Formulir ini digunakan untuk mendata organisasi relawan penanggulangan bencana di Jawa Timur tahun 2017. Formulir ini meminta informasi tentang nama, alamat, nomor kontak, keahlian, pelatihan yang pernah diikuti, dan pengalaman organisasi dalam penanggulangan bencana sebelumnya. Data ini diperlukan untuk menginventarisasi kapasitas organisasi relawan yang ada di Jawa Timur.

1. 1Form Pendataan Organisasi Relawan PB Jatim
FORMULIR PENDATAAN
ORGANISASI RELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2017
I. ORGANISASI RELAWAN PB
a. Nama Organisasi : ……………………………………………………………….............
b. Singkatan Organisasi : ……………………………………………………………….............
c. Alamat Organisasi : ……………………………………………………………….............
- Kecamatan : ……………………………………………………………….............
- Kab/Kota : ……………………………………………………………….............
- Provinsi : ……………………………………………………………….............
- Kode Pos : ……………………………………………………………….............
d. No. Telp. : ….……………………….........Fax. : ……...……………........
e. No kontak darurat : ……………………………………………………………….............
f. E-mail : ……………………………………………………………….............
g. Media sosial
• Facebook : ……………………………………………………………….............
• Instagram : ……………………………………………………………….............
• Twitter : ……………………………………………………………….............
• Path : ……………………………………………………………….............
• Fanpage : ……………………………………………………………….............
• Website : ……………………………………………………………….............
h. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………….............
i. Jumlah Anggota Aktif : ……………………………………………………………….............
j. Tahun berdiri : ……………………………………………………………….............
k. Legalitas : ……………………………………………………………….............
l. Lembaga Induk : ……………………………………………………………….............

2. 2Form Pendataan Organisasi Relawan PB Jatim
II. KEAHLIAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
(pilih bidang/klaster keahlian dengan memberikan tanda √)
Kesehatan
Tugas
• Pelayanan kesehatan
• Pengendalian penyakit
• Penyehatan lingkungan
• Penyiapan air bersih dan sanitasi yang kualitas
• Pelayanan kesehatan gizi
• Pengelolaan obat bencana
• Penyiapan kesehatan
• Reproduksi dalam situasi bencana
• Penanganan kesehatan jiwa
• Penatalaksanaan korban mati
• Pengelolaan informasi di bidang kesehatan
Pencarian dan penyelamatan
Tugas
• Mengerahkan, mengkoordinir, serta mengendalikan sarana dan personil
dalam pelaksanaan operasi pencarian, penyelamatan, dan evakuasi
terhadap korban bencana secara cepat, efisien dan efektif
• Pengelolaan informasi di bidang pencarian dan penyelamatan
Logistik
Tugas
• Pengadaan barang : sandang, permakanan, peralatan
• Bea cukai (untuk barang yang dibawa dari luar negeri/impor)
• Penyimpanan/pergudangan
• Distribusi logistic
• Keamanan logistic
• Pengelolaan informasi di bidang logistik
Pengungsian dan Perlindungan
Tugas
• Penyiapan Dapur Umum,
• Pencegahan dan Penanganan Kekerasan berbasis Gender, Tempat
Pengungsian, Keamanan,
• Manajemen Pengungsian dan Penyiapan Hunian Sementara,
• Perlindungan Kelompok Rentan,
• Pengelolaan Informasi dibidang Pengungsian dan Perlindungan
Pendidikan
Tugas
• Pelayanan Belajar Mengajar Formal dan Informal,
• Penyiapan Sekolah Darurat,
• Bimbingan dan Penyuluhan bagi Anak Dewasa,

3. 3Form Pendataan Organisasi Relawan PB Jatim
• Kerohanian,
• Pengelolaan Informasi dibidang Pendidikan
Sarana dan Prasarana
Tugas
• Pembersihan puing-puing/debris clearance
• penyediaan alat transportasi
• telekomunikasi dan energy
• penyediaan hunian tetap (huntap)
• penyediaan air dan sanitasi
• pengelolaan informasi di bidang sarana dan prasarana.
Ekonomi
Tugas
• Pengelolaan Sektor Pertambangan dan Galian, Listrik, Gas, dan Air Minum,
Industri Pengolah, Konstruksi, Perdagangan, Hotel dan Restoran, Jasa dan
Pertanian,
• Pengelolaan Informasi dibidang Ekonomi
Pemulihan Dini/Government
Tugas
• Penguatan Kapasitas pemerintah pusat/daerah untuk koordinasi,
• Revitalisasi fungsi pemerintah desa/camat/kabupaten/kota/provinsi,
• Pemulihan Layanan Publik, Sarana Pendukung kepemerintahan,
• Penguatan Kapasitas Perencanaan dan Pendanaan,
• Pengelolaan Informasi dibidang Pemulihan Dini
∗ Pengelompokan klaster berdasar Keputusan Kepala BNPB Nomor 173 Tahun 2014
III. PELATIHAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH
DISELENGGARAKAN ORGANISASI
No Jenis Pelatihan Tempat Tahun

4. 4Form Pendataan Organisasi Relawan PB Jatim
IV. PENGALAMAN KETERLIBATAN PENANGGULANAGAN BENCANA YANG
PERNAH DILAKUKAN
No Jenis Bencana Lokasi Tahun
V. LAMPIRAN
1. PHOTO KEGIATAN ORGANISASI
2. PHOTO SEKRETARIAT
3. LOGO ORGANISASI
4. AKTE PENDIRIAN
5. STRUKTUR PENGURUS/ORGANOGRAM
Catatan : Pada III & IV Jika tidak cukup bisa dalam lampiran
Demikian Data Organisasi Relawan ini saya buat dengan
sungguh-sungguh dan penuh dengan tanggung jawab.
………………, …………………….……………
Mengetahui,
Pimpinan Organisasi
…………………………………..