esauriente per una misura della
qualità effettiva
Vantaggi e svantaggi delle misure di processoVantaggi e svantaggi delle misure di processo
49. Vantaggi
Obbligano a valutare se il
sistema raggiunge i suoi
obiettivi principali
Stanno più a cuore ai vari
stakeholders, in particolare ai
pazienti
I metodi di misurazione sono
molto migliorati
Permettono di stimolare una
partecipazione più creativa dei
clinici
Alcuni possono essere
confrontati tra condizioni e
processi diversi
Svantaggi
Non sensibili al cambiamento in
condizioni di cronicità non
modificabile
Possono incoraggiare la selezione dei
pazienti “favorevoli”
Il legame con i processi assistenziali
può spesso essere solo ipotizzato
I cambiamenti possono essere al di là
di ciò che i clinici possono fare
Possono richiedere lunghi tempi di
osservazione
Gli outcome più rari possono
richiedere database grandi e
complessi
Vantaggi e svantaggi delle misure di outcomeVantaggi e svantaggi delle misure di outcome
50. • l’accreditamentol’accreditamento
• i processi di auditingi processi di auditing
• l’outcome researchl’outcome research
• il managed care (report card, profiling ecc.)il managed care (report card, profiling ecc.)
• la guidelines dissemination and implementationla guidelines dissemination and implementation
La valutazione della performance non è daLa valutazione della performance non è da
consi-derarsi altro che una dei numerosiconsi-derarsi altro che una dei numerosi
strumenti di Quality Improvement oggi utilizzatistrumenti di Quality Improvement oggi utilizzati
quali:quali:
51. III: Indicatori di performanceIII: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Comparazione della degenzaComparazione della degenza
media specifica per D.R.G.media specifica per D.R.G.
NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loroNB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro
confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensitàconfrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità
delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e,delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e,
quindi, sono confrontabili relativamente alla durata mediaquindi, sono confrontabili relativamente alla durata media
della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delledella degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle
risorse consumate nel corso del ricovero ospedalierorisorse consumate nel corso del ricovero ospedaliero
Proporzione di dimissioni eProporzione di dimissioni e
di giornate di degenza perdi giornate di degenza per
Categoria DiagnosticaCategoria Diagnostica
MaggioreMaggiore
M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattieM.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie
del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessutodel sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto
connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza,connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza,
parto e puerperio, malattie del sistema nervosoparto e puerperio, malattie del sistema nervoso
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
52. III: Indicatori di performanceIII: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Distribuzione dellaDistribuzione della
casistica per D.R.G.casistica per D.R.G.
per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delleper ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle
giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro ilgiornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il
valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamentevalore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente
sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia),sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia),
il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sonoil valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono
considerati "anomali" per durata della degenza)considerati "anomali" per durata della degenza)
Numerosità dei casiNumerosità dei casi
trattatitrattati
§§ primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioniprimi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni
§§ primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioniprimi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni
§§ primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioniprimi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni
§§ primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM)primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM)
§§ prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM)prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM)
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
53. III: Indicatori di performanceIII: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Distribuzione dei casi perDistribuzione dei casi per
durata della degenzadurata della degenza
classi:classi:
• inferiore a 48 oreinferiore a 48 ore
• compresa fra 48 ore e 3 giornicompresa fra 48 ore e 3 giorni
• compresa fra 4 giorni e il valore sogliacompresa fra 4 giorni e il valore soglia
• oltre il valore sogliaoltre il valore soglia
Indice comparativo diIndice comparativo di
performanceperformance
esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenzaesprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza
media, previa standardizzazione della casisticamedia, previa standardizzazione della casistica
• superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto alsuperiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al
riferimentoriferimento
• inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto alinferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al
riferimentoriferimento
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
55. Allegato 1Allegato 1
[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]
Score
n° ItemItem 1 2 3 4 5
1 LeggibilitàLeggibilità
2 ChiarezzaChiarezza
3 Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie
4 Completezza dei datiCompletezza dei dati
5 Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi
56. Allegato 1Allegato 1
[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]
ScoreScore
n°n° ItemItem 11 22 33 44 55
66 Annotazioni improprieAnnotazioni improprie
77 Correzioni improprieCorrezioni improprie
88 Sequenza cronologicaSequenza cronologica
99 Time – gapTime – gap
1010 Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso
57. LEGENDALEGENDA
LeggibilitàLeggibilità: intelligibilità della grafia.: intelligibilità della grafia.
ChiarezzaChiarezza: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo
e interpretazione.e interpretazione.
Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per
quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.
Completezza dei datiCompletezza dei dati: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti
diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.
Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza
dalle registrazioni sul diario clinico.dalle registrazioni sul diario clinico.
Annotazioni improprieAnnotazioni improprie: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.
Correzioni proprieCorrezioni proprie: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la
leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamenteleggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente
atto del pregresso errore di trascrizione.atto del pregresso errore di trascrizione.
Sequenza cronologicaSequenza cronologica: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.
Time – gapTime – gap: intervalli di “vuoto” documentale.: intervalli di “vuoto” documentale.
Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso: presenza e specificità dell’informazione.: presenza e specificità dell’informazione.
58. AttribuzioneAttribuzione RiferimentoRiferimento
11 insufficienteinsufficiente fino a 50 %fino a 50 %
22 mediocremediocre > 50 % fino a 65 %> 50 % fino a 65 %
33 sufficientesufficiente > 65 % fino a 80 %> 65 % fino a 80 %
44 buonobuono > 80 % fino a 90 %> 80 % fino a 90 %
55 ottimoottimo > 90 %> 90 %
Attribuzioni qualitative (score)Attribuzioni qualitative (score)
59. Allegato 2Allegato 2
[ Verifica degli outcome – esempio: RAM ][ Verifica degli outcome – esempio: RAM ]
EsemplificazioneEsemplificazione osservazione di evento avversoosservazione di evento avverso
(mortalità per interventi di(mortalità per interventi di
by-pass aorto-coronarico)by-pass aorto-coronarico)
IndicatoreIndicatore Risk Adjusted MortalityRisk Adjusted Mortality
RiferimentoRiferimento V. KazandjanV. Kazandjan
ApplicabilitàApplicabilità strutture complessestrutture complesse
e/o singoli dirigentie/o singoli dirigenti
60. Casi osservati oggetto diCasi osservati oggetto di
valutazionevalutazione
TotaleTotale 10201020
Eventi avversiEventi avversi 3737
FrequenzaFrequenza 0.0360.036
Casi attesi (da letteratura –Casi attesi (da letteratura –
casistiche sottoposte acasistiche sottoposte a
metanalisi)metanalisi)
Eventi su n° di casiEventi su n° di casi
osservatiosservati
24.1924.19
Casi osservati (campione diCasi osservati (campione di
riferimento; es.: gli Ospedaliriferimento; es.: gli Ospedali
della Regione)della Regione)
TotaleTotale 4700047000
Eventi avversiEventi avversi 12901290
FrequenzaFrequenza 0.0270.027
61. A 37
x C = x 0.027 = 0.040
B 24.19
A = eventi avversi osservati oggetto di valutazioneA = eventi avversi osservati oggetto di valutazione
B = eventi avversi attesiB = eventi avversi attesi
C = eventi avversi osservati nel campione di riferimentoC = eventi avversi osservati nel campione di riferimento
RAM (Risk Adjusted Mortality)RAM (Risk Adjusted Mortality)
RAM = 0.040 >>> 0.027RAM = 0.040 >>> 0.027 ⇒⇒ criticità medio – elevatacriticità medio – elevata
62. Indici e indicatoriIndici e indicatori
Attività di Medicina LegaleAttività di Medicina Legale
LegendaLegenda
M = rilevazione mensileM = rilevazione mensile
T = rilevazione trimestraleT = rilevazione trimestrale
S = rilevazione semestraleS = rilevazione semestrale
A = rilevazione annualeA = rilevazione annuale
63. Invalidità civile
Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori generali
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore
percentuale)
tutte le visite A
n° visite per seduta tutte le visite A
Tempo medio per seduta A
Inviti scaglionati (n° inviti ogni “x” minuti) A
Tempo di attesa fra domanda e visita T A
Tempo di tutto il procedimento T A
[ n° visite domiciliari / n° visite totali ] x 100 tutte le visite A
64. Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori di efficacia
[ n° soggetti non invalidi / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° valutazioni > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° valutazioni ≥ 74 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° IDA / n° visite tot. ] x 100 pratiche definite A
[ n° IDA / n° visite tot. / n° visite ultra65enni
]
x 100
pratiche definite A
[ n° visite con % ridotta da CMPG / n°
visite ] x 100
pratiche definite A
Invalidità civile
65. Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori di efficienza
Deflusso: n. visite / n. domande pervenute stessa unità di
tempo
M
Giacenza: n. domande giacenti / n. domande
pervenute
stessa unità di
tempo
M
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Invalidità civile
66. Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A
[ n° dichiarazioni handicap grave / n° visite ] x 100 pratiche
definite
A
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A
[ n° invalidi > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche
definite
A
Legge 69/1999
Legge 104/1992
67. Cecità
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore
percentuale)
tutte le visite A
[ n° dichiarazioni cecità assoluta / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° dichiarazioni cecità parziale / n° visite ] x 100 pratiche definite A
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore
percentuale)
tutte le visite A
[ n° dichiarazioni sordomutismo / n° visite] x 100 pratiche definite A
Sordomutismo
68. Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
[ n° idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A
[ n° idoneità condizionate / n° visite] x 100 pratiche definite A
[ n° inabilità totali / n° visite] x 100 pratiche definite A
Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Collegiali di idoneità
69. Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
[ n° non idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A
n° visite per seduta tutte le visite A
Tempo medio per seduta tutte le visite A
Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A Inviti
Inviti intervallati (n° inviti ogni “x” minuti) tutte le visite A
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Patenti speciali
70. Certificati monocratici
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite patenti normali tutte le visite M T S A
n° visite altri certificati monocratici tutte le visite M T S A
Carico: n. visite (patenti + altri) / personale non
medico
tutte le visite A
Carico: n. visite (patenti + altri) / personale medico tutte le visite A
n° visite fiscali (ambulatoriali + domiciliari) tutte le visite M T S A
[ n° prognosi ridotte / n° visite fiscali ] x 100 tutte le visite A
Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
n° accertamenti necroscopici tutte le visite M T S A
[ n° segnalazioni A.G. / n° accertamenti ] x 100 tutte le visite A
Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
71. Indicatore Riferimento Frequenza
Riscontri diagnostici e autopsie giudiziarie Tutti i riscontri M T S A
Collegi medici per espianto di organi Tutti i collegi M T S A
Pareri medico – legali per responsabilità
professionale
Tutte le prestazioni M T S A
Altri pareri medico -legali Tutte le prestazioni M T S A
Istruttoria pratiche legge n.210 Tutte le istruttorie M T S A
Comitato etico Tutte le sedute M T S A
? ? ?
? ? ?
Altre attività
72. Indicatore Riferimento Frequenza
Barriere architettoniche (sì / no) A
Informazioni, indicazioni e cartellonistica adeguate (sì / no) A
Regolamentazione legge n.241 (sì / no) A
Regolamentazione legge n.675 (sì / no) A
Aggiornamento periodico della modulistica (sì / no) A
Informatizzazione degli archivi e delle procedure (sì / no / parziale) A
Adeguatezza della strumentazione sanitaria (sì / no / parziale) A
Adeguatezza della strumentazione d’ufficio (sì / no / parziale) A
Altri indicatori
73. Indicatore Riferimento Frequenza
Ore di apertura al pubblico per visite monocratiche orario
settimanale
A
Ore di attività per visite collegiali (1) orario
settimanale
A
Ore di ricevimento al pubblico uffici amministrativi
(2)
orario
settimanale
A
Ore di ricevimento al pubblico medici (3) orario
settimanale
A
1) ore complessive di attività: invalidità, l.n.104, cecità,
sordomutismo, patenti speciali, idoneità al lavoro
2) per informazioni in genere
3) per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc.
Altri indicatori
74. Indicatore Riferimento Frequenza
n° dirigenti medici 2° livello medici - legali Numerico A
n° dirigenti medici 1° livello medici - legali Numerico A
n° medici specialisti medici - legali convenzionati Numerico A
n° medici fiscali non dipendenti Numerico A
n° medici Dipartimento non specialisti medici –
legali adibiti ad attività medico - legali
Numerico A
n° unità operative del comparto assegnate alla U.O.
di Medicina Legale
Numerico A
n° unità operative del comparto non in carico alla
U.O. e adibite ad attività medico – legali
Numerico A
Personale
75. AttivitàAttività % svolta da medici% svolta da medici
U.O. di MedicinaU.O. di Medicina
LegaleLegale
% svolta da% svolta da
altri medici delaltri medici del
DipartimentoDipartimento
% svolta da% svolta da
medici nonmedici non
dipendentidipendenti
Certificati necroscopiciCertificati necroscopici
Certificati monocraticiCertificati monocratici
Visite fiscaliVisite fiscali
Presidenza commissioni invalidi,Presidenza commissioni invalidi,
sordomuti, ciechi, l.n.104sordomuti, ciechi, l.n.104
Presidenza collegi idoneità alPresidenza collegi idoneità al
lavorolavoro
Presidenza patenti specialiPresidenza patenti speciali
Istruttoria legge n.210Istruttoria legge n.210
Personale
