Formulir ini digunakan untuk mengajukan perubahan polis asuransi, seperti perubahan alamat, nama, pemegang polis, penerima manfaat atau cara pembayaran premi. Formulir harus diisi dengan lengkap beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.

1. Formulir Permohonan Perubahan Polis (Non Financial)
• Demi keamanan Anda, mohon untuk tidak menandatangani formulir ini dalam kondisi tidak terisi.
• Mohon diisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf besar/kapital dan memberi tanda √ pada jawaban yang sesuai.
• Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan tanda-tangan pada SPAJ.
• Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di formulir ini.
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama Pemegang Polis
Nomor Polis
Nomor Identitas
Jenis Identitas
Pekerjaan
Uraian Pekerjaan
Alamat Sesuai Identitas
Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Kantor
Nomor Telepon Selular 1
Nomor Telepon Selular 2
KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/d - -
Tgl Bln Thn
Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ
Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 1 dari 3
Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:
Perubahan Alamat Surat Menyurat / E-Mail / No. Telepon / No. Faks menjadi:
Alamat Korespondensi Baru:
Alamat (baru)
Kota
Propinsi
Kode Pos
E-mail (aktif)
Nomor Telepon Rumah (baru)
Nomor Telepon Kantor (baru)
Nomor Faksimile (baru)
Nomor Telepon Selular 1
Nomor Telepon Selular 2
Kantor Rumah Lain-lain, sebutkan:

2. Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:
Nama Lama
Nama Baru
• Nama Perusahaan
• Penjelasan Pekerjaan
• Jenis Usaha
Perubahan/Koreksi Nama:
Perubahan Pekerjaan/Jabatan
Pemegang Polis Tertanggung Penerima Manfaat
Dokumen yang harus dilampirkan untuk Perubahan/Koreksi Nama:
1. Fotokopi identitas diri yang mencantumkan nama yang telah diubah/koreksi.
2. Fotokopi Akta Kelahiran yang telah diubah/dikoreksi yang disahkan dan dilegalisir oleh Pengadilan Negeri.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pemilik nama yang dikoreksi adalah orang yang sama. Alasan perubahan nama:
Z-POS Form07/0311/Rev.00
Perubahan / Penggantian Pemegang Polis:
Nama Pemegang Polis Baru
Nomor Identitas
Jenis Identitas
Alamat
Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Kantor
Nomor Telepon Selular 1
Nomor Telepon Selular 2
Pekerjaan
Uraian Pekerjaan
KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/d
Tgl Bln Thn
- -
Pendapatan Per-Tahun
Sumber Pembayaran Premi
Gaji Hasil usaha Warisan Hasil investasi Lain-lain, sebutkan:
Gaji
< Rp 60 Juta
Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta
Hasil investasi
< Rp 60 Juta
Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta
Hasil usaha
< Rp 60 Juta
Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta
Lain-lain, sebutkan:
< Rp 60 Juta
Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta
Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta
Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta
Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta
Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta
Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta
Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta
Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta
Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta
≥ Rp 500 Juta
≥ Rp 500 Juta
≥ Rp 500 Juta
≥ Rp 500 Juta
Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ
Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3

3. Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan/penggantian Pemegang Polis:
1. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang berlaku
Perubahan Penerima Manfaat, menjadi:
Perubahan cara bayar menjadi:
Nama Penerima Manfaat Tanggal Lahir Hubungan dengan Persentase
(tgl/bln/thn) Tertanggung Uang Pertanggungan
Apabila persentase tidak ditentukan maka kami akan proses perubahan Penerima Manfaat dengan presentase sama rata
Debit Rekening Debit Kartu Kredit Lain-lain, sebutkan: _____________________________________
Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan cara bayar premi:
Surat Kuasa Debit Rekening/Surat Kuasa Kartu Kredit.
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Perubahan Polis yang tertera dalam formulir
pengajuan ini. Jika di kemudian hari ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum sehingga membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka saya
mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.
Ditandatangani di ____________________________________
Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai SPAJ
(_______________________________________)
Nama Lengkap
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN POLIS
Dokumen umum yang harus dilampirkan bersama dengan formulir ini:
1. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis yang berlaku.
2. Formulir Surat Pernyataan Tanda Tangan Pemegang Polis apabila ada perbedaan tanda-tangan antara di Formulir Perubahan Polis ini dengan Formulir
Pengajuan Asuransi Jiwa.
Ketentuan Umum
1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Pengajuan Perubahan Polis yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali.
Kolom catatan ini diisi oleh PT Zurich Topas Life
Catatan:
Tanggal - -
Tgl Bln Thn
Diterima oleh: Diproses oleh: Diperiksa oleh:
Nama/tanggal: Nama/tanggal: Nama/tanggal:
FC/WMA/CC yang membantu
Nama & Kode FC/WMA/CC
Cabang
Nomor Selular
Alamat Email
* Coret yang tidak perlu
Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 3 dari 3
Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3
Tanggal Lahir
Hubungan dengan Tertanggung
Alasan Perubahan
Suami/Istri Anak
--
Orangtua Saudara Kandung Lain-lain, sebutkan:
Tgl Bln Thn