Dokumen ini berisi identitas peserta lomba yang mencakup nama lengkap, NISN, NPSN, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, agama, kelas, alamat sekolah, nama kepala sekolah, alamat rumah, nama orangtua atau wali, cabang lomba dan nomor lomba, serta tinggi dan berat badan peserta. Dokumen ini juga meminta lampiran berupa dokumen pendidikan dan keterangan kepala sekolah tentang kelakuan peserta.

1. IDENTITAS PESERTA
Nama Lengkap :__________________________
NISN :__________________________
NPSN : __________________________
Jenis kelamin : ______________________
Tempat/Tgl Lahir : ______________________
Agama : ______________________
Kelas : ______________________
Nama & alamat sekolah : ______________________
Nama Kepala Sekolah : ______________________
Alamat rumah : ______________________
Nama orangtua/Wali : ______________________
Alamat Orangtua/Wali : ______________________
Cabang OR & No lomba : ______________________
Tinggi dan Berat Badan : ___________/___________
Asal Klub : ______________________
Pandeglang, 12 Maret 2016
Peserta,
Ttd dan namajelas
Lampirkan :
1. STTB SD asli, Raport Asli, dan akte kelahiran atau Surat keterangan Kenal
lahir asli, beserta fotocopynya yg dilegalisir Kepala Sekolah.
2. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obatterlarang dan
minuman keras, yang dibuktikan dengan suratketerangan Kepala Sekolah.
3. Dikirimoleh sekolah yang bersangkutan berdasarkan Suratketerangan
Kepala Sekolah