Emergency Department Information Systems Do we need it?

1. ACİL SERVİS BİLGİ SİSTEMLERİ
DOÇ. DR. HALDUN AKOĞLU - MARMARA ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI @
2015

2. BYS’nin Acildeki Tarihçesi
1992 ACEP Acil Tıp Enformatiği
Komisyonu tarafından «Geleceğin Acil
Servisleri» projesi başlatılır. Amaç
gündelik kullanıma etkin ve güçlü
bilgisayar gücünün konumlandırılması
2004 Bush Sağlık BT’ne yatırım
yapma kararı alır – Sadece 2009
yılında bu kanun uyarınca 19 Milyar
dolar direk ödenek sağlanır
2004 yılında SAEM Acil Bakımda BT
konulu bir konsensus toplantısı
düzenler ve EDIS açısından sorun ve
problemler ilk defa etkin bir şekilde
masaya yatırılır

3. HBYS’ler ve Acil Servisler
HBYS Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) temelinde diğer süreçleri
de içinde barındıran sistemler. Faturalandırma, depo gibi
özellikler diğer ek modüller
Bilgisayarlı Hekim İstem Girişi (BHİG)
Klinik Karar Verme Destek Sistemi (KKVDS)
BHİG ve KKVDS artan sağlık masraflarını kısmak ve kaliteyi
yükseltmek için bir seçenek olarak görülerek HBYS sistemlerinin
alt bileşenleri olarak önerilmiş. Ama bu ek bileşenler
olmadığında sadece ESK’nın hastane süreçlerine FAYDALI
DEĞİL, hatta ZARARLI olduğu gösterilmiş
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

4. EĞER BİR HBYS HEKİM VE
DİĞER SAĞLIK PERSONELİNİN
ÇALIŞMA ŞEKLİNİ
DEĞİŞTİRİYORSA FAYDA
SAĞLAMIYOR

5. HBYS’ler ve Acil Servisler
Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) + Bilgisayarlı Hekim İstem
Girişi (BHİG) + Klinik Karar Verme Destek Sistemi
(KKVDS) oluşan HBYS’ler:
Kendi yazılımlarını kendisi oluşturan akademik
merkezlerde (sıfırdan, hastane süreçleri incelendikten
sonra kodlanan to-do-point yazılım) az derecede ama
faydalı
Ticari HBYS sistemlerinde ise bu alt modüller eklenmiş
halde bile Acil Serviste HBYS’ler hem hastaya hem
de süreçlere ZARAR veriyor
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

6. Ticari HBYS
Programlarının Acil
Servislere EtkileriKarar verme konusunda faydası olmadığı gibi alışkın olunan karar verme
sürecini negatif yönde etkileyerek tep tip hasta bakımına yönlendiriyor
Hatalar artıyor ve yeni tip hatalar oluşuyor
Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, Morton SC,
Shekelle PG: Systematic review: impact of health information technology on
quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006 May
16;144(10):742-52. 10.
Bilgisayarlı Hekim İstem Girişi (BHİG) hem tıbbi hatayı hem de mortaliteyi
(hasta ölüm oranını) arttırıyor
Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST, Clark RS, Watson RS, Nguyen TC,
Bayir H, Orr RA: Unexpected increased mortality after implementation of a
commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics.
2005 Dec;116(6):1506-12.
Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Localio AR, Kimmel SE, Strom BL:
Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication
errors. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1197-203. 11.
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

7. ACİL SERVİS İŞ SÜRECİ
TAMAMEN FARKLI
GENEL HBYS’LER ACİL
SERVİSTE HASTAYA
ZARAR VERİYOR

8. EDIS = ASBS
Bu sebeple genel HBYS yerine acil servise özel Acil Servis
Bilgi Sistemleri (ASBS) ŞART!
ASBS, HBYS’nin parçasıymış gibi görünse de her açıdan
tamamen farklı
Hasta akış yönü, faturalama mantığı, iş akış ve devretme süreci,
sırlama ve öncelikleme işlemleri çoğu yerde taban tabana zıt
ASBS, hasta öncelikli bir akış şeması ve tedaviyi kolaylaştıran
karar destek sistemleriyle çalışan, sıra, fatura ya da kod
mantığı ile değil alan mantığıyla ve klinik ihtiyaçlara göre
işleyen sistemler
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

9. ACİL SERVİS HER TÜRLÜ
SİSTEME UYUMSUZ
DİNAMİKLERE SAHİP!
BAŞVURULAR
RANDEVUSUZ, HASTALAR
AYIRT EDİLMEMİŞ, BAKIM
SIRAYLA DEĞİL DAĞINIK
ŞEKİLDE VERİLMEKTE
İŞ AKIŞ ŞEKLİ HER ACİLDE
FARKLIRESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

10. 2008 Joint Commission
Uyarı Rapor No:42

11. HBYS zararları yüzünden
ASBS’lerin gelişmesi
HBYS’lerin bu bariz negatif etkisi yüzünden ilk ASBS’ler
oluşturulmuş
Amaç
Hızlandırılmış throughput (süreç),
Maliyetleri, kağıt bağımlılığını azaltma, gelirleri arttırma,
İş akışına destek (support of workflow),
Daha iyi klinik dökümantasyon
Klinik kararlara yardım etme
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

12. Ancak ASBS’ler de zararlı!
Ancak bu amaçların hemen hemen hiçbirinde
anlamlı fayda sağlanamamış
Acil Servislerin zaten disfonksiyonel yapısını iyice
bozup süreçlerin (throughput) uzamasına, advers
olaylara, kalabalıklığa, bekleme sürelerinin
uzamasına ve mortaliteye sebep oldukları
gösterilmiş
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

15. ASBS’lerin zararları:
Hasta değerlendirme ve bakım süresinden çalmaları
Çalışanları IT dışı kayıt ve süreçlere yönlendirerek kayıt dışılığın artması
Zaten kaotik olan bir ortamı süreçleri bilmeyen, alanda çalışmamış IT
ekiplerinin yarattığı test edilmemiş, klinik çalışması olmayan fikir ve süreçlere
zorlaması,
Klinisyenlerin gerçek ihtiyaçlarını karşılamaktan çok uzak olmaları, bu
yüzden sürekli değişiklik gerektirerek IT masrafını attırması,
Teknolojinin birey ve kurumların uyum hızından çok daha hızlı ilerlemesi ve
değişmesi yüzünden adaptasyon ve yeniden eğitim ihtiyacının sürekli
artması, bunun hem masrafları arttırması hem de herkesçe bilinen ama
söylenmeyen yeni iş akışları, süreçleri ve çözümleri yaratarak herkese zarar
vermesi
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

16. ACEP’in ASBS’ler ile ilgili
uyarı ve tespit raporu
Her ASBS o kliniğe özel yazılmalıdır
Ticari bir yazılım yerine kağıt
kullanılması daha uygun bile olabilir
Yazılım yazılması, seçilmesi ve
onaylanması aşamalarında o
klinikte görev yapan bir Acil Tıp
hekimi, hemşiresi ve personeli yer
almalıdır
Faturalandırma, depo gibi işlevler
tamamen sekonder olup öncelikli
değildir
RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Em

17. ASBS (EDIS) NASIL
OLMALI?

18. Hasta Girişi, Kaydı ve
Takibi
Hastaların HBYS kayıtlarıyla acil girişleri birbirinden ayrı olmalı.
Hasta bekleme salonuna adım attığı anda EDIS kaydı
başlamalı ama muayene alanına girip hekimi görmeden
kesinlikle fatura ve hastane kaydı yapılmamalı
Hastaların acil sürecindeki gibi vitallerinin alınarak yazılması
takip edilmesi gibi acile özel uygulamalar kayıt altına alınmalı
Bu “ön” kayıt, bekleme sırasındaki hastaları belirlemeye, triyaj
kodlarına göre ayırmaya, talip etmeye, yönlendirmeye ve
sınıflandırmaya yarar. Ayrıca süreçlerdeki gecikmelere yönelik
metriklerin ölçülmesinde kullanılabilir.

22. Hasta Girişi, Kaydı ve
Takibi
Hastaların kayıtları HEKİMe bağlı olmamalıdır
Her hekim her hasta ile ilgili kayıtta ekleme
düzeltme yapabilmeli, yarım bırakıp çıkabilmeli,
kayıt etmediği için veri kaybetmemelidir.

24. Hasta temelli takip
Mutlaka 2 komponent beraber olmalı
Klinik gidişat
AS boyunca hastanın sürecini zaman etiketli olarak izler. Hastanın durumu, tamamlanan,
bekleyen orderlar, vitaller vb. Bu bileşenler tam bir sıra halinde verilerek bekleyen ya da
askıdaki işlemlerin görülebilmesi sağlanır. Hastanın tüm klinik süreci aynı ekranda
SIRASIYLA izlenebilmelidir. HBYS sistemleri ise hastaların aynı anda faturalandırılan
taleplerini listeler. Hastanın klinik süreciyle ilgisi yoktur.
Lokasyon
Hastanın acilde kaldığı süre boyunca YERİNİ izler. Bekleme salonu, triyaj, ilk bakı,
kırmızı alan, kritik bakım, radyoloji gibi alanlar arasında geçisini, yatak ve sedye
değiştirdiği zaman yerini gösterir. Eskiden manuel olarak bu bilgi girilirken yeni sistemler
RFID ya da WIFI ile bunu takip etmektedir. Bu takip, radyolojiye ya da endoskopiye
gönderilen hastanın yerinin tutulması ya da apse drenajı içingirişim odasına alınan ama
orada kötüleşip yoğun bakıma gönderilen hastanın durumundan gözlem alanı ekibinin
haberdar olarak hızlıca bekleyen yatağı devreye almasını sağlar.

30. Hasta Muayenesi
Sistem, temel muayene, gözden geçirilmesi gereken sistem muayeneleri,
genel muayene bulguları, ATLS Birincil ve İkincil Bakısı, USG muayene
bulguları (FAST) vb gibi acil muayene bulgularını hızlı seçmeye aynı
zamanda hekime hatırlatmaya olanak vermelidir.
Hastanın eski kayıt bilgileri AYNI ekrana otomatik olarak gelmelidir. AYnı
bilgiler için vakit kaybedilmemeli, zaten sistemde olan veriler tekrar
sorulmamalıdır.
HEKİMLERİN HER ŞEYİ SATIR SATIR YAZMAYA ZAMANI ACİL
SERVİSTE YOKTUR.
Yazma temelli sistemler KOPYALA-YAPIŞTIR sistemine dönmeye ya da
boşluklara NOKTA VİRGÜL gibi işaretler koyarak GEÇİŞTİRİLMEYE
MAHKUMDUR.

34. Otomatize ilaç ve istem
orderı
ASBS her girişim ve talebin her seferinde yapılmasını, hekimlerin
ellerinde iş listeleriyle dolaşmasını engellemelidir
Rutin 4 saatte bir alınacak bir hemogram ya da TropI, ya da sabah
alınması gereken rutin tetkikler sisteme tek order halinde girilmeli
ve zamanı geldiğinde hemşirenin önüne iş olarak düşmelidir.
İlaç ve işlem içermeyen orderlar da sistemde bulunmalıdır (saatlik
idrar takibi, CPAP istemi, US cihazının getirilmesi, X hekimine
haber verilmesi vb gibi)
Bu istemlerin aciliyet durumları hemşirelerin önceliklendirmesi için
mutlaka bulunmalıdır

36. Sonuç Takibi
AS için öncelikli olamayan tetkik sonuçları ekranda
yer kaplamamalı (RDW gibi), bekleme durumu,
sonucun sayısı, anormal sonuç uyarıları olmalıdır
Acilde kanların yerine ulaşmaması, labda
kaybolması ya da kırılması sık durumlar içindedir.
Sistem bu verinin girilmesine ve bu şekilde bir veri
geldiğinde otomatik olarak istemi yenileme
özellikleri de olmalıdır. Hekim

39. Tanı Süreci
Hastalar AS’e TANI BELİRSİZ şekilde çeşitli ŞİKAYET, PROBLEM,
BULGU ve TALEPLERLE gelir.
Geliş ŞİKAYET, PROBLEM ve BULGULARINA göre BİRÇOK
ÖNTANILARI oluşur, tedavi alır, tetkikler ve takiple TANI netleşir.
Geliş öntanıları ve çıkış tanıları GENELLİKLE FARKLIdır.
Fatura temelli HBYS sistemleri Son Tanı ICD kodu üzerinden
çalışır. Halbuki bir hasta acile geldiğinde bazen 5 hatta 10 farklı tanı
için değerlendirilir. Ve bu tanıların hiçbiri doğru olmayabilir.
Bu araştırma ve değerlendirmeler kayıt altına alınabilmeli, EDIS
ayırıcı tanıya yardımcı olmalı, ne zaman hangi tanı düşünülerek
hangi yöne kayıldığı sistemde görülebilinmelidir

40. Fatura tanısı, öntanı ve
problem farklı şeylerdir!

41. Tanıların sadece adları
değil ağırlıkları da yer
almalıdır

42. Klinik Karar Verme Süreci
ASBS, Klinik karar verme, ayırıcı tanı, prognoz vb
skorları kendi içindeki sayısal değerleri alıp eksikleri
hekime sorarak ya da muhtemel bir skor olmayan
1-2 değişkenin pozitif olması ile yüksek çıkacaksa
bunu sürekli takip edip hekimi uyarmalıdır.
TIA için ABCD2 skoru, SFSR, TIMI skoru gibi
hayati skorlar sürekli gelen veriyle takip altında
tutuluyor olmalıdır.

44. Taburculuk
Hasta taburcu ederken tanıya göre tedavi önerileri güncel kılavuzlardan
alınıp hekime opsiyon olarak veriliyor olmalıdır
Taburcu edilen hastanın HBYS sisteminde aynı hastane içinde takibi için
özel boş poliklinik slotlarına randevusunun verilebileceği alanlar olmalıdır
Acil olmayan tetkiklerin istemleri yapılığ otomatik olarak sistemden acile
özel yakın zamanlı randevular verilebilmelidir.
Aşılar, ayaktan yapılacak ilaçlar, pansuman reçetelendirme sisteme
girildiğinde orderı da hastanın belirlenen zaman aralığında yeniden
başvurusunda aktive olmak üzere sisteme işlenmelidir. Bu başvurular
hekim ve hemşire zamanından çalmadan otomatik olarak yapılabilir
olmalı, hasta tekrar geldiğinde direk hekimi görmeden uygulamasını
yaptırıp çıkabilmelidir.

48. Departman Temelli Takip
AS yatak kullanım durumu ve mevcudiyetini takip eder.
Hekimlerin hangi zamanda nerelerde daha yoğun olması
gerektiği, alanlara yönelik hemşire ihtiyacı, kaynakların ya
da taşıma personelinin nerede ihtiyaç gerektirdiği gibi
bilgiler sayesinde akış ve süreçleri hızlandırmaya yardım
eder.
Bazı ASYS’lerde hasta kayıt dosyaları, infüzyon pompaları,
monitörler ve sedyeler de RFID ve WIFI ile izlenir. Böylece
fiziksel alan ihtiyacı yönlendirmeler ve kaynakların verimli
kullanılması için veri toplanmış olur.

53. Ekipman - Tabletler

56. EĞER HER YÖNDEN İYİ BİR
ASBS ALAMAYACAKSANIZ
HİÇ ALMAYIN!

62. ACİL SERVİSLER
HASTANE GİBİ
ÇALIŞACAĞINA,
HASTANELER ACİL
SERVİS GİBİ
ÇALIŞMALIDIR!
-ARTHUR KELLERMAN

63. DOÇ. DR. HALDUN AKOĞLU