رضا الصاحى

1. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd
TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa

2. LLeeaarrnniinngg OObbjjeeccttiivveess
 UUnnddeerrssttaanndd tthhee eettiioollooggyy aanndd ppaatthhooggeenneessiiss ooff
HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 BBee aabbllee ttoo ddiiffffeerreennttiiaattee tthhee ttwwoo ttyyppeess ooff HHIITT;;
TTyyppee II aanndd TTyyppee IIII..
 RReeccooggnniizzee tthhee ssiiggnnss aanndd ssyymmppttoommss ooff HHeeppaarriinn--
IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa aanndd iinnssttiittuuttee
aapppprroopprriiaattee ttrreeaattmmeenntt
 GGaaiinn tthhee kknnoowwlleeddggee nneecceessssaarryy ttoo mmiinniimmiizzee tthhee
ooccccuurreennccee hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa..

3. CCaassee QQuueessttiioonn
 5555 yyoo FFeemmaallee ppaattiieenntt wwiitthh hhiissttoorryy ooff HHTTNN,,
OOsstteeooaarrtthhrriittiiss iiss ss//pp RRiigghhtt kknneeee rreeppllaacceemmeenntt
PPOODD ##66.. TThhee pprriimmaarryy sseerrvviiccee nnoottiicceedd aa ppllaatteelleett
ccoouunntt ooff 5500,,000000 ttooddaayy ((oonn aaddmmiissssiioonn iitt wwaass
220000,,000000)).. YYoouu ssuussppeecctt HHIITT,, aanndd ssttaarrtt
AArrggaattrroobbaann.. YYoouu aallssoo sseenndd sseerroollooggiiccaall wwoorrkk--uupp
ffoorr HHIITT.. WWhhaatt iiss tthhee nneexxtt iimmppoorrttaanntt sstteepp??

4. CCaassee QQuueessttiioonn
 AA)) IImmmmeeddiiaatteellyy ssttaarrtt CCoouummaaddiinn wwiitthh AArrggaattrroobbaann
 BB)) LLoowweerr eexxttrreemmiittyy DDoopppplleerr
 CC)) VV//QQ ssccaann
 DD)) NNootthhiinngg ccuurrrreennttllyy iinnddiiccaatteedd

5. CCaassee AAnnsswweerr
 AA)) IImmmmeeddiiaatteellyy ssttaarrtt CCoouummaaddiinn wwiitthh AArrggaattrroobbaann
 BB)) LLoowweerr eexxttrreemmiittyy DDoopppplleerr
 CC)) VV//QQ ssccaann
 DD)) NNootthhiinngg ccuurrrreennttllyy iinnddiiccaatteedd

6. DDeeffiinniittiioonn ooff HHIITT
 HHeeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iiss aann aannttiibbooddyy
mmeeddiiaatteedd pprroo--tthhrroommbboottiicc ddiissoorrddeerr..
 DDiiaaggnnoossiiss ccaann bbee ddiiffffiiccuulltt..

7. Heparin-Induced Thrombocytopenia
HIT Type I HIT Type II

8. CCllaassssiiffiiccaaiittoonn ooff TTyyppee II aanndd TTyyppee IIII
HHIITT
 TTyyppee II HHIITT
 NNoonn--iimmmmuunnee
 DDeeccrreeaassee iinn ppllaatteelleettss iiss
bb//ww 1100--3300,,000000//mmll
 DDoo nnoott ddiissccoonnttiinnuuee
hheeppaarriinn
 TTyyppee IIII HHIITT
 FFooccuuss ooff tthhiiss ttaallkk
 IImmmmuunnee
 DDeeccrreeaassee iinn ppllaatteelleettss bbyy
5500%% oorr lleessss tthhaann 115500,,000000
 HHeeppaarriinn nneeeeddss ttoo bbee
ssttooppppeedd
 AAlltteerrnnaattiivvee
aannttiiccooaagguullaattiioonn nneeeeddss ttoo
bbee ssttaarrtteedd

9. TTyyppee II HHIITT
 NNoonn--iimmmmuunnee
 PPllaatteelleett ddrroopp dduuee ttoo ddiirreecctt eeffffeecctt ooff hheeppaarriinn oonn ppllaatteelleett
aaccttiivvaattiioonn
 OOff nnoo cclliinniiccaall ccoonnsseeqquueennccee
CChhoonngg BBHH aanndd CCaassttaallddii PPaa.. PPllaatteelleett pprrooaaggggrreeggaattiinngg eeffffeecctt ooff hheeppaarriinn:: PPoossssiibbllee mmeecchhaanniissmm ffoorr nnoonn--
iimmmmuunnee hheeppaarriinn aassssoocciiaatteedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AAuusstt NN ZZ JJ MMeedd 11998866..

10. AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn --IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee..

11. SScchheemmaattiicc ooff HHIITT ((TTYYPPEE IIII))
iimmmmuunnee aaccttiivvaattiioonn

12. AA TThheeoorryy ffoorr TThhrroommbboossiiss
 FFoorrmmaattiioonn ooff ppllaatteelleett pplluugg
 HHIITT aannttiibbooddiieess aallssoo bbiinndd ttoo eennddootthheelliiaall cceellllss
eennddootthheelliiaall cceellll iinnjjuurryy
BBllaannkk MM,, SShhooeennffeelldd YY,, TTaavvoorr SS,, eett aall.. AAnnttii--ppllaatteelleett ffaaccttoorr 44//hheeppaarriinn aannttiibbooddiieess ffrroomm
ppaattiieennttss wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa pprroovvookkee ddiirreecctt aaccttiivvaattiioonn ooff
mmiiccrroovvaassccuullaarr eennddootthheelliiaall cceellllss.. IInntt IImmmmuunnooll 22000022..

13. EEppiiddeemmiioollooggyy ooff HHIITT
 Occurs in 3% of tthhoossee ttrreeaatteedd wwiitthh uunnffrraaccttiioonnaatteedd
hheeppaarriinn
 TTyyppee ooff HHeeppaarriinn uusseedd
bboovviinnee >> ppoorrcciinnee >> llooww--mmoolleeccuullaarr wweeiigghhtt
 FFrreeqquueennccyy ooff HHIITT
SSuurrggiiccaall >> MMeeddiiccaall >> OObbsstteettrriicc ppaattiieennttss

14. CCoommpplliiccaattiioonnss ooff HHIITT
--TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa ((bblleeeeddiinngg rraarreellyy ooccccuurrss)) bbyy sspplleeeenn
--PPllaatteelleett aaccttiivvaattiioonn  bbiinnddiinngg ttoo eennddootthheelliiaall cceellllss 
LLeeaaddiinngg ttoo tthhrroommbboossiiss
--DDIICC
--AAnnaapphhyyllaaccttiicc ttyyppee rreeaaccttiioonnss
TThhrroommbboottiicc rriisskk iiss 3300xx ccoonnttrrooll..
AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall
ooff MMeeddiicciinnee..

15. TThhrroommbboossiiss LLooccaattiioonn
 VVeennoouuss oorr AArrtteerriiaall
 RReettrroossppeeccttiivvee rreevviieeww ooff 112277 ppaattiieennttss wwiitthh
ccoonnffiirrmmeedd HHIITT:: vveennoouuss tthhrroommbboossiiss ooccccuurrrreedd iinn
7788 ppaattiieennttss,, vvss 1188 ppaattiieennttss wwiitthh aarrtteerriiaall
tthhrroommbboossiiss ((6611%% aanndd 1144%%))
WWaarrkkeennttiinn TTEE aanndd Keellttoonn JJGG.. AA 1144--yyeeaarr ssttuuddyy ooff hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa..
AAmm JJ MMeeddiicciinnee 11999922;; VVooll ((110011)):: PPgg 550022..

16. RRiisskk ooff TThhrroommbboossiiss
 SSaammee ssttuuddyy;; tthhoossee wwiitthh oonnllyy tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa,,
hhaadd aa 3300--ddaayy tthhrroommbboottiicc eevveenntt wwaass 5533%%..
WWaarrkkeennttiinn TTEE aanndd KKeellttoonn JJGG.. AA 1144--yyeeaarr ssttuuddyy ooff hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa..
AAmm JJ MMeeddiicciinnee 11999922;; VVooll ((110011)):: PPgg 550022..

17. TThhrroommbboossiiss ffrroomm HHIITT
 VVeennoouuss tthhrroommbboossiiss aanndd ppuullmmoonnaarryy eemmbboolliissmm
 LLeessss ffrreeqquueennttllyy aarrtteerriiaall tthhrroommbboossiiss
 OOtthheerr:: sskkiinn,, ccoorroonnaarryy,, CCNNSS,, aaddrreennaall
DDVVTT

18. OOnnsseett ooff HHIITT
 HHIITT uussuuaallllyy ooccccuurrss wwiitthhiinn 55--1100 ddaayyss
 DDeellaayyeedd--oonnsseett HHIITT ooccccuurrss uupp ttoo 22 wweeeekkss aafftteerr
ttrreeaattmmeenntt wwiitthh hheeppaarriinn
 RRaappiidd oonnsseett HHIITT ooccccuurrss lleessss tthhaann 55 ddaayyss
DDuuee ttoo pprree--eexxiissttiinngg aannttiibbooddiieess..

19. RReeccooggnniizziinngg HHIITT
 IInn aannyy ppaattiieenntt rreecceeiivviinngg hheeppaarriinn//LLMMWWHH
 UUnneexxppllaaiinneedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 TThhrroommbboossiiss wwiitthh tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 NNeeccrroottiicc sskkiinn lleessiioonnss aatt ssiittee ooff hheeppaarriinn sskkiinn
iinnjjeeccttiioonn

20. PPrree--tteesstt pprroobbaabbiilliittyy
 MMuullttiippllee ccaauusseess ooff tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn
mmeeddiiccaall//ssuurrggiiccaall ppaattiieennttss
 PPootteennttiiaall ffoorr ffaallssee--ppoossiittiivveess wwiitthh EELLIISSAA
 TThhee uussee ooff tthhee ““44 TT’’ss””

21. PPrree--tteesstt pprroobbaabbiilliittyy

22. VVaalliiddaattiioonn ooff tthhee 44 TT’’ss
 AAmmoonngg 111111 ppaattiieennttss wwiitthh llooww pprree--tteesstt
pprroobbaabbiilliittyy;; oonnee hhaadd HHIITT ((00..99%%))
 IInntteerrmmeeddiiaattee ssccoorreess:: 1111..44%% wwiitthh HHIITT
 HHiigghh ssccoorreess:: 3344%% wwiitthh HHIITT
LLoo GGKK,, JJuullhh DD,, WWaarrkkeennttiinn TTEE,, eett aall.. EEvvaalluuaattiioonn ooff pprreetteesstt
cclliinniiccaall ssccoorree ((44 TT’’ss)) ffoorr tthhee ddiiaaggnnoossiiss ooff hheeppaarriinn--iinndduucceedd
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn ttwwoo cclliinniiccaall sseettttiinnggss.. JJ TThhrroommbb HHaaeemmoosstt
22000066..

23. DDiiaaggnnoossiiss ooff HHIITT
 AA ddeeccrreeaassee iinn ppllaatteelleett ccoouunntt bbyy 5500%%,, oorr ppllaatteelleett
lleevveell lleessss tthhaann 115500,,000000..
 AAbbsseennccee ooff ootthheerr ccaauusseess ooff tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 MMaayy bbee wwiitthh oorr wwiitthhoouutt tthhrroommbboossiiss
 PPllaatteelleett ddoo nnoott ddrroopp bbeellooww 3300,,000000//mmll

24. AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn- -IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee..

25. DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss ooff
TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 DDrruugg IInndduucceedd
 hheeppaarriinn
 pprrooccaaiinnaammiiddee
 ddiiuurreettiiccss ((ffuurroosseemmiiddee))
 HH22 bblloocckkeerrss ((cciimmeettiiddiinnee))
 tthhrroommbboollyyttiicc tthheerraappyy
 GGPP IIIIbb//IIIIIIaa aannttaaggoonniissttss
 MMeecchhiinniiccaall
 mmeemmbbrraannee ooxxyyggeennaattoorr
 iinnttrraa--aaoorrttiicc bbaalllloooonn ppuummpp
 PPsseeuuddootthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
 ppllaatteelleett cclluummppiinngg
 hheemmooddiilluuttiioonn
 AAssssoocciiaatteedd ddiissoorrddeerrss
 hhyyppeerrsspplleenniissmm
 iinnffeeccttiioonnss//sseeppssiiss
 hhyyppootteennssiioonn aanndd ssuubbsseeqquueenntt
ddiisssseemmiinnaatteedd iinnttrraavvaassccuullaarr
ccooaagguullaattiioonn
 OOtthheerr ccaauusseess
 cchhrroonniicc iiddiiooppaatthhiicc
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa ppuurrppuurraa
wwiitthh eexxaacceerrbbaattiioonn
 aannttiipphhoosspphhoolliippiidd aannttiibbooddyy
ssyynnddrroommee

26. HIT wwiitthhoouutt cclliinniiccaall ssyymmppttoommss ooff
tthhrroommbboossiiss
 SSiilleenntt DDVVTT’’ss

27. SSeerroollooggiicc SSttuuddiieess
 IImmmmuunnooaassssaayy
--EELLIISSAA
 FFuunnccttiioonnaall AAssssaayyss
--SSeerroottoonniinn rreelleeaassee aassssaayy
--HHeeppaarriinn--IInndduucceedd ppllaatteelleett aaggggrreeggaattiioonn

28. FFiirrsstt LLaabb TTeesstt iiss IImmmmuunnooaassssaayy
 EELLIISSAA
-- mmeeaassuurreess bbiinnddiinngg ooff HHIITT aannttiibbooddiieess ffrroomm
ppaattiieenntt sseerruumm ttoo PPFF44--hheeppaarriinn ccoommpplleexx ccooaatteedd
oonn tthhee wweellllss ooff tthhee ppllaattee..
--SSeennssiittiivviittyy >>9977%%
--SSppeecciiffiicciittyy 7744--8866%%
--HHiigghh NNPPVV
 IIff hhiigghh ssuussppiicciioonn aanndd wwiitthh aa ppoossiittiivvee tteesstt rreessuulltt;;
nnoo ffuurrtthheerr ddiiaaggnnoossiittiicc wwoorrkk--uupp nneeeeddeedd

29. AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn- -IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee..

30. NNeeeedd ffoorr ffuunnccttiioonnaall aassssaayy
 IIff ppoossiittiivvee iimmmmuunnooaassssaayy,, bbuutt iinntteerrmmeeddiiaattee ssuussppiicciioonn ooff
HHIITT
 UUpp ttoo 5500%% ooff ppaattiieennttss aafftteerr ooppeenn hheeaarrtt ssuurrggeerryy;; 1100%% ooff
mmeeddiiccaall ppaattiieennttss hhaavvee rreeaaccttiivvee aannttii--bbooddiieess aaggaaiinnsstt
hheeppaarriinn--PPFF44 wwiitthhoouutt HHIITT
AAsstteerr RRHH aanndd DDaavvoorreenn AA.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa aanndd TThhrroommbboossiiss..
AAmmeerriiccaann JJoouurrnnaall ooff HHeemmaattoollooggyy..

31. FFuunnccttiioonnaall AAssssaayyss
 HHeeppaarriinn--IInndduucceedd PPllaatteelleett aaggggrreeggaattiioonn
--ddoonnoorr ppllaatteelleettss mmiixxeedd wwiitthh ppaattiieenntt sseerruumm;;
mmeeaassuurree aaggggrreeggaattiioonn wwiitthh aanndd wwiitthhoouutt hheeppaarriinn
--SSeennssiittiivviittyy >>9900%%
--SSppeecciiffiicciittyy 7777--110000%%

32. FFuunnccttiioonnaall AAssssaayyss
 1144--CC SSeerroottoonniinn RReelleeaassee AAssssaayy
 GGoolldd SSttaannddaarrdd
--DDoonnoorr ppllaatteelleettss rraaddiioo--llaabbaalleedd wwiitthh 1144--CC rraaddiiooccaarrbboonn,,
ppaattiieenntt sseerruumm aaddddeedd,, sseerroottoonniinn qquuaannttiiffiieedd
--mmiixxeedd wwiitthh llooww aanndd hhiigghh ccoonncceennttrraattiioonn ooff hheeppaarriinn
--SSeennssiittiivviittyy aanndd SSppeecciiffiicciittyy >>9955%%
--ccoosstt,, tteecchhnniiccaall ddeemmaannddss,, nnoott wwiiddeellyy aavvaaiillaabbllee
SShheerriiddaann DD,, CCaarrtteerr CC,, KKeellttoonn JJGG eett aall.. AA ddiiaaggnnoossiittiicc tteesstt ffoorr hheeppaarriinn--iinndduucceedd
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. BBlloooodd 11998866..

33. TTrreeaattmmeenntt
 WWhheenn cclliinniiccaall ccrriitteerriiaa aarree mmeett,, ssttaarrtt ttrreeaattmmeenntt
wwhhiillee aawwaaiittiinngg llaabboorraattoorryy rreessuullttss
 IInnccrreeaassee iinn ppllaatteelleett ccoouunntt aafftteerr ssttooppppiinngg hheeppaarriinn
iinn tthhee aabbsseennccee ooff ootthheerr ccaauusseess,, mmaayy bbee
ddiiaaggnnoossttiicc iinn tthhee aabbsseennccee ooff ccoonnffiirrmmaattoorryy llaabbss

34. TTrreeaattmmeenntt ooff HHIITT
 SSttoopp aannyy hheeppaarriinn ttrreeaattmmeenntt,, iinncclluuddiinngg hheeppaarriinn lliinnee
fflluusshheess oorr uussee ooff hheeppaarriinn ccooaatteedd ccaatthheetteerrss
 PPllaatteelleett ttrraannssffuussiioonnss ccoonnttrraaiinnddiiccaatteedd
 LLMMWWHH ccoonnttrraaiinnddiiccaatteedd dduuee ttoo ccrroossss--rreeaaccttiivviittyy
 WWaarrffaarriinn ccoonnttrraaiinnddiiccaatteedd iinniittiiaallllyy
 SSttaarrtt aalltteerrnnaattiivvee aannttii--ccooaagguullaattiioonn,, eevveenn wwiitthhoouutt aannyy
ssiiggnnss ooff tthhrroommbboossiiss
--AArrggaattrroobbaann
--LLeeppiirruuddiinn
--FFoonnddaappaarriinnuuxx  ccaassee rreeppoorrtt ooff HHIITT

35. CCoouummaaddiinn nnoott uusseedd iinniittiiaallllyy
 RReeppoorrtt ooff 88 ppaattiieennttss wwiitthh HHIITT,, aatt wwhhiicchh ppooiinntt
hheeppaarriinn ssttooppppeedd aanndd CCoouummaaddiinn ssttaarrtteedd
 DDeevveellooppeedd vveennoouuss lliimmbb ggaannggrreennee aanndd ffuullll--
tthhiicckknneessss sskkiinn nneeccrroossiiss
WWaarrkkeennttiinn TTEE,, EEllaavvaatthhiill LLJJ,, HHaayywwaarrdd CCPP,, eett aall.. TThhee ppaatthhooggeenneessiiss ooff vveennoouuss
lliimmbb ggaannggrreennee aassssoocciiaatteedd wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AAnnnn
IInntteerrnn MMeedd 11999977..

36. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss

37. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss
 LLeeppiirruuddiinn:
--ddiirreecctt tthhrroommbbiinn iinnhhiibbiittoorr
--ggooaall aaPPTTTT ooff 11..55--22..55xx
--uussee aannootthheerr aaggeenntt iiff tthheerree iiss rreennaall iinnssuuffffiicciieennccyy
aass iitt iiss rreennaallllyy eexxccrreetteedd
--ssiiddee--eeffffeeccttss: bblleeeeddiinngg ((1188%%))
--aannttii--ddoottee

38. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss
 LLeeppiirruuddiinn
--LLeeppiirruuddiinn iinn 440033 ppaattiieennttss aanndd 112200 ccoonnttrroollss.. RRaattee
oouuttccoommee ooff ddeeaatthh,, aammppuuttaattiioonn,, aanndd tthhrroommbboossiiss
((aatt 3355 ddaayyss)) lloowweerr vvss ccoonnttrrooll ((2200..33%%,, 4433%%;; PP
vvaalluuee ooff <<00..000011))..
LLuubbeennooww NN.. EEiicchhlleerr PP,, LLiieettzz TT,, eett aall.. LLeeppiirruuddiinn ffoorr pprroopphhyyllaaxxiiss ooff tthhrroommbboossiiss iinn ppaattiieennttss
wwiitthh aaccuuttee iissoollaatteedd hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa: aann aannaallyyssiiss ooff 33 pprroossppeeccttiivvee
ssttuuddiieess.. BBlloooodd 22000044..

39. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss
 AArrggaattrroobbaann
--ddiirreecctt tthhrroommbbiinn iinnhhiibbiittoorr,, iinntteerreeffeerrss aatt tthhrroommbbiinn
aaccttiivvee ssiittee
--aaddjjuusstteedd ttoo aaPPTTTT ooff 11..55--33xx
--hheeppaattiicc cclleeaarraannccee ssoo aavvooiidd iinn hheeppaattoobbiilliiaarryy
ddiisseeaassee
--ssiiddee--eeffffeecctt: bblleeeeddiinngg ((77%%)),, aannaapphhyyllaaxxiiss
--aannttii--ddoottee

40. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss
 AArrggaattrroobbaann
 MMuullttiicceenntteerr ssttuuddyy ooff 772222 ppaattiieennttss wwiitthh HHIITT
-- oouuttccoommee ooff ddeeaatthh,, aammppuuttaattiioonn,, tthhrroommbboossiiss aatt
3377 ddaayyss lloowweerr vvss ccoonnttrrooll ((3344--3355%% vvss 4433%%))
-- RReedduuccttiioonn iinn nneeww tthhrroommbbooeemmbboolliicc
ccoommpplliiccaattiioonnss ((1100--1144%% vvss 2255%%;; PP vvaalluuee <<00..0055))
LLeewwiiss BBEE,, WWaalllliiss DDEE,, LLeeyyaa FF,, eett aall.. AArrggaattrroobbaann aannttiiccooaagguullaattiioonn iinn ppaattiieennttss wwiitthh
hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AArrcchh IInntteerrnn MMeedd 22000033..
LLeewwiiss BBEE,, WWaalllliiss DDEE,, BBeerrkkoowwiittzz SSDD,, eett aall.. AArrggaattrroobbaann aannttiiccooaagguullaanntt tthheerraappyy iinn
ppaattiieennttss wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. CCiirrccuullaattiioonn 22000011..

41. TThhrroommbbiinn IInnhhiibbiittoorrss
 BBiivvaalliirruuddiinn-- nnoott ffuullllyy iinnvveessttiiggaatteedd ffoorr HHIITT iinn
mmoosstt sseettttiinnggss

42. SSyynntthheettiicc PPeennttaassaacccchhaarriiddee
 FFoonnddaappaarriinnuuxx: iinnhhiibbiittoorr ooff XXaa
 CCaassee ssttuuddyy ooff FFoonnddaappaarriinnuuxx nnoott pprreevveennttiinngg HHIITT
AAllssaalleehh KKAA,, AAll--NNaasssseerr SSMM,, BBaatteess SSMM eett aall.. DDeellaayyeedd--oonnsseett HHIITT ccaauusseedd bbyy
llooww--mmoolleeccuullaarr--wweeiigghhtt hheeppaarriinn mmaanniiffeessttiinngg dduurriinngg FFoonnddaappaarriinnuuxx pprroopphhyyllaaxxiiss..
AAmm JJ HHeemmaattooll.. 22000088;; EEppuubb aahheeaadd ooff pprriinntt..
 CCaassee ssttuuddyy aassssoocciiaatteedd wwiitthh eeppiissooddee ooff HHIITT,,
wwhheenn uusseedd aass pprroopphhyyllaaxxiiss..
WWaarrkkeennttiinn TT,, MMaauurreerr BB,, AAsstteerr RR,, eett aall.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa aassssoocciiaatteedd
wwiitthh FFoonnddaappaarriinnuuxx.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee.. BBoossttoonn: JJuunnee 22000077.. VVooll
335566..

43. PPeerrssiisstteenntt aanndd WWoorrsseenniinngg
TThhrroommbboossiiss ddeessppiittee HHIITT ttrreeaattmmeenntt
 CCaann uussee IIVVIIGG,, ppllaassmmaa eexxcchhaannggee,, aanndd aassppiirriinn iiff
lliiffee--tthhrreeaatteenniinngg tthhrroommbboossiiss aarree
wwoorrsseenniinngg//ppeerrssiissttaanntt ddeessppiittee aalltteerrnnaattiivvee
aannttiiccooaagguullaattiioonn
 TThhrroommbboollyyssiiss
 TThhrroommbbooeemmbboolleeccttoommyy

44. CCoouurrssee ooff TTrreeaattmmeenntt
HHIITT wwiitthhoouutt TThhrroommbboossiiss
 HHIITT wwiitthhoouutt aannyy tthhrroommbboossiiss: ccoonnttiinnuuee
aalltteerrnnaattiivvee aannttiiccooaagguullaattiioonn ffoorr aatt lleeaasstt uunnttiill
ppllaatteelleett ccoouunntt nnoorrmmaall
 IInnccrreeaasseedd rriisskk ooff tthhrroommbboossiiss ffoorr 22--44 wweeeekkss
 CCoouummaaddiinn ffoorr 11--33 mmoonntthh
 SSttuuddiieess rreeqquuiirreedd

45. CCoouurrssee ooff TTrreeaattmmeenntt
HHIITT wwiitthh TTHHRROOMMBBOOSSIISS
 HHIITT wwiitthh tthhrroommbboossiiss: iinniittiiaattee ccoouummaaddiinn oonnccee
ppllaatteelleett ccoouunntt nnoorrmmaall ((oovveerrllaapp ffoorr 55 ddaayyss wwiitthh
tthhrroommbbiinn iinnhhiibbiittoorr uunnttiill IINNRR tthheerraappeeuuttiicc));;
CCoonnttiinnuuee ccoouummaaddiinn ffoorr 33--66 mmoonntthhss aatt IINNRR ooff
22--33..

46. Re-ttrreeaattmmeenntt wwiitthh HHeeppaarriinn iinn tthhoossee
wwiitthh pprriioorr HHIITT
 HHIITT aannttiibbooddiieess ((IIggGG ttoo PPFF44//hheeppaarriinn)) ppeerrssiisstt
110000 ddaayyss//33 mmoonntthhss
 UUssee aalltteerrnnaattiivvee aannttiiccooaagguullaattiioonn
 HHeeppaarriinn sshhoouulldd ssttiillll bbee aavvooiiddeedd iiff ppoossssiibbllee
 IIff hheeppaarriinn iiss eesssseennttiiaall ((ccaarrddiioo--ppuullmmoonnaarryy bbyyppaassss));;
nneeeedd ttoo ccoonnffiirrmm aabbsseennccee ooff HHIITT aannttiibbooddiieess;; aanndd
iittss uussee sshhoouulldd bbee lliimmiitteedd ttoo pprroocceedduurree oonnllyy

47. AAss PPrroopphhyyllaaxxiiss::
UUFFHH vvss LLMMWWHH
 IInn aa rraannddoommiizzeedd,, ddoouubbllee bblliinndd cclliinniiccaall ttrriiaall ooff
666655 ppaattiieennttss rreecceeiivviinngg DDVVTT pprroopphhyyllaaxxiiss aafftteerr hhiipp
ssuurrggeerryy::
 99//333322 ppaattiieennttss wwiitthh UUHHFF HHIITT
 NNoonnee ooff 333333 ppaattiieennttss wwiitthh LLMMWWHH
 22..77%% vvss 00%%;; PP vvaalluuee 00..0000118
WWaarrkkeennttiinn TT,, LLeevviinnee MM,, HHiirrsshh JJ,, eett aall.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn
PPaattiieennttss TTrreeaatteedd wwiitthh LLooww--MMoolleeccuullaarr--WWeeiigghhtt HHeeppaarriinn oorr UUnnffrraaccttiioonnaatteedd
HHeeppaarriinn.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee..

48. OOtthheerr pprreevveennttiioonn SSttrraatteeggiieess
 LLiimmiitt hheeppaarriinn dduurraattiioonn;; ssttaarrtt CCoouummaaddiinn eeaarrllyy iinn
ttrraannssiittiioonniinngg
 IInn ssoommeeoonnee wwiitthh hhiissttoorryy ooff HHIITT,, hheeppaarriinn sshhoouulldd
bbee lliisstteedd aass aann aalllleerrggyy

49. AArreeaass ooff UUnncceerrttaaiinnttyy
 AArrggaattrroobbaann vvss LLeeppiirruuddiinn
 HHIITT aannttiibbooddiieess aarree aallssoo pprreesseenntt iinn ppaattiieennttss tthhaatt
ddoo nnoott hhaavvee aannyy cclliinniiccaall mmaanniiffeessttaattiioonnss..
UUnncceerrttaaiinn wwhhyy ccoommpplliiccaattiioonnss ooccccuurr iinn ssoommee..
AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff
MMeeddiicciinnee..

50. AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn- -IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee..

51. RReeffeerreenncceess II
 11)) AArreeppaallllyy GG aanndd OOrrtteell TT.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd
JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee.. BBoossttoonn:: AAuugg,, 22000066.. VVooll 334444 ((8));; PPggss 80099--81199..
 22)) WWaarrkkeennttiinn TT,, MMaauurreerr BB,, AAsstteerr RR,, eett aall.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
aassssoocciiaatteedd wwiitthh FFoonnddaappaarriinnuuxx.. TThhee NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee.. BBoossttoonn:: JJuunnee
22000077.. VVooll 335566 ((2255));; PPgg 22665533..
 33)) AAsstteerr RRHH aanndd DDaavvoorreenn AA.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa aanndd TThhrroommbboossiiss..
AAmmeerriiccaann JJoouurrnnaall ooff HHeemmaattoollooggyy.. 22000066.. VVooll 811;; PPppggss 3366--4444..
 44)) WWaarrkkeennttiinn TT,, LLeevviinnee MM,, HHiirrsshh JJ,, eett aall.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn
PPaattiieennttss TTrreeaatteedd wwiitthh LLooww--MMoolleeccuullaarr--WWeeiigghhtt HHeeppaarriinn oorr UUnnffrraaccttiioonnaatteedd HHeeppaarriinn.. TThhee
NNeeww EEnnggllaanndd JJoouurrnnaall ooff MMeeddiicciinnee.. BBoossttoonn:: MMaayy 11999955.. VVooll 333322 ((2200));; PPggss 11333300--11333366..
 55)) MMuusslliimmaannii AA,, BBaassmmaa RR aanndd DDaaww HH.. IImmmmuunnee HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
RReessuullttiinngg ffrroomm PPrreecceeddiinngg EExxppoossuurree ttoo HHeeppaarriinn CCaatthheetteerr FFlluusshheess.. AAmmeerriiccaann JJoouurrnnaall ooff
HHeemmaattoollooggyy.. 22000077.. VVooll 822;; PPggss 665522--665555..
 66)) SSeelllleenngg KK,, WWaarrkkeennttiinn TT aanndd GGrreeiinnaacchheerr AA.. HHeeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn
iinntteennssiivvee ccaarree ppaattiieennttss.. CCrriittiiccaall CCaarree MMeedd 22000077.. VVooll 3355 ((44));; PPggss 11116655--11117766..
 77)) CCiinneess DD,, RRaauuoovvaa LL,, AArreeppaallllyy GG,, eett aall.. HHeeppaarriinn--IInndduucceedd TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa:: AAnn
aauuttooiimmmmuunnee DDiissoorrddeerr RReegguullaatteedd TThhrroouugghh DDyynnaammiicc AAuuttooaannttiiggeenn
AAsssseemmbbllyy//DDiissaasssseemmbbllyy.. JJoouurrnnaall ooff CClliinniiccaall AApphheerreessiiss.. 22000077.. VVooll 2222;; PPggss 3311--3366..

52. RReeffeerreenncceess IIII
 8)) LLuubbeennooww NN.. EEiicchhlleerr PP,, LLiieettzz TT,, eett aall.. LLeeppiirruuddiinn ffoorr pprroopphhyyllaaxxiiss ooff tthhrroommbboossiiss iinn
ppaattiieennttss wwiitthh aaccuuttee iissoollaatteedd hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa:: aann aannaallyyssiiss ooff 33
pprroossppeeccttiivvee ssttuuddiieess.. BBlloooodd 22000044;; VVooll 110044:: PPggss 33007722--77..
 99)) LLeewwiiss BBEE,, WWaalllliiss DDEE,, LLeeyyaa FF,, eett aall.. AArrggaattrroobbaann aannttiiccooaagguullaattiioonn iinn ppaattiieennttss wwiitthh
hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AArrcchh IInntteerrnn MMeedd 22000033;; VVooll 116633:: PPggss1184499--5566..
 1100)) LLeewwiiss BBEE,, WWaalllliiss DDEE,, BBeerrkkoowwiittzz SSDD,, eett aall.. AArrggaattrroobbaann aannttiiccooaagguullaanntt tthheerraappyy iinn
ppaattiieennttss wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. CCiirrccuullaattiioonn 22000011;; VVooll.. 110033:: PPggss
118338--4433..
 1111)) CChhoonngg BBHH aanndd CCaassttaallddii PPaa.. PPllaatteelleett pprrooaaggggrreeggaattiinngg eeffffeecctt ooff hheeppaarriinn:: PPoossssiibbllee
mmeecchhaanniissmm ffoorr nnoonn--iimmmmuunnee hheeppaarriinn aassssoocciiaatteedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AAuusstt NN ZZ JJ MMeedd
1199866;; VVooll 1166;; PPggss 771155..
 1122)) MMaarrtteell NN,, LLeeee JJ aanndd WWeellllss PPSS.. RRiisskk ffoorr hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa wwiitthh
uunnffrraaccttiioonnaatteedd hheeppaarriinn aanndd llooww--mmoolleeccuullaarr--wweeiigghhtt hheeppaarriinn tthhrroommbboopprroopphhyyllaaxxiiss:: aa
mmeettaannaallyyssiiss.. BBlloooodd 22000055;; VVooll ((110066));; PPgg 22771100..

53. RReeffeerreenncceess IIIIII
 1133)) BBllaannkk MM,, SShhooeennffeelldd YY,, TTaavvoorr SS,, eett aall.. AAnnttii--ppllaatteelleett ffaaccttoorr 44//hheeppaarriinn aannttiibbooddiieess
ffrroomm ppaattiieennttss wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa pprroovvookkee ddiirreecctt aaccttiivvaattiioonn ooff
mmiiccrroovvaassccuullaarr eennddootthheelliiaall cceellllss.. IInntt IImmmmuunnooll 22000022;; VVooll 1122:: PPgg 112211..
 1144)) WWaarrkkeennttiinn TTEE aanndd KKeellttoonn JJGG.. AA 1144--yyeeaarr ssttuuddyy ooff hheeppaarriinn--iinndduucceedd
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AAmm JJ MMeeddiicciinnee 11999922;; VVooll ((110011)):: PPgg 550022..
 1155)) WWaarrkkeennttiinn TTEE,, EEllaavvaatthhiill LLJJ,, HHaayywwaarrdd CCPP,, eett aall.. TThhee ppaatthhooggeenneessiiss ooff vveennoouuss lliimmbb
ggaannggrreennee aassssoocciiaatteedd wwiitthh hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. AAnnnn IInntteerrnn MMeedd 11999977;;
VVooll 112277:: PPgg 80044..
 1166)) SShheerriiddaann DD,, CCaarrtteerr CC,, KKeellttoonn JJGG eett aall.. AA ddiiaaggnnoossiittiicc tteesstt ffoorr hheeppaarriinn--iinndduucceedd
tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa.. BBlloooodd 1199866;; VVooll 6677:: PPgg 2277..
 1177)) LLoo GGKK,, JJuullhh DD,, WWaarrkkeennttiinn TTEE,, eett aall.. EEvvaalluuaattiioonn ooff pprreetteesstt cclliinniiccaall ssccoorree ((44 TT’’ss)) ffoorr
tthhee ddiiaaggnnoossiiss ooff hheeppaarriinn--iinndduucceedd tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa iinn ttwwoo cclliinniiccaall sseettttiinnggss.. JJ TThhrroommbb
HHaaeemmoosstt 22000066;; VVooll 44:: 775599..
 118)) AAllssaalleehh KKAA,, AAll--NNaasssseerr SSMM,, BBaatteess SSMM eett aall.. DDeellaayyeedd--oonnsseett HHIITT ccaauusseedd bbyy llooww--
mmoolleeccuullaarr--wweeiigghhtt hheeppaarriinn mmaanniiffeessttiinngg dduurriinngg FFoonnddaappaarriinnuuxx pprroopphhyyllaaxxiiss.. AAmm JJ
HHeemmaattooll.. 2200008;; EEppuubb aahheeaadd ooff pprriinntt..

54. QQuueessttiioonnss??