TIM MẠCH

1. ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN
PGS. TS. CHAÂU NGOÏC HOA
BỘ MOÂN NỘI –ÑHYD-HCM

2. suy tim
1987
Osler Lewis Wood Braunwald Wilson
Harris
1988
1995
Cohn
Task
Force
Bất thường
của tim
Triệu chứng
Không hoạt
động hiệu quả
1892 1933 1950 1980 1985

3. Nghieân cöùu Framingham (1948- 1988)
 Töû vong sau 5 naêm: 75% (nam), 62% (nöõ)
 Thôøi gian trung bình soáng sau coù  coù
suy tim
 1,7 naêm (nam)
 3,2 naêm (nöõ)
TIEÂN LÖÔÏNG SUY TIM
DÒCH TEÃ HOÏC

4. Ghi chuù:
TÑ: tieåu ñöôøng ÑTN: ñau thaét ngöïc
VK: vieâm khôùp BPM: beänh phoåi maïn
ST: suy tim
CAÙC BEÄNH MAÏN TÍNH VAØ CHAÁT LÖÔÏNG CUOÄC SOÁNG
% TÑ VK BPM ÑTN ST
-35.6
-50.4
-55.8
-60.6
-70
-80
-60
-40
-20
0
%
%
%
%
%
DÒCH TEÃ HOÏC

5. suy tim
1987
Osler Lewis Wood Braunwald Wilson
Harris
1988
1995
Cohn
Task
Force
Bất thường
của tim
Triệu chứng
Không hoạt
động hiệu quả
1892 1933 1950 1980 1985

6. SUY TIM
“A clinical syndrome caused by an
abnormality of the heart and recognized by a
characteristic pattern of haemodynamics,
renal, neural and hormonal response”
(by Poole-Wilson, in 1985)
VNM/CON/2016/162

7. SUY TIM
SÖÏ HOAÏT HOÙA THAÀN KINH THEÅ DÒCH TRONG SUY TIM
SINH LYÙ BEÄNH
Kích thích
Renin
Kích thích heä
giao caûm
Taêng
Vasopressin
Phoùng thích
Norepinephrine
Angiotensin II
Söùc caûn
haäu taûi taêng
Aldosterone
Suy tim
nhieàu hôn
- Endothelin
- Natriuretic peptid
- Cytokin

8. VNM/CON/2016/162

9. 10

10. 11

11. – Muïc tieâu ñieàu trò
– Nguyeân taéc ñieàu trò
 Ñieàu trò nguyeân nhaân
 Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy suy tim
 Ñieàu trò noäi khoa
+ Duøng thuoác
+ Khoâng duøng thuoác
– Chìa khoùa söï thaønh coâng
 Kieán thöùc thaày thuoác
 Thaày thuoác – beänh nhaân.
ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

12. ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
– Haïn cheá muoái vaø nöôùc
Muoái: trung bình 6 – 10 g sodium/ngaøy
 Cheá ñoä aên giaûm ½ löôïng muoái
+ Khoâng theâm muoái, chaám khi aên
+ Khoâng duøng thöùc aên naáu saün (baùn)
+ Khoâng duøng thöïc phaåm ñoùng hoäp
 Cheá ñoä aên giaûm coøn ¼ toång löôïng sodium haøng ngaøy
+ Thöïc teá raát khoù aùp duïng
+ Nhö treân + Khoâng neâm muoái vaøo thöùc aên khi naáu
Nöôùc: Suy tim nheï – trung bình : 1500 – 2000 ml
Suy tim naëng : 500 – 1000 ml
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

13. – Cheá ñoä sinh hoaït
 Haïn cheá vaän ñoäng theå löïc tuøy theo möùc suy tim
+ Tieáp tuïc ngheà ñang laøm neáu ñöôïc, ñieàu
chænh cho thích hôïp khaû naêng cô theå
+ Khuyeán khích tham gia hoaït ñoäng xaõ hoäi
 Nghæ ngôi taïi giöôøng : suy tim naëng
ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ-

14.  Ngöng thuoác laù
 Giaûm caân neáu thöøa caân
 Taäp theå duïc – reøn luyeän theå duïc: ñi boä
 Ngöøa thai
 Röôïu
 Chung ngua cum
ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

15. 16
Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu
biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng
hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn
của thuốc.
Điều trị suy tim :

16. – ÖÙc cheá hoaït ñoäng heä RAA vaø heä giao caûm
– Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø tyû leä töû vong
– Chæ ñònh: moïi giai ñoaïn cuûa suy tim
– Lieàu thuoác: Duøng khôûi ñaàu lieàu thaáp vaø taêng
daàn ñeán lieàu ñích hay gaàn lieáu ñích nhaát maø
beänh nhaân dung naïp ñöôïc.
THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN

18. Các nghiên cứu của nhóm ACEI trên
suy tim
19
VNM/CON/2016/162

19. Beta- blocker trong suy tim ESC 2012
ESC Medical Affairs | 29 May 2012

20. • 1987 : tác dụng phụ ho khan của ƯCMC
• 1990-1992 : Duncia và Blankly: ức chế thụ thể AT1
• 1990-2007 : Các nghiên cứu về ức chế thụ thể trong
điều trị bệnh lý tim mạch

21. Caùc TNLS ñaùnh giaù lôïi ích cuûa thuoác cheïn thuï theå AT
trong suy tim taâm thu maïn
TNLS Ñoái töôïng So saùnh Keát quaû
Val-HeFT 5010 beänh nhaân ≥ 18 tuoåi,
EF < 40%, NYHA II-IV
Valsartan vs
placebo
Valsartan giaûm 13.2% (p =
0,009) phoái hôïp caùc bieán
coá laâm saøng
VALIANT 14.703 beänh nhaân suy
tim/EF ≤ 40% sau NMCT
Valsartan vs
captopril vs
phoái hôïp
Valsartan giaûm töû vong
töông ñöông captopril vaø
phoái hôïp 2 thuoác
ELITE II 3152 beänh nhaân ≥ 60 tuoåi,
EF ≤ 40%, NYHA II-IV
Losartan vs
captopril
Losartan giaûm töû vong
töông ñöông captopril
CHARM
Alternative
2028 beänh nhaân khoâng dung
naïp ÖCMC, EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giaûm 30% (p
< 0,0001) cheát do NN tim
maïch / NV vì suy tim 
CHARM
Added
2548 beänh nhaân ñang duøng
ÖCMC, EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giaûm 15% (p
= 0,011) cheát do NN tim
maïch / NV vì suy tim 

22. Beta- blocker trong suy tim ESC 2012
ESC Medical Affairs | 29 May 2012

23. b-Blocker Saves Lives
in Heart Failure?
b–blocker is the most important progress in
Heart Failure Rx in the last 5 years

24. – ÖÙc cheá hoaït hoùa thuï theå b adrenergic: öùc cheá
taùc ñoäng coù haïi cuûa kích thích giao caûm keùo
daøi
– Thuoác laøm giaûm tæ leä töû vong vaø trieäu chöùng
– Chæ ñònh: duøng cho beänh nhaân suy tim ñoä II –
IV
(thöôøng ñöôïc duøng chung lôïi tieåu vaø ÖCMC)
THUOÁC ÖÙC CHEÁ BEÂTA
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

25. Carvedilol
Placebo
Survival %
0 50 100 150 200 250 300 350 400 days
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65%
p<0.001
0 200 400 600 800 days
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
p<0.0001
Survival %
Risk reduction=34%
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21 months
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction=34%
US Carvedilol Program
Lieäu phaùp cheïn b trong suy tim: Töû vong do moïi nguyeân nhaân
CIBIS-II MERIT-HF
.
100
90
80
60
70
50
240 20161284 28 months
Placebo
Carvedilol
Survival %
p=0.00014
COPERNICUS
Risk reduction=35%
N=1094
N=2647 N=3991
N=2289

26. SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ
Töû vong
 Trieäu chöùng
 Nhaäp vieän
"
"
"
Carvedilol
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
US Trial
COPERNICUS
CIBIS II
MERIT – HF
Keát quaûThuoác
CAÙC THÖÛ NGHIEÄM
1094
NYHA II – IV
EF  35%
2289
NYHA IV
2647
NYHA II – IV
EF  35%
795
NYHA III –
IV
EF  25%
Soá beänh nhaân
Thöû nghieäm

27. Beta- blocker trong suy tim ESC 2012
ESC Medical Affairs | 29 May 2012

29. – Taêng ñaøo thaûi muoái vaø nöôùc  giaûm tieàn taûi
– Chæ ñònh: suy tim coù trieäu chöùng öù ñoïng (I,B)
– Tuøy theo möùc ñoä öù ñoïng vaø chöùc naêng thaän
choïn caùc loaïi lôïi tieåu thiazide, lôïi tieåu quai, lôïi
tieåu tieát kieäm kali.
– Lôïi tieåu khaùng aldosterone: giaûm tæ leä töû vong
vaø trieäu chöùng.(I,A)
THUOÁC LÔÏI TIEÅU
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

30. (Pitt B et al. N Eng J Med 1999;341:709-717)
RR = 0.70; P < 0.001
Months
Survival(%)
3633302724211815129630
1.00
.90
.80
.70
.60
.50
0
Spironolactone
Placebo
Khaùng aldosterone trong ñieàu trò suy tim
Nghieân cöùu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)
Theo doõi trung bình: 24 thaùng (nghieân cöùu ñöôïc ngöng tröôùc thôøi haïn döï kieán)
1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%, ñang ñieàu trò baèng thuoác ÖCMC

31. Nghieân cöùu EMPHASIS-HF
(Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure)
(N Engl J Med 2011;364:11-21)
RRR 37%
RRR 24%
2737 beänh nhaân suy tim NYHA II coù EF ≤ 35% (eplerenone vs placebo)

33. – Digitalis (digoxin)
 ÖÙc cheá hoaït ñoäng men Na–K/ATPase  öù
sodium  keùo theo calcium vaøo noäi baøo
 Söû duïng ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng
 Chæ ñònh
+ Suy tim taâm thu vôùi rung nhó ñaùp öùng thaát
nhanh
+ Suy tim taâm thu nhòp xoang
 Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø soá laán nhaäp vieän
nhöng khoâng aûnh höôûng leân tyû leä töû vong
THUOÁC TRÔÏ TIM
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

34.  Nghieân cöùu tieàn cöùu: 6800 beänh nhaân
 Suy tim maïn vaø nhòp xoang
 2 nhoùm Lôïi tieåu + ÖCMC + Digoxin
Lôïi tieåu + ÖCMC + Placebo
 Ñieàu trò theo doõi 37 thaùng
 Keát luaän: Khoâng aûnh höôûng töû vong chung
 tyû leä nhaäp vieän –  trieäu chöùng
DIG (DIGITALIS INVESTIGATION GROUP) – 1997
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

35. What Does Heart Failure Feel
Like?
Ventricular dysfunction limits a patient's ability to perform the routine
activities of daily living…

36. DIGOXIN
Like the carrot placed in front of the donkey

37. ACEI-ARB-BB-MRA
Reduce the number of sacks on the wagon

39. – Daãn xuaát Nitô:
 Suy tim do suy vaønh
 Hoã trôï ñieàu trò suy tim (  gaùnh naëng suy tim)
 ISDN + Hydralazine
– ÖÙc cheá calci:
 ÖÙc cheá calci theá heä thöù II: Amlodipine
+ Khoâng khuyeán khích söû duïng
+ Boå sung ñieàu trò trong kieåm soaùt ñau ngöïc
MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (1)
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

40. – Thuoác khaùng ñoâng: Heparin – AVK
– Aspirine:
 Thuoác ñöôïc duøng roäng raõi treân beänh nhaân suy vaønh
 Töông taùc ÖCMC vaø Aspirine?
– Dobutamin:
 Giai ñoaïn suy tim naëng
 Lieàu thaáp 2 – 5 g/kg/phuùt
 Caûi thieän trieäu chöùng, nhöng coù theå taêng tyû leä töû
vong
– Thuoác choáng loaïn nhòp:
 Amiodarone
MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (2)
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

41. – Thuoác ñoái khaùng AVP
– ÖÙc cheá thuï theå Endothelin (bosentan)
– ÖÙc cheá vasopeptidase (omapatrilat)
– Lieäu phaùp gene
CAÙC THUOÁC TRONG TÖÔNG LAI
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

42.  Ñieàu trò phaãu thuaät : van tim, beänh
maïch vaønh
 Ñaët maùy taïo nhòp
 Caáy maùy phaù rung
 Gheùp tim
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ