Chapter 11 classification and reduction of medical errors

1. 1
Bab. 11 Klasifikasi dan Reduksi Kesalahan Medis
Profesi medis sering menghindari pengakuan eksplisit mengenai persoalan
kesalahan medis, karena berbagai sebab, termasuk untuk melindungi rekan kerjanya
dan kerugian malpraktik. Tambah lagi, ada kecenderungan yang bisa jadi
menyebabkan orang-orang untuk meremehkan topik tentang kesalahan manusia.
Bab ini mencakup pengertian-pengertian yang dapat menjelaskan klasifikasi
kesalahan-kesalahan medis berdasarkan karya tulis Reason (2002) dan Weick dan
Sutcliffe (2001) dan lainnya, juga memperlihatkan taksonomi untuk kesalahan
manusia (human error) aktif maupun tak aktif dan kegagalan-kegagalan sistem. Ada
pula analisis kesalahan yang mungkin bermanfaat untuk mengenali masalan-masalah
organisasional sistematis yang mungkin terlewat ketika memperhatikan berbagai
sebab kejadian atau kesalahan.
KESALAHAN-KESALAHAN MEDIS
Suatu kesalahan muncul ketika sebuah proses tidak berjalan sesuai dengan
harapan perancang dan pengolahnya. Kesalahan paling sering terjadi saat salah satu
langkah diabaikan dari rangkaian aktivitas yang direncanakan (Gawande, 2009;
Reason, 2002). Pengertian ini tidak berhubungan secara langsung dengan kinerja
proses yang bersangkutan. Beberapa istilah sehubungan dengan kesalahan dan
keselamatan yaitu (The Joint Commission, 2011):
 Kejadian merugikan (adverse event)—Suatu kejadian tak terduga, tak
diharapkan dan biasanya tidak diantisipasi, seperti meninggalnya pasien,
pegawai atau pengunjung di dalam organisasi pelayanan kesehatan, atau
kejadian-kejadian seperti pasien jatuh, atau pemberian obat-obatan yang
tidak sesuai.
 Pengawalan (sentiel event)—Kejadian yang tak diharapkan yang meliputi
kematian atau kerusakan serius pada fisik atau psikologis, atau risiko dari
kejadian tersebut. Kerusakan serius mencakup kehilangan anggota badan

2. 2
atau fungsinya, sedangkan “risiko dari kejadian” mencakup variasi yang
muncul akibat suatu peristiwa yang menimbulkan perubahan signifikan atau
hasil yang sangat merugikan. Kejadian tersebut patut “dikawal” karena
memerlukan penyelidikan dan tindakan sesegera mungkin.
World Health Organization (WHO) menjelaskan suatu penyerempetan
sebagai “sebuah kejadian yang tidak sampai pada pasien,” sementara The Joint
Commission (TJC) memberi pengertian “setiap variasi yang muncul selama
penyampaian perawatan, pengobatan atau layanan-layanan yang tidak
mempengaruhi hasil, namun jika terulang dapat membawa risiko signifikan berupa
hasil yang berlawanan” (Croteau, 2010).
Organisasi seharusnya memasukkan penyerempetan dan kejadian-kejadian
tak merugikan dalam penelitian kesalahan mereka. Weick dan Sutcliffe (2001)
mengemukakan beberapa ciri berkaitan dengan organisasi yang sukses dan dapat
diandalkan:
1. Fokus kepada kesalahan sejak awal pembentukannya, sambil menghindari
petaka
2. Mencoba memahami proses secara mendalam, tidak berfokus pada
penyederhanaan
3. Menitikberatkan ilmu mengenai operasinya dan mengadakan pembelajaran
4. Membangun daya tahan untuk mengatasi kesalahan-kesalahan yang muncul
5. Mendengarkan dan menghormati pengalaman serta keahlian pada tingkat
operasional
Reason (2002) juga mengajukan empat hal dalam kultur “peduli” yang dimiliki
organisasi:
1. Kultur yang menghargai pelaporan. Tidak ada kesalahan yang disembunyikan,
malah dijadikan sebagai bahan pembelajaran.
2. Kultur yang adil, tidak memihak dan tidak ada yang dikambinghitamkan.

3. 3
3. Kultur yang fleksibel. Informasi mengalir dengan lancar dan individu yang
tingkatnya lebih tinggi menghargai keahlian lokal.
4. Kultur yang menghormati pembelajaran. Pemahaman baru terus dicari dan
dihargai.
Keempat sifat tersebut ditambah dengan rangkaian observasi lainnya (Gibson dan
Prasad, 2003; Walshe dan Shortell, 2004) konsisten dengan filosofi CQI.
MENGAPA HARUS ADA SISTEM KLASIFIKASI?
Kegiatan yang terdapat dalam organisasi pelayanan kesehatan begitu
bervariasi, sehingga sistem klasifikasi menjadi komponen sangat penting dalam
setiap analisis komparatif dari persoalan-persoalan kualitas pelayanan kesehatan.
Pembandingan mutu akan jauh lebih mudah jika ada sistem klasifikasi yang umum
untuk kesalahan-kesalahan manusia dalam pelayanan kesehatan yang dapat
diaplikasikan secara paralel pada berbagai institusi dan macam produk. Sistem
klasifikasi juga diperlukan untuk menyokong pengelolaan pengetahuan sehubungan
dengan kesalahan medis. Keberadaan sistem klasifikasi untuk kesalahan-kesalahan
yang terjadi juga merupakan pendahuluan penting pada metode sistematis untuk
mengembangkan penanggulangan kesalahan.
Titik-Titik Awal
Salah satu sistem klasifikasi dikembangkan oleh James Reason (1990) yang
disebut dengan Generic Error Modelling System (Sistem Pemodelan Kesalahan
Generik/GEMS), yang menyatakan tiga hal utama berkaitan dengan kesalahan
manusia. Pertama, pasti ada maksud dalam rangkaian tindakan sehingga
menimbulkan kesalahan; kesalahan tidak akan ada tanpa maksud (dari pelaku atau
organisasi yang bersangkutan). Kedua, kegagalan dapat muncul karena terdapat
kesalahan dalam perencanaan atau dalam pelaksanaan dari rencana yang telah
ditetapkan. Pendekatan GEMS membagi kesalahan perencanaan menjadi dua:
kesalahan-kesalahan berdasarkan aturan dan kekeliruan berdasarkan pengetahuan.

4. 4
Ketiga, hasil yang tragis tidak selalu melibatkan kesalahan karena ada peluang
kejadian tersebut akan muncul.
Jenis-Jenis Kesalahan Dasar menurut GEMS
Kerangka ini memperluas dikotomi yang populer tentang kesilapan
(kegagalan dalam pelaksanaan) dan kekeliruan (kesalahan dalam perencanaan) dan
mengemukakan empat jenis kesalahan dasar, yaitu kesilapan (dan penyelewengan)
berdasarkan kecakapan; kekeliruan berdasarkan aturan; kesalahan berdasarkan
pengetahuan; dan pelanggaran aturan atau norma-norma.
Performa berdasarkan kecakapan ditentukan oleh pola-pola tersimpan dari
instruksi-instruksi praproduksi. Kesalahan dapat muncul akibat kelengahan atau
keletihan, atau karena tidak memberikan perhatian penuh terhadap proses.
Performa berdasarkan aturan berlaku pada masalah-masalah yang sering terjadi
ketika aturan-aturan ditentukan oleh ketentuan-ketentuan yang ada dalam bentuk
“jika-maka”. Ketentuan-ketentuan ini berdasarkan pada pengalaman terdahulu dan
diberlakukan saat ada pemicunya. Kesalahan muncul ketika peristiwa yang baru
dianggap sama atau mirip dengan kejadian sebelumnya dan model tanggapan untuk
peristiwa yang serupa tersebut dilaksanakan secara keliru.
Performa berdasarkan pengetahuan terdapat pada persoalan-persoalan baru
ketika tindakan-tindakan harus direncanakan secara ‘nyata’ menggunakan
pengendalian penuh perhatian dalam rangkaiannya dengan memori yang bekerja.
Situasi ini membutuhkan ‘pemikiran keras’ dan sering kali memerlukan pembuatan
keputusan tambahan ketika ada informasi tambahan yang tersedia.
Tabel 11-1 – Contoh-Contoh Pelayanan Kesehatan Menggunakan Kerangka GEMS
Jenis Kesalahan Contoh
Kesilapan
kecakapan
Seorang dokter memerintahkan infus, tetapi menulis perintah
tersebut dengan dosis oral seperti biasa

5. 5
Kealpaan
kecakapan
Seorang dokter lupa menuliskan resep beta-blocker setelah
infarksi miokardial, walaupun ia mengetahui bukti penelitian
yang kuat bahwa itu membantu mencegah infarksi ulang dan
biasanya meresepkannya untuk kasus-kasus seperti itu
Kekeliruan
berdasarkan
aturan
Seorang pasien menunjukkan jumlah sel darah putih dalam
tingkat tinggi dan rasa sakit pada bagian kanan bawah. Skema
dokter menyesuaikan dengan hasil yang sering muncul
(apendiktis akut), namun tidak diperintahkan untuk uji
konfirmasi dan ternyata diagnosis tersebut tidak benar.
Kekeliruan
berdasarkan
pengetahuan
Penyimpangan konfirmasi: Seorang dokter memberi diagnosis
kanker berdasarkan nilai kimia darah awal dan mengabaikan
bukti-bukti lanjutan dari biopsi.
MEREPRESENTASIKAN PENDEKATAN YANG DIAJUKAN
Kriteria kami dalam mengembangkan sistem klasifikasi adalah bahwa sistem
tersebut akan berguna secara praktis, mencakup jangkauan yang luas dalam situasi
pelayanan kesehatan dan tidak mendukung penyimpangan yang sering muncul—
misalnya menyalahkan korban, mengambinghitamkan pegawai, atau menyalahkan
sistem.
Gerakan vs Kelambanan
Pertimbangan pertama dalam sistem klasifikasi adalah melihat kesalahan
tersebut melibatkan gerakan/tindakan atau tidak. Jika tidak ada aksi, biasanya tidak
terdapat bukti fisik dan sedikit peluang bagi suatu langkah prosedur untuk diabaikan.
Proses yang akan ditinjau pada dasarnya bersifat kognitif. Persoalan menyangkut
maksud merupakan sifat internal pada kognisi pembuat keputusan dan sulit untuk
dipisahkan dari ketentuan seseorang dan tingkat pengetahuannya. Oleh karena itu,
persoalan ini dibatasi pada analisis kasus yang di dalamnya terdapat tindakan,
karena banyak situasi pelayanan kesehatan yang melibatkan banyak pelaku dengan
berbagai maksud tertentu yang mungkin harus digolong-golongkan. Di sisi lain,

6. 6
kelambanan (tidak ada aksi) mungkin akan sangat signifikan untuk mengidentifikasi
kesalahan-kesalahan sistem. Perhatian terhadap kelambanan juga akan membawa
perbaikan pada suatu kesalahan medis atau yang bukan merupakan kesalahan
medis.
Kesalahan dan Pelanggaran terhadap Perencanaan dan Pelaksanaan
Langkah kedua adalah menentukan apakah kesalahan tersebut melibatkan
perencanaan, pelaksanaan atau motivasi. Jika persoalan tersebut menyangkut
kecakapan perencanaan atau pelaksanaan, kategori-kategori GEMS dapat
diaplikasikan.
Perencanaan
Sebagian besar kesalahan medis yang dilaporkan terdapat pada pelaksanaan,
tetapi banyak dari kesalahan ini berasal dari tahap perencanaan. Ada lebih dari satu
kekeliruan maupun kegagalan dari sistem-sistem yang pada awalnya dimaksudkan
untuk menghindari kesalahan (Steinhauer, 2001).
Pelaksanaan
Tidak peduli seberapa bagusnya perencanaan yang telah disusun, orang yang
melaksanakannya dapat melakukan kesalahan.
Pelanggaran
Kategori lainnya mengacu pada persoalan-persoalan motivasional yang
mendasari pelanggaran seseorang terhadap rencana yang telah disusun, akar dari
faktor-faktor organisasional, atau kombinasi keduanya. Reason (1995) menyatakan
pelanggaran dalam tiga jenis:
 Pelanggaran rutin—Pelaku memotong atau mengambil jalan singkat.
 Pelanggaran pemanfaatan—Pelaku mengejar keuntungan akhir dari biaya-
biaya proses
 Pelanggaran kepentingan atau situasional—Pelaku tidak menemukan jalan
lain selain dari ikatan yang terbentuk.

7. 7
Kegagalan Sistem Rancangan Organisasi dan Proses
Literatur mengenai peningkatan mutu berkelanjutan, terutama analisis akar
penyebab yang dilakukan pada kejadian pengawalan dalam pelayanan kesehatan,
telah menyediakan struktur untuk analisis isu-isu organisasi dan desain proses-
prosesnya. Persoalan-persoalan ini merupakan ujung tumpul kesalahan medis,
sumber yang paling tidak terlihat, karena tidak melibatkan kegagalan seseorang
dalam melaksanakan proses atau prosedur dengan tepat. Masalah-masalah tersebut
juga disangkutkan dengan berbagai situasi yang berlawanan, karena menghasilkan
informasi dan pelatihan yang tepat maupun tidak tepat, memotivasi kerja tim dan
kewaspadaan personal, dan memicu maksud yang tepat maupun tidak tepat.
MENYESUAIKAN PENANGGULANGAN DENGAN JENIS-JENIS KESALAHAN
Kesalahan-kesalahan berdasarkan kecakapan muncul ketika seseorang gagal
memperhatikan pada saat proses melaksanakan suatu skema atau prosedur
berulang yang telah menjadi kebiasaan. Kelalaian ini paling sering muncul karena
seseorang merasa letih, lelah, atau lengah. Penanggulangannya meliputi:
 Pencari perhatian—Reason (2002) menyatakan bahwa seseorang harus
menanggapi dengan analisis tugas, dilanjutkan dengan sistem pengingat yang
efektif dan memenuhi 10 kriteria pengingat yang ‘baik’.
 Deteksi kesalahan—Stewart dan Grout (2001) meninjau dari literatur
industrial bahwa sistem-sistem pemantauan memberikan banyak peluang
untuk mendeteksi kesalahan dalam pelayanan kesehatan
 Inspeksi yang berderet—‘Rekan’ kerja dalam pelayanan kesehatan memeriksa
pekerjaan yang sedang berlangsung dan membantu menghindarkan atau
mencegah kesalahan (Stewart dan Grout, 2001).

8. 8
 Batasan kesalahan—Transaksi dan pencatatan berbasis komputer dapat
diprogram untuk merespon pada saat suatu proses melampaui batasnya dan
sistem dianggap berada di luar kendali.
 Checklist—Perangkat ini dapat digunakan untuk memastikan bahwa
pemeriksaan secara teliti telah dilakukan. Haynes dkk (2009) melaporkan
bahwa peranti ini efektif untuk berbagai tatanan rumah sakit dan kultur.
 Stardar-standar input sumber—Menurut Donabedian (1980), salah satu
aspek dari pelayanan kesehatan yang berkualitas adalah pemenuhan input
sumber, yang meliputi tingkat kepegawaian dan batasan-batasan jumlah jam
kerja yang masuk akal.
 Memasukkan solusi berbasis aturan—Jika ada perihal yang berkaitan dengan
pelaksanaan yang keliru, tulis “TIDAK” pada bagian yang salah dan “YA” pada
bagian yang benar (Steinhauer, 2001)
Kekeliruan berdasarkan aturan berkaitan dengan penggunaan yang tidak
tepat atas aturan “jika-maka”. Jika beberapa aturan tampak memenuhi, keputusan
yang tepat tergantung pada kecocokan aturan-aturan lainnya dalam menyesuaikan
dengan situasi yang ada dan kekuatan aturan tersebut—yaitu seberapa sering aturan
itu berhasil diterapkan pada situasi serupa pada saat-saat sebelumnya. Meski
demikian, usahakan untuk menghindari penggunaan aturan yang “kuat, tetapi
salah”. Penanggulangan kesalahan meliputi:
 Memperluas proses pencarian agar dapat memasukkan lebih banyak macam
tanggapan
 Berbagi hal-hal yang tidak dapat dikerjakan dengan baik (kesalahan-
kesalahan lalu) dengan rekan lainnya
 Sistem-sistem pendukung agar alternatif-alternatif lain menjadi lebih mudah
dilakukan

9. 9
 Menggunakan simulator dan simulasi untuk membangun rangkaian
peraturan yang lebih besar. Simulasi dapat memberikan kesempatan
pembelajaran yang sempurna dengan penggunaan sumbre yang nyata dan
tanpa menghadapkan pasien kepada risiko (Slovensky dan Morin, 1997).
Kekeliruan berdasarkan pengetahuan muncul pada situasi-situasi pemecahan
masalah ketika ternyata aturan “jika-maka” tidak memenuhi. Hal ini mungkin terjadi
jika terdapat kekurangan informasi, informasi yang ada tidak sesuai dengan situasi
pada saat itu, atau terdapat penyimpangan dalam penentuan keputusan.
Penanggulangannya dapat berupa:
 Pendidikan kepada pembuat keputusan, termasuk melanjutkan pendidikan
dan memperdalam pengetahuan akademisnya
 Meningkatkan kesadaran bahwa penyimpangan ketersediaan informasi dapat
berpengaruh pada keputusan yang dibuat
 Sistem-sistem pendukung untuk meningkatkan ketersediaan informasi yang
memenuhi kriteria pengobatan berbasis fakta
 Review dari rekan dalam skema berbasis pengetahuan yang digunakan dalam
kasus-kasus yang sering muncul
 Diskusi kolaboratif mengenai diagnosis dan perawatan, termasuk kasus-kasus
yang jarang terjadi
Masalah-masalah motivasional mencakup golongan-golongan yang begitu
banyak dan beragam yang hanya dapat dilihat permukaannya. Cara terbaik untuk
memandang masalah-masalah tersebut adalah bahwa mereka merupakan faktor
epsilon dalam keselamatan dan kualitas. Jika ada beberapa persoalan organisasional
tambahan yang mungkin patut dipertimbangkan (Reason, 2000), hal-hal tersebut
antara lain:
 Tugas-tugas yang terlalu dispesialisasikan (West, 2000)

10. 10
 Masalah-masalah dalam hal koordinasi, komunikasi, dan kooperasi (West,
2000), yang juga harus ada dalam proses analisis menyangkut kinerja
pelaksanaan
 Penyebaran tanggung jawab (West, 2000), yang harus diarahkan dengan
menentukan kepemilikan proses pada tingkat kesatuan yang tepat (Mc
Laughlin dan Kaluzny, 1999)
 Pergeseran tujuan (Carthey dkk, 2001; West, 2000), yaitu ketika ukuran-
ukuran pendanaan, profitabilitas, atau kinerja mendominasi ukuran-ukuran
keselamatan dan mutu dan merusak moral kerja
 Pelemparan kesalahan secara tidak adil kepada seseorang (Carthey dkk,
2001) atas masalah-masalah sistem dan/atau menyangkal kesalahan
sistematis.
KESIMPULAN
Dengan kerumitan situasi pelayanan kesehatan yang ada dan kesalahan-
kesalahan medis yang dihasilkan, diperlukan skema konseptual untuk klasifikasi dan
analisis situasi-situasi tersebut. Skema dapat diaplikasikan pada jajaran situasi yang
luas dan menjadi awal penggunaan teknik-teknik peningkatan mutu berkelanjutan.
Langkah berikutnya adalah melanjutkan dialog untuk meningkatkan kemampuan kita
dalam mengenali dan menyusun tanggapan-tanggapan individual maupun
organisasional menurut sistem yang berkaitan dengan masing-masing kategori
kesalahan, dengan mengingat bahwa setiap sistem harus dapat menangani berbagai
penyebab individual dan sistemis di balik kesalahan-kesalahan medis dan
mengembangkan akses kepada tanggapan-tanggapan dan taktik-taktik yang relevan.
Pengembangan yang Lalu dan Harapan yang akan Datang
Wachter (2010) telah mengevaluasi keberhasilan gerakan keselamatan pasien
yang melibatkan penggunaan checklist. Di Michigan, keberhasilan dipimpin oleh

11. 11
Peter Pronovost dari John Hopkins (Pronovost, 2006). Ada pula 100.000 Lives
Campaign dari IHI yang berfokus pada enam prakarsa untuk menyelamatkan nyawa
yang termasuk tiga jenis daftar periksa (Rao dan Hoyt, 2008), dan upaya WHO yang
dipimpin oleh Gawande (2009) yang mengembangkan checklist operasi 2-menit 19-
langkah. Di sisi lain, Livingstone (2010) menegaskan bahwa penalti yang keras dan
program-program organisasional dari atas ke bawah memiliki kemungkinan yang
lebih kecil untuk meningkatkan keselamatan pasien daripada upaya-upaya yang
dipimpin oleh dokter. Selain itu, pengarahan alternatif untuk akuntabilitas pasien
masih tersedia dan mengajukan pertimbangan untuk yang akan datang tentang
menambah penggunaan daftar periksa dan pelatihan tim serta ukuran-ukuran proses
keselamatan lainnya di samping ukuran-ukuran kualitas perawatan saat ini.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 11 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).